BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS

1. BUEN USO DE LOS MEDICAMENTOS Dr R.A. Diez Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires 13-08-2013

2. Facultad de Medicina UBA, Capital Federal

3. El uso de medicamentos debería basarse en el balance entre beneficio a obtener y riesgo asociado a su empleo Sin embargo, a veces hay problemas. Veamos algunos ejemplos...

4. Tratamiento de bronquiolitis en Argentina Bernztein et alArch Argent Pediatr 2008; 106:205

5. En Noruega intentaron reducir el uso inapropiado de ATB Gjelstad et al., BMJ. 2013 Jul 26;347:f4403. doi: 10.1136/bmj.f4403.

6. En Noruega… BMJ. 2013 Jul 26;347:f4403. doi: 10.1136/bmj.f4403. Improving antibiotic prescribing in acute respiratory tract infections: cluster randomised trial from Norwegian general practice (prescription peer academic detailing (Rx-PAD) study). Gjelstad S, Høye S, Straand J, Brekke M, Dalen I, Lindbæk M. OBJECTIVE: To assess the effects of a multifaceted educational intervention in Norwegian general practice aiming to reduce antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections and to reduce the use of broad spectrum antibiotics. DESIGN: Cluster randomised controlled study. SETTING: Existing continuing medical education groups were recruited and randomised to intervention or control. PARTICIPANTS: 79 groups, comprising 382 general practitioners, completed the interventions and data extractions. INTERVENTIONS: The intervention groups had two visits by peer academic detailers, the first presenting the national clinical guidelines for antibiotic use and recent research evidence on acute respiratory tract infections, the second based on feedback reports on each general practitioner's antibiotic prescribing profile from the preceding year. Regional one day seminars were arranged as a supplement. The control arm received a different intervention targeting prescribing practice for older patients. .

7. En Noruega… MAIN OUTCOME MEASURES: Prescription rates and proportion of non-penicillin V antibiotics prescribed at the group level before and after the intervention, compared with corresponding data from the controls. RESULTS: In an adjusted, multilevel model, the effect of the intervention on the 39 intervention groups (183 general practitioners) was a reduction (odds ratio 0.72, 95% confidence interval 0.61 to 0.84) in prescribing of antibiotics for acute respiratory tract infections compared with the controls (40 continuing medical education groups with 199 general practitioners). A corresponding reduction was seen in the odds (0.64, 0.49 to 0.82) for prescribing a non-penicillin V antibiotic when an antibiotic was issued. Prescriptions per 1000 listed patients increased from 80.3 to 84.6 in the intervention arm and from 80.9 to 89.0 in the control arm, but this reflects a greater incidence of infections (particularly pneumonia) that needed treating in the intervention arm. CONCLUSIONS: The intervention led to improved antibiotic prescribing for respiratory tract infections in a representative sample of Norwegian general practitioners, and the courses were feasible to the general practitioners.

8. ¿Qué tiene que ver la Farmacología con la Terapéutica? • Farmacología clínica: los principios por detrás del proceso de prescripción. Vs. • Terapéutica: el proceso de realizar un tratamiento médico Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The principles behind the prescribing process. Hong-Kong, 2000, p.1

9. La calidad de una decisión terapéutica se mide por... • Resultado clínico (eficacia, toxicidad, alergia, etc.) • Estado funcional del paciente (y su modificación) • Satisfacción global del paciente. • Costos (directos e indirectos). Melmon & Morelli´s Clinical Pharmacology 4º Edición, N.Y., 2000, p.4.

10. Principios de Terapéutica • Hacer un diagnóstico preciso. • ¿Es necesario un tratamiento con drogas? • Elegir la droga correcta. • Usar esa droga correctamente. • Definir los objetivos del tratamiento. • Monitorear el efecto de la droga. • Hablar al paciente acerca de la droga(s). Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The principles behind the prescribing process. Hong-Kong, 2000, p.64

11. Principios de Terapéutica (continuación) • Conocer y utilizar bien unas pocas drogas, más que muchas mal. • Usar la dosis efectiva más baja, por el tiempo más corto posible. • Evitar la sobreprescripción. • Evitar la subprescripción. • Escribir una prescripción clara, concisa, correcta y completa. • Revisar periódicamente la terapia con drogas. Beggs E. Clinical pharmacology essentials.The principles behind the prescribing process. Hong-Kong, 2000, p.64

12. ¿Qué determina el efecto de un medicamento en un paciente? Hay por lo menos dos componentes: • La actividad “objetiva” de la droga, como resultado de haber alcanzado una cierta concentración en el órgano blanco. • El efecto “placebo” y otros efectos no vinculados a sus propiedades farmacodinámicas sino a las expectativas del paciente.

13. Efecto Placebo • Existe siempre, incluso en enfermedades claramente orgánicas, como el Parkinson. • El efecto placebo es MAYOR cuanto mayor es el componente subjetivo de la dolencia en evaluación y cuanto mejor es el centro asistencial donde se efectúa un estudio. • Problema implícito: no siempre es fácil detectar falta de eficacia asociada a defectos en la medicación, especialmente a corto plazo.

14. Hay casos por doquier Por ejemplo, ¿qué evidencia tienen los productos para la tos (muchos de ellos, de venta libre)? CASI NO HAY DATOS!!!

15. Revisión del BMJ sobre medicación para la tos de venta libre Schroeder & Fahey, BMJ 324:329, 2002.

16. Revisión sistemática de antitusivos • Buscaron ensayos comparados con placebo en Medline, Embase, Cochrane, y NHS. • Sólo 15 ensayos con 2166 participantes. • Anti-H1 solos daban igual que placebo. • Otras alternativas, incluyendo antitusivos, expectorantes, combinación de anti-H1 y descongestivos, y otras DABAN RESULTADOS CONFLICTIVOS!!!. • Conclusión: NO hay evidencia para recomendar su uso en ningún caso.

17. ¿Qué es uso racional de los medicamentos?

18. Según la OMS, el Buen Uso (“Racional”) requiere: • Que el paciente reciba el medicamento apropiado para sus necesidades clínicas, • En dosis que se ajusten a sus propios requerimientos, • Por un período de tiempo adecuado • Al menor costo posible para ellos y para la comunidad. ESTO SIGNIFICA 

19. .... • Indicación apropiada, • Droga apropiada, • Administración, dosificación y duración apropiadas, • Paciente apropiado, • Con información para el paciente apropiada, • Con una evaluación apropiada.

20. El uso NO racional de los medicamentos puede ser concebido como una “Enfermedad de la Prescripción” SUS SÍNTOMAS 

21.  • El uso de drogas, cuando no está indicada la terapia con drogas. • El empleo de una droga equivocada, en una condición que requiere un medicamento específico. • El uso de drogas de eficacia dudosa o no probada. • El empleo de drogas de seguridad incierta. • La incapacidad de prescribir drogas efectivas, seguras y disponibles. • Administración, dosis o duración incorrectas. Problemas del Uso Irracional, Boston University

22. Algunos ejemplos.... • La sobreutilización de antibióticos y antidiarreicos para diarreas no específicas en la infancia; • El uso indiscriminado de inyectables; • Prescripciones múltiples, o sobreprescripción; • El empleo de antibióticos para infecciones no bacterianas, por ejemplo en vías aéreas superiores; • La falta de utilización de suplementos de hierro disponibles para prevención de la anemia en niños; • El uso innecesario de anti-hipertensivos caros... Boston University – INRUD y otros.

23. Incluso en algunos casos el beneficio es tan pequeño que para muchos médicos se hace imperceptible y/o insuficiente... Ejemplo: Enfermedad de Alzheimer...

24. Nominal Benefits Seen in Drugs for Alzheimer's DiseaseBy DENISE GRADYPublished: April 7, 2004 (Top Stories) Cathleen McBride, 64, a retired guidance counselor and English teacher in Bridgewater, Mass., was diagnosed two and half years ago. She and her husband, Owen, do not know if know yet if the drug she has taken has made a difference.

25. La nota, publicada en NYT, comentaba una reunión en Johns Hopkins (marzo 2004) y decía... The drugs now available to treat the memory and thinking problems of Alzheimer's disease have not lived up to the public's high expectations for them and offer such modest benefits on average that many doctors are unsure about whether to prescribe them. ..... When a frustrated doctor in the audience accused a panel of experts of evading the question of whether the drugs should be prescribed, the auditorium burst into applause. .....

26. Componentes del Sistema de Uso de Drogas Importación Producción local El Proceso de Suministro de drogas Comportamiento de + Proveedores y usuarios Médicos particulares Farmacias o Hospital o y otros profesionales equivalentes Centro de Salud Patrones de enfermedad Público

27. Pacientes Prescriptores Industria Regulación • Falta de educación y entrenamiento • Falta de información sobre las drogas • Pesada carga de pacientes • Presión para prescribir • Generalizaciones inapropiadas • Creencias erróneas sobre la eficacia • Información errónea • Creencias erróneas • Incapacidad para comunicar sus problemas • Promoción • Aseveraciones infundadas • Disponibilidad de drogas NO seguras • Prescriptores no autorizados • etc. Suministro • Manejo ineficiente • Falta de disponibilidad de las drogas requeridas Factores subyacentes en el Uso Irracional de los Medicamentos

28. Impacto del Uso Inapropriadode los Medicamentos Menor calidad del Tratamiento Desperdicio de Recursos Riesgo de Efectos indeseados Impacto Psicosocial • Disponibilidad disminuida • Mayores costos • Los pacientes confían en drogas innecesarias • morbilidad • mortalidad • Reacciones adversas • Resistencia bacteriana

29. CONSUMO COMUNITARIO DE ATB Y RESISTENCIA M. Catarrhalis productora de ß-lactamasa en niños <6 años en Finlandia Neumococos resistentes a penicilina en niños <7 años en Islandia Austin et al. PNAS 96:1152, 1999.

30. La RESISTENCIA como problema • Existen casos identificados de resistencia para todos los antimicrobianos en uso. • Es inevitable que el uso de antimicrobianos induzca resistencia en la comunidad. • El factor más importante es la tasa total de uso de cada antimicrobiano en la comunidad, tanto en pacientes como en animales para consumo o domésticos.

31. RESISTENCIA • The History of Medicine • 2000 B.C. – Here, eat this root • 1000 A.D. – That root is heathen. Here, say this prayer. • 1850 A.D. – That prayer is superstition. Here, drink this potion. • 1920 A.D. – That potion is snake oil. Here, swallow this pill. • 1945 A.D. – That pill is ineffective. Here, take this penicillin. • 1955 A.D. – Oops....bugs mutated. Here, take this tetracycline. • 1960-1999 – 39 more "oops"...Here, take this more powerful antibiotic. • 2000 A.D. – The bugs have won! Here, eat this root. • — Anonymous Tomado del Reporte sobre Enfermedades Infecciosas, OMS, 2000

32. ¿A qué apunta este tipo de charlas? • Para los PRESCRIPTORES, a proporcionar algunas herramientas y entrenamiento en criterios de USO RACIONAL, como complemento de los programas de Buen Uso. • Indirectamente, a incidir en los PACIENTES y sus conocimientos/creencias.

33. ¿PROMOCIÓN O EDUCACIÓN? Sheldon, BMJ 322:382, 2001

34. Aspectos económicos Todas las decisiones en salud tienen costos. Los profesionales de la salud comparten la responsabilidad al decidir cómo se orienta parte de los recursos asignados a salud (a nivel individual o en la sociedad).

35. Peculiaridades de medicamentos • Los medicamentos son el producto de tecnología médica más utilizado. • En varias estimaciones, de cada 10 consultas, 9 terminan en una receta, a veces con 2 a 3 fármacos. • Frecuentemente las recetas son repetidas sin nueva consulta médica. • La automedicación tiene un impacto creciente. • El problema es global, pero tiene mayor gravedad en países de menor desarrollo... ¿Por qué?

36. 1 Porque... • En numerosos países de menor desarrollo los sistemas de regulación y control son flexibles, a veces inoperantes, o directamente NO existen. • En el Mercosur, la sobreprescripción y la automedicación están muy extendidas y los organismos públicos de control son menos fuertes que en los países desarrollados, con normas flexibles de ingreso y escaso control posterior. Continúa... Tomado de una presentación de 1998.

37. 2 Porque... • Hay además medicamentos de baja calidad en múltiples sentidos. Entre otros: • Formulaciones a veces irracionales, • Indicaciones no aceptadas internacionalmente • Ocultamiento de información sobre efectos adversos • Fallas galénicas que afectan marcadamente la biodisponibilidad. • Todo esto conlleva riesgo para la población. Esto era cierto en 1998 y en algunas cosas (por ejemplo, las fallas galénicas) empeoró tras la crisis de 2002 (y sigue hoy, en 2008).

38. 3 Porque... • La publicidad de esos medicamentos se basa frecuentemente en afirmaciones inexactas o no sostenidas por los datos sobre su eventual utilidad o riesgo. • Estimula (eficazmente) el sobreconsumo y la automedicación. • No existen normas públicas (creíbles) sobre recomendaciones de tratamientos en base a evidencia de beneficio y riesgo. El uso en organizaciones intermedias es variable. Era cierto en 1998 y en algunas cosas (por ejemplo, la producción y utilización de normas) empeoró tras 2002 (y sigue hoy, en 2008).

39. Toda decisión médica tiene costos Peor el remedio, por Pedro Lipcovich (ibidem) La presentación de los visitadores médicos, efectuada ante el Congreso de la Nación, incluye nombres de laboratorios y de conocidos doctores vinculados con ellos: “Contratan médicos líderes para promocionar nuevas drogas mediante notas seudocientíficas”. También para los médicos comunes habría “contribuciones” (coimas), a veces bajo pretexto de supuestos estudios científicos, y “últimamente se hacen cosas mucho más guarangas” –señaló a este diario un directivo de los agentes de propaganda médica–: las guarangadas incluirían la participación en concursos, donde cada prescripción de determinado remedio aumenta las probabilidades de ganar un auto; también “raspaditas” y entrega directa de dinero. El control de que los médicos efectivamente receten lo solicitado se haría mediante “auditorías” efectuadas por los mismos laboratorios gracias a un acceso a información confidencial de obras sociales. La denuncia involucra a laboratorios nacionales e internacionales, nucleados en las tres cámaras empresarias. Algunas empresas extranjeras, a causa de que las normas de sus países de origen les impiden este tipo de procedimientos, tercerizarían la promoción de los productos nuevos en laboratorios nacionales, que no tienen trabas para estas prácticas. Los visitadores también dan precisiones sobre los recursos de amparo presentados por pacientes para que las obras sociales les provean determinado remedio: serían promovidos por los laboratorios mismos, a través de estudios jurídicos asociados, para promover medicamentos de altísimo costo (ver nota aparte). Tomado de Página 12, La trampa de los amparos, por P.L., 01-10-2006

40. Pro y contra • Denuncias como la del esquema previo y los descargos de algunas de las notas acompañantes plantean temas donde todas las partes tienen posiciones pretomadas, cada una de las cuales tiene consecuencias sanitarias y económicas. • Es imprescindible que el futuro médico adquiera entrenamiento en buscar información objetiva y en evaluarla, para hacer en cada momento lo que a su mejor entender sea más correcto para defender al paciente.

41. Mercado de medicamentos en el mundo Las cifras son cambiantes pero en grandes rasgos se mantienen. Argentina está incluida en “Others”. ”Billion” en EEUU son 1.000 millones. Tomado del New York Times, edición electrónica, 16-10-04

42. Herramientas en políticas de medicamentos • Formularios terapéuticos • Sustitución por productos genéricos • Fijación de precios de referencia • Requisito de autorización previa • Producción pública de medicamentos • Otras • Cada una tiene ventajas y defectos característicos, potencialmente optimizables.

43. Veamos algunos ejemplos...

44. Cervellino et al., Pan Am J Public Health 13:203, 2003

45. Cervellino et al., ibidem.

46. El empleo de un formulario NO garantiza que no exista prescripción irracional, pero lo dificulta.

47. Un Formulario debería... • Ser una herramienta de uso racional de medicamentos. • Proporcionar al prescriptor y dispensador información actualizada, objetiva, sobre las drogas disponibles en terapéutica, respaldada por equipos técnicos apropiados. • Tender a facilitar prescripciones de calidad.

48. Adicionalmente, • Las “Comisiones” encargadas de seleccionar medicamentos deben incluir criterios de farmacología clínica (además de terapéuticos, políticos, económicos y legales). • Los ámbitos universitarios pueden funcionar como “sitio de entrenamiento” de futuros responsables de instrumentar el uso de formularios CON CRITERIOS CIENTIFICOS y no meramente económicos.

49. PREJUICIOS COMUNES(pero FALSOS!) • Los Formularios sólo sirven para organizaciones pobres. • Los Formularios sólo sirven para quienes no se actualizan. • Los Formularios permiten ahorrar mucho dinero. • Otros

50. Formulario y Pobreza • Es parte de la crítica no objetiva a los medicamentos esenciales de la OMS. • Tienen Formulario organizaciones e incluso países de muy diferente capacidad económica. • Veamos algunos ejemplos....