M U J E R, C I C LO V I T A L Y D E P R E S I O N

1. M U J E R, C I C LO V I T A L Y D E P R E S I O N Dra. Iris Boisier Utz

2. Diferencias de género en el enfermar psiquiátrico. • Algunas explicaciones de estas diferencias. • La diferencia de género en la Depresión Mayor. • Eventos relacionados con la función reproductiva de la mujer y depresión.

3. Se difiere: • En el riesgo de desarrollar algún padecimiento. • En la forma en que se presenta la enfermedad. • En el curso evolutivo. • En la respuesta a los tratamientos. • Explican estas diferencias: • La estructura y funcionamiento cerebral. • La diferente forma de procesar los estímulos emocionales. • Los efectos psicotrópicos de los esteroides gonadales • La interacción entre genes y medio ambiente.

4. Diferencias de género en el TDM • 1.- Riesgo de enfermar. • Las mujeres son 2 o 3 veces más propensas que los hombres a desarrollar en TDM. • La diferencia en la prevalencia entre hombre y mujer aparece en la pubertad y se mantiene en el ciclo reproductivo y desaparecen después del climaterio. • El puerperio constituye el período de vida de la mujer con mayor riesgo de sufrir una enfermedad psíquica y de esta la depresión es el cuadro más frecuente.

5. Diferencias de género en el TDM • 2.- Diferencias de género en sintomatología y curso • Mayor tendencia a aumento de peso en las mujeres. • Mayor pérdida de peso en hombres. • Mayor prevalencia en las mujeres de trastornos del sueño, ira y somatizaciones. • Mayor número y mayor gravedad de síntomas en mujeres comparados con los hombres. • Mayor cronicidad o recurrencia en las mujeres deprimidas que en los hombres deprimidos. • Las mujeres son más propensas a intentar el suicidio. • Los hombres son más propensos a llevar a cabo un intento letal. • Las mujeres suicidas tiene mayor probabilidad de haber recibido tratamiento psiquiátrico y de haber comunicado su intento. • Los hombres suicidas tienen comorbilidad diagnóstica de abuso de sustancia.

6. Diferencias de género en el TDM • 3.- Diferencias de género en la reacción al tratamiento. • Diferencia en la farmacocinética y la farmacodinamia de los psicotrópicos; esto se traduce en mayores niveles de droga en el plasma de las mujeres que en los hombres a dosis equivalentes. • La respuesta de las mujeres es menor que la de los hombres a los antidepresivos Triciclícos (especialmente Imipramina). • Las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres a desarrollar hipotiroidismo inducido por Litio.

7. La mayor prevalencia de Depresión Mayor en la mujer está vinculada con los eventos relacionados con su función reproductiva: período menstrual – embarazo – puerperio – perimenopausia.

8. Disforia Postparto Despresión Postparto no psicótica Psicosis Post Parto • Trastorno Disfórico Premenstrual • Depresión en el Climaterio

9. 1.- Disforia Postparto • Se caracteriza por tristeza, insomnio, llanto, irritabilidad, fatiga y ansiedad. • Aparece los primeros días postparto, habitualmente hacia el tercer día y puede llegar a extenderse hasta 10 días. • Se presenta alrededor del 50 al 80% de las puérperas, especialmente primigestas. • Si este cuadro se prolonga por más de 2 semanas hay que evaluar el desarrollo de un Trastorno Depresivo Puerperal.

10. 1.- Disforia Postparto • La etiología de este cuadro se ha atribuido a la rápida caída de los estrógenos y la progesterona después del parto, y más específicamente a la caída de la progesterona. • La disforia puerperal por ser episodios leves y autolimitados en el tiempo no requieren tratamiento, excepto psicoeducación y una suficiente contención afectiva.

11. “La tristeza que experimentan las madres en los primeros días después de tener un bebé no es una entidad psicopatologíca como lo es la Depresión; se trata de una tristeza común, inherente a un momento de mucha confusión, adaptación, cansancio por la falta de sueño, fatiga, atender a la demanda del recién nacido, cuyos códigos cuesta descifrar y que se daría más en las madres primerizas por falta de experiencia.” “El parto es una circunstancia crítica: cambia la mujer, cambia la pareja, cambia la familia.”

12. 2.- Depresión Puerperal (postparto o postnatal) • 1. Afecta desde el 10 al 15% de las madres durante los primeros meses postparto. • 2. En el 80% comienza en las primeras 6 semanas después del parto. • 3. Suele ser insidiosa y manifestarse hasta 4 a 5 meses más tarde. • 4. En su etiología influyen factores biológicos, psicológicos y sociales (conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente ambivalencia respecto al embarazo). 5. Se requiere descartar enfermedades orgánicas, especialmente Hipotiroidismo que afecta al 10% de las mujeres y tiene una incidencia máxima al cuarto o quinto mes.

13. 2.- Depresión Puerperal (postparto o postnatal) 6. El 10% de las pacientes que tienen una depresión puerperal no tiene antecedentes, el 25% tiene antecedentes depresivos y un 50% tiene antecedente de depresión puerperal. 7. La depresión puerperal puede ser la primera manifestación clínica de un Trastorno Bipolar. 8. Los síntomas y signos de la Depresión Postparto son indistinguibles de la Depresión Mayor de otra etapa de la vida: estado de ánimo depresivo – pérdida de interés o de la capacidad para el placer en las actividades - alteraciones del peso corporal - trastornos del sueño - agitación o enlentecimientos psicomotor - fatiga o pérdida de energía - sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos - disminución de la capacidad para pensar o concentrarse - pensamientos recurrentes de muerte. 9. Se asocian frecuentemente a angustia y síntomas obsesivos.

14. Tratamiento de la Depresión Posparto • Psicoeducación. • Psicoterapia. • Farmacoterapia. • Hospitalización. • Terapia electroconvulsiva. • Estrógenos. • Riesgo derivado del no tratamiento de la Depresión Postparto • Efecto negativo en la salud de la madre. • Aumento de la ansiedad infantil. • Alteración del desarrollo cognitivo y conductual del niño. • Anormalidades electroenfalográficas en lóbulo frontal. • Vínculo madre hijo alterado.

15. “Una puérpera que no se ocupa de la atención del hijo lactante y/o delega la atención del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro depresivo”.

16. Lactancia y Antidepresivos 1. El uso de los antidepresivos no necesariamente contraindica la lactancia. 2. Todos los antidepresivos pasan al niño a través de la leche materna. 3. Las concentraciones de antidepresivos que están presentes en la leche son variables y la absorción en el lactante también lo es. 4. El 1 a 2% de una dosis materna de cualquier agente psicotrópico pasará a la leche. 5. Considerar el tiempo transcurrido entre la última dosis materna y el momento en que el niño es amamantado. 6. No existen datos suficientes que aseguren que un antidepresivo es más seguro que otro durante la lactancia. 7. Considerar la clasificación de los medicamentos psicotrópicos y su uso en la lactancia de la Academia Americana de Pediatría.

17. “Evaluar la relación riesgo/beneficio” Consentimiento informado “La documentación de los aspectos adversos de los psicofármacos en los niños se limita al reporte de casos”. “Lo ideal es evitar el uso de psicofármacos durante el embarazo y la lactancia”.

18. 3.- Psicosis Postparto – Puerperal • Incidencia: 0,1 – 0,2 % • Se desarrolla entre el 3° y 14° día del puerperio. • Es la complicación psiquiátrica más grave del puerperio. • Es un cuadro de psicosis confusional que se caracteriza por: • Rápidos cambios del nivel de conciencia, oscilando entre la perplejidad, la confusión y la desorientación, con intervalos lúcidos ocasionales. • Trastornos de la psicomotricidad (desde la agitación hasta el estupor), acompañados de alteraciones de la comunicación verbal (de asociaciones sonoras rápidas se puede pasar hasta el mutismo). • Oscilaciones de la afectividad (panansiedad alternando con felicidad extática), o trastornos afectivos más estables (depresión – manía). • Alucinaciones y pseudealucinaciones, tanto auditivas como visuales, con percepciones anómalas que llevan a malidentificaciones e ilusiones. • Delirios y elaboraciones deliroides con un contenido típico, referido principalmente a la maternidad, el parto, el niño, la muerte, destrucción. • Gran variabilidad y cambio del cuadro clínico a lo largo del tiempo: se ha denominado “caleidoscópico”.

19. 3.- Psicosis Postparto – Puerperal Etiología Factores psicosociales Madres solteras y primipara – reducción del apoyo sociofamiliar en el período perinatal – la relación con la pareja – relación con la madre. Factores biológicos: La disminución brusca de hormonas sexuales circulantes tras el parto provocaría un incremento en la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos centrales.

20. 3.- Psicosis Postparto – Puerperal • Aspectos clínicos – asistenciales: • Diagnóstico. • Curso posterior. • Toda puérpera con manifestaciones de psicosis debe internarse. • Como todas las enfermedades psiquiátricas, las psicosis puerperales responden mejor a la combinación de psicofármacos y psicoterapia. • Introducción del hijo en el campo terapéutico. • Atención a la familia en su conjunto. • Cuidados y asistencia comunitaria.

21. “Se estima que el 4% de las mujeres con psicosis cometen Infanticidio”.

22. Trastorno Disfórico Premenstrual

23. 4.- Trastorno Disfórico Premenstrual - Hipócrates : Describe la asociación entre evento biológico y cambios psíquicos y/o conductuales. - Dr. Frank (1931): Define el concepto de “síndrome de tensión premestrual” S.P.M.; propone una etiología y un tratamiento. - D.S.M. III – R : “Trastorno Disfórico del final de la fase lútea”. - D.S.M. – IV : Trastorno Disfórico Premestrual.

25. 4.- Trastorno Disfórico Premenstrual • Frecuencia : 3 a 5% de las mujeres en edad fértil. • Prevalencia : Parte desde la menarquia, su mayor prevalencia está en la 3° y 4° década de la vida. • Sin tratamiento : Curso crónico y limitante, comorbilidad y deterioro de calidad de vida. • Etiología aún no precisada: Factores culturales – Factores biológicos: • Hormonales. • Genéticos. • Cronobiológicos. • Neuroquímicos.

26. 4.- Trastorno Disfórico Premenstrual • Diagnóstico : • Síntomas durante la fase lútea tardía. • Ausencia en resto del ciclo. • Limitaciones en la vida diaria. • Tabla de autorreporte (2 ciclos y 50% más intensos y prevalentes que en la fase folicular). • Diagnóstico Diferencial: • S.P.M. • Exacerbación sintomática de cuadros del eje I y II. • Morbilidad asociada con otros cuadros del eje I. • Cuadros del eje III (hipotiroidismo – anemia, hipoglicemia - prolactinemia – patología suprarrenal)

27. 4.- Trastorno Disfórico Premenstrual • Frente a la sospecha de T.D.P.: • Evaluación médica general. • Historia ginecoobstétrica. • Antecedentes psiquiátricos. • Tabla diaria de autorreporte.

28. 4.- Trastorno Disfórico Premenstrual • Tratamiento • A.- Medidas generales • B.- Medidas farmacológicas sintomáticas • C.- Tratamiento Farmacológico Específico • IRSS intermitente. • IRSS todo el ciclo. • D.- Si el diagnóstico es TDP refractario • Replantearse diagnóstico, pensar en comorbilidad. • Descartar patología de tiroides. • Danazol asociado a medidas anteriores.

29. “El TDP es un cuadro crónico, que aumenta el riesgo de presentar patología del espectro serotominérgico si no se trata y su recaída es cierta si se suspende el tratamiento.”

30. Depresión - Climaterio

31. 5.- Depresión - Climaterio • Conceptos : • - Menopausia. • Perimenopausia. • Premenopausia. Climaterio • Postmenopausia

32. 5.- Depresión - Climaterio • Biología de la Perimenopausia/menopausia • Los folículos ováricos declinan con la edad. • Disminuye la producción de estradiol. • FSH y LH aumentan por pérdida de la retroalimentación negativa. • Signos y síntomas clínicos del climaterio • Etapa premenopáusica: trastornos del ciclo mestrual. • Etapa postmenopáusica: síntomas vasomotores: bochornos, sudoración nocturna, palpitaciones; síntomas afectivos: depresión, ansiedad, irritabilidad; síntomas cognitivos: falta de concentración y alteraciones mnésicas; síntomas somáticos: sequedad vaginal, dolor óseo y articular.

33. 5.- Depresión - Climaterio Kraepelin (1890) : Melancolía involutiva (DSM I y II). Lewis : Las depresiones agitadas no son exclusivas del período involutivo. Shinfuku (1981) : Síntomas de la melancolía involutiva – efecto patoplástico de la edad.

34. “La Depresión es frecuente en la Perimenopausia como lo es durante toda la vida reproductiva de la mujer”. “Pero no existe un aumento significativo de ella, lo que si aumentan son los Síntomas Depresivos aislados”.

35. 5.- Depresión - Climaterio • En la etiología de los trastornos del ánimo del climaterio se consideran: • 1.- Teoría Neurobiológica. • 2.- Teoría “del Dominó”. • 3.- Teoría Psicosocial. • Manejo médico de la menopausia • 1.- Educación – “saber que es” – reorientación en su estilo de vida. • 2.-Terapia de reemplazo hormonal – beneficios v/s riesgos. • “Los estrogenos pueden tener un efecto elevador de ánimo en las mujeres menopáusica.

36. 5.- Depresión - Climaterio • La evaluación psiquiátrica de una mujer deprimida de edad media: • Patrón de ciclos mestruales. • Síntomas vasomotores. • Funcionamiento sexual. • Medición de FSH y estradiol. • Función Tiroidea. • Examen médico completo que descarte patología somática • Presencia de estresores psicosociales (cambio en su sexualidad – aparición de nuevos problemas de salud – nuevas responsabilidades).

37. 5.- Depresión - Climaterio • Tratamiento • Síntomas depresivos leves a moderados • 1.- Considerar trat. Estrogénico de reemplazo. • 2.- Si no hay respuesta en 2 – 4 sem. Reevaluar psiquiátricamente y considerar tratamiento antidepresivo estándar.

38. 5.- Depresión - Climaterio • Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor • 1. Los antidepresivos son el tratamiento de elección. • 2. La TRH puede ser beneficiosa para el control de síntomas fisiológicos (síntomas vasomotores) y el tratamiento de largo plazo de las complicaciones postmenopáusicas.

39. “No existe una entidad depresiva propia del climaterio; pero existen síntomas depresivos y Depresión Mayor que requieren tratamiento psiquiátrico”.