Student’s Topic

1. Student’s Topic Fluid Electrolyte & Blood component อ.นายแพทย์อนุชิต บางมณี นำเสนอโดย นสพ.กฤษฎา จิตต์คำภา นสพ.พิมพิกา ทองปน นสพ.วรกิจ เฉลิมธนพล นสพ.วรพล เฉลิมธนพล ศูนย์แพทยศาสตร์ โรงพยาบาลพิจิตร

2. Basic knowledge Total body water

3. ปริมาณน้ำในร่างกาย 1 ของเหลวในร่างกาย( Intracellular fluid) 2 ของเหลวนอกร่างกาย (Extracellular fluid) 2.1 Plasma 2.2 Interstitial fluid

4. Normal exchange of fluid and electrolytes

5. Composition of GI secretion

6. Acid - Base balance

7. Acid - Base balance • pHของคนเรา จะอยู่ในช่วงแคบ ประมาณ 7.35 – 7.45 ดังนั้นจึงมีระบบบัพเฟอร์ เป็นตัวช่วยปรับค่า pHให้อยู่ในช่วงสมดุล • ระบบบัพเฟอร์ที่สำคัญ นั้นได้แก่ • ใน Intracellular pH ประกอบด้วย protiens , phosphates • ใน Extracellular pH ประกอบด้วยระบบ bicarbonate –carbonate acid system เป็นระบบบัพเฟอร์หลัก ส่วน Hb เป็น บัฟเฟอร์ ใน Intracellularred blood cell

8. Acid - Base balance • ระบบบัพเฟอร์ แสดงได้เป็น Hendreson-Hasselbalch equation • โดย pHจะอยู่ในรูปสัดส่วนของเกลือ และกรด • โดยใน extracellular fluid ที่มี bicarbonate –carbonate acid system เป็นระบบบัพเฟอร์จะมี pHเป็นสัดส่วนของกรดด่างของ bicabonate กับจำนวนของ carbonic acid ดังสมการ

9. Acid - Base balance • pH = pK + log baseHCO3/ H2CO3 = pK + log (HCO3 / 0.03Paco2) = 6.1 + log 27 mEq / L / 1.33 mEq / L หรือ = 6.1 + log20/1 = 7.4 • โดยถ้าอัตราส่วน เกลือต่อกรดยังเป็น 20 : 1 ค่า pH= 7.4 • ถ้ามีการรบกวนสมดุลด้วยการเติมกรดหรือด่างเข้าไป ร่างกายจะมีการcompensateของไตและปอด เพื่อให้สัดส่วนเกลือต่อกรดเป็น 20 : 1

10. Acid - Base balance • ความผิดปกติของสมดุล อาจเกิดร่วมกันได้ ในภาวะ respiratory และ Metabolic ซึ่งการที่จะทราบว่าความผิดปกติเป็นแบบ • Pure หรือ combine หรือ compensate disturbance นั้นต้องวัดค่าของ Paco2 , pHและ HCO3 ในเลือดเพื่อนำมาพิจารณา

11. Classification of body fluid changes การเปลี่ยนแปลงของ body fluid แบ่งได้ 3 แบบ 1 ปริมาตร (Volume) 2 ความเข้มข้น (Concentration) 3 ส่วนประกอบ (Composition)

12. 1. การเปลี่ยนแปลงทางปริมาตร (Volume change) • การวินิจฉัย volume ว่ามากหรือน้อยเกินไป ต้องใช้ clinical examination เป็นหลัก • อาจใช้ indirect laboratory เช่น • รายที่มี extracellular fluid ที่ลดลงจะมี blood urea nitrogen (BUN) ที่เพิ่มมากขึ้น ในขณะที่ creatinin (Cr) ไม่เพิ่มขึ้น หรือจะมี hematocritที่สูงขึ้น • ส่วน concentration ของ sodium จะไม่สัมพันธ์กับปริมาณของ fluid

13. Volume deficit • Extracellular fluid volume deficit เป็น most common ผู้ป่วยทางศัลยกรรม • สาเหตุเกิดจาก • Loss of gastrointestinal fluids จากการอาเจียน • การ suction ของ NG tube • ท้องเสีย • Fistula drainage • Infection • Peritonitis • Intestinal obstruction • Burn

14. Volume excess • มักเกิดจาก Iatrogenic • การให้สารน้ำมากเกินไปในรายที่มี • Renal insufficiency • Cirrhosis • Congestive heart failure

15. Signs and symptoms of volume disturbances

16. 2.การเปลี่ยนแปลงทางด้านความเข้มข้น (concentration change) • Changes in serum sodium concentration are inversely proportional to TBW. • Therefore, abnormalities in TBW are reflected by abnormalities in serum sodium levels.

17. Hyponatremia • Acute hyponatremia  serum Na < 130 mEq/L • Chronic hyponatremia  serum Na < 120 mEq/L --------------------------------------------------------------------------- • ในสภาวะที่มี chronic hyponatremia จะไม่มีอาการจนระดับของ sodium ต่ำกว่า 120 mEq/L • Severe hyponatremia อาจจะทำให้เกิด oliguric renal failure

19. Causes of hyponatremia • Causes of hyponatremia • dilution ----- excess extracellular water • Excessive oral water intake • iatrogenic IV excess • Postoperative patients ---SIADH (reabsorption of free water from the kidneys) • drugs cause water retention (elderly) --- antipsychotics and TCA, ACEI

20. Causes of hyponatremia (cont.) • causes of hyponatremia • decreased intake • consumption of a low-sodium diet • use of enteral feeds, which are typically low in sodium • increased loss of sodium-containing fluids • GI losses --- vomiting, prolonged nasogastric suctioning, or diarrhea • renal losses --- diuretic use , primary renal disease

21. Hyponatremia • can be seen with an excess of solute relative to free water • untreated hyperglycemia • mannitol administration • Glucose exerts an osmotic force in the extracellular compartment--- shift of water from the intracellular to the extracellular space • can be seen when the effective osmotic pressure of the extracellular compartment is normal or even high

22. Hyponatremia • When hyponatremia in the presence of hyperglycemia is being evaluated • the corrected sodium concentration should be calculated as follows plasma glucose  every 100 mg/dL above normal  plasma Na 1.6 mEq/L

23. Hyponatremia systematic review of the etiology • Hyperosmolar causes? • depletional or dilutional causes ? • Depletional causes • No renal disease --- urine sodium  20 mEq/L • Renal disease --- urine sodium  20 mEq/L • Dilutional causes • hypervolemic circulation • normal volume status --- evaluation for SIADH

24. Hypernatremia • results from either a loss of free water or a gain of sodium in excess of water. • it can be associated with an increased, normal, or decreased extracellular volume -------------------------------------------------------------------- • มีอาการแสดงเมื่อมี serum sodium มากกว่า 160 mEq/L • มีอาการทาง central nervous system และ tissue sign

25. Hypernatremia • Hypervolemic hypernatremia usually is caused either by • iatrogenic administration of sodium-containing fluids, including sodium bicarbonate • mineralocorticoid excess as seen in • Hyperaldosteronism • Cushing's syndrome • congenital adrenal hyperplasia • urine sodium concentration is typically >20 mEq/L • urine osmolarity is >300 mOsm/L.

26. Hypernatremia • Normovolemic hypernatremia can result from • renal causes • including diabetes insipidus • diuretic use • renal disease • nonrenal causes • water loss from the GI tract or skin

27. Hypernatremia • Hypovolemia hypernatremia • Nonrenal water loss can occur • secondary to relatively isotonic GI fluid losses such as that caused by diarrhea • hypotonic skin fluid losses such as loss due to fever • to losses via tracheotomies during hyperventilation • thyrotoxicosis • the use of hypertonic glucose solutions for peritoneal dialysis • the urine sodium concentration is <15 mEq/L • urine osmolarity is >400 mOsm/L

28. Hypernatremia • Symptoms are rare until the serum sodium concentration exceeds 160 mEq/L but, once present, are associated with significant morbidity and mortality. • Because symptoms are related to hyperosmolarity  central nervous system effects predominate

29. Hypernatremia • CNS symptoms can range from restlessness and irritability to seizures, coma, and death. • The classic signs of hypovolemic hypernatremia • Tachycardia • Orthostatic hypotension • the unique findings of dry, sticky mucous membranes

31. Clinical manifestations of abnormalities in serum sodium level

32. ความผิดปกติร่วมกันของ volume และ concentration • ส่วนใหญ่เกิดจากความผิดพลาดจากการให้สารน้ำ (parenteral fluid) • ภาวะ Extracellular fluid deficit and hyponatremia(พบได้บ่อย) • เช่นในรายที่มีการสูญเสีย Gastrointestinal fluids แต่ได้รับการทดแทนด้วย hypotonic salt solution หรือ pure water • ภาวะ Extracellular fluid deficit and hypernatremia • มักเกิดจากการสูญเสีย hypotonic solution จำนวนมากๆ เช่น เหงื่อ แต่ไม่ได้รับการทดแทน

33. ความผิดปกติร่วมกันของ volume และ concentration • ภาวะ Extracellular fluid excess and hypernatremia • อาจจะเกิดจากการเสีย pure water แต่ได้รับการทดแทนด้วย sodium containing solution • ภาวะ Extracellular fluid excess and hyponatremia • เกิดจากการได้รับ water หรือ hypotonic salt solution ในผู้ป่วยที่เป็น oliguric renal failure

34. 3.การเปลี่ยนแปลงทางส่วนประกอบ (compositon change) • ที่สำคัญคือ การเปลี่ยนแปลง • - Acid base balance • - Concentration ของ potassium , calcium and magnesium • pH ของร่างกายประมาณ 7.35 – 7.45 มีระบบ buffer system เป็นตัวปรับ • Intracellular pH protein , phosphate • Extracellular pH bicarbonate-carbonic system • Intracellular RBC hemoglobin

35. ความผิดปกติทาง Potassium • ได้รับ วันละ 50-100 mEq • ขับออกทาง urine • 98 % intracellular compartment • ปริมาณน้อย extracellular compartment cardiac , neuromuscular function

36. Hyperkalemia • is defined as a serum potassium concentration above the normal range of 3.5 to 5.0 mEq/L • It is caused by • excessive potassium intake • increased release of potassium from cells • impaired potassium excretion by the kidneys

37. Etiology of Hyperkalemia

38. Hyperkalemia • cardiovascular และ gastrointestinal system effect - S&S คลื่นไส้ , อาเจียน ,ปวดท้อง ,ท้องเสีย - EKG เปลี่ยนแปลง high peaked T wave , widened QRS complex , depressed ST segment , cardiac arrest • การรักษา - การลด serum potassium , การงดให้ exogenous potassium และการแก้ไขสาเหตุของ hyperkalemia -การป้องกันผลของ hyperkalemiaต่อหัวใจ Intravenous 10 % calcium gluconateและ monitor EKG - การเพิ่ม uptake ของ serum potassium เข้า cell Bicarbonate หรือ Glucose with insulin

39. Hypokalemia

40. Hypokalemia drugs induce magnesium depletion cause renal potassium wastage amphotericin Aminoglycosides Foscarnet Cisplatin ifosfamide

41. Hypokalemia The change in potassium associated with alkalosis can be calculated by the following formula K  0.3 mEq/L every pH  0.1 above normal

42. Hypokalemia อาการ hypokalemia • Contractility ของ skeleton , smooth และ cardiac m. เสียไป • Flaccid paralysis • Tendon reflex ลดลง • ผล EKG เกิด flatted T wave , depress ST segment

43. Hypokalemia • การรักษา • การป้องกันไม่ให้เกิด และทดแทนส่วนที่เสียไป โดยให้ potassiumไม่เกิน 40 mEq/L • ไม่ควรให้เร็วเกิน 40 mEq/hr ยกเว้นมี monitor EKG • ไม่ควรให้ potassium ใน • ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อย (oliguria) • และในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุรุนแรง • หรือหลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก

44. ความผิดปกติของ Calcium • ในร่างกายมีประมาณ 1000 – 1200 กรัม • ส่วนใหญ่ พบใน Bone ในรูปของ phosphate และ carbonate • แต่ละวันได้รับแคลเซียม 1-3 กรัม • ส่วนใหญ่ขับทางระบบทางเดินอาหาร • ค่าปกติในเลือดประมาณ 8.5-10.5 mg/ml • 55 % non ionized form และจับกับ plasma protein • 45 % ionized form ทำหน้าที่เกี่ยวกับ neuromuscular stability

45. Hypocalcemia • ต่ำกว่า 8 mg/ml • อาการ • ชารอบปากและปลายมือปลายเท้า • ความผิดปกติของ neuromuscular เช่น hyperactive tendon reflex muscle และ abdominal cramp • Tetany with carpopedal spasm • Convulsion • Prolong QT interval

46. Hypocalcemia • สาเหตุ • Acute pancreatitis • Necrotizing fasciitis • Acute และ chronic renal failure • Pancreatic และ small bowel fistular • Hypoparathyroidism • การรักษา • แก้ไขสาเหตุและทดแทนส่วนที่เสียไป • ถ้ามีอาการ Acute symptoms ให้ calcium gluconateหรือ calcium chloride ทางเส้นเลือดดำ

47. Hypercalcemia • มากกว่า 12 mg/dl • อาการ • เหนื่อย ,อ่อนเพลีย ,เบื่ออาหาร ,คลื่นไส้ ,อาเจียน ,น้ำหนักลด ,ปวดศีรษะ , กระหายน้ำ ปัสสาวะบ่อย • ถ้ามีระดับสูงมากกว่า 15 mg/dl อาการชัก โคม่า และเสียชีวิตได้ สาเหตุ • Hyperparathyroidism • Cancer with bone metastasis

48. Hypercalcemia • การรักษา • ควรรีบรักษาถ้าระดับของ calcium มากกว่า 15 mg/dl • ผู้ป่วยมักมี extracellular fluid deficit จากการอาเจียน หรือ ปัสสาวะบ่อย ควรแก้ไขภาวะดังกล่าว จะทำให้ระดับของ calcium ต่ำลง และเพิ่มการกำจัดออกทางไต • การให้ oral และ intravenous inorganic phosphate จะทำให้ยับยั้ง bone resorptionและเกิดการรวมตัวของ calcium phosphate ทำให้ระดับ calcium ลดลง • การให้ calcitoninจะลดระดับ serum calcium ใช้ในผู้ป่วย acute hypercalcemic crisis หลังผ่าตัด hyperparathyroidism

49. ความผิดปกติของ Magnesium • ในร่างกายมีประมาณ 200 mEq • 50 % อยู่ใน bone • ค่าปกติในเลือด 1.5-2.5 mEq/L • Daily intake ประมาณ 20 mEq • ส่วนใหญ่ขับทางอุจจาระ ที่เหลือขับทางปัสสาวะ

50. Magnesium deficiency • พบในภาวะ • Starvation • Malabsorption syndrome • Loss of Gastrointestinal fluid • Acute pancreatitis อาการ • Hyperactive tendon reflex • Muscular tremor • Tetany • Convulsion การรักษา • Parenteral 10-20 mEq of 50% magnesium sulfate หรือ magnesium chloride