เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ

1. เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ จันทร์เพ็ญ ปะวะโพตะโก พยาบาลป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ

2. เชื้อดื้อยา • ประเทศไทยปักหมุด หยุดเชื้อดื้อยา • ทั่วโลกมีผู้เสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาปีละ 7 แสนคนหรือนาทีละ 1 คน • ประเทศไทยเสียชีวิตปีละ 3 หมื่นคนสูญเสียค่าใช้จ่ายปีละ 4.2 หมื่นล้านบาท • วินิจฉัยได้จากการเพาะเชื้อ 

3. ปัญหาโรคติดเชื้อดื้อยาปัญหาโรคติดเชื้อดื้อยา เชื้อโรคดื้อยาโดยเฉพาะเชื้อตัวเดียวแต่สามารถดื้อยาได้หลายขนาน มีจำนวนเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ยาต้านจุลชีพชนิดใหม่มีจำนวนลดลง 2. คาดการณ์ในปี ค.ศ.2050 เชื้อโรคดื้อยาจะมีความรุนแรงทำ คนเสียชีวิต 3 วินาที/1 คน (NARST , 2556)

4. สถานการณ์เชื้อโรคดื้อยาในประเทศไทยสถานการณ์เชื้อโรคดื้อยาในประเทศไทย 1.พบปีละกว่า 1 แสนราย 2.ผู้ป่วยต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น 3 ล้านวัน 3.ผู้ป่วยเสียชีวิตจากการติดเชื้อดื้อยาจำนวน 38,481 ราย 4.สูญเสียทางเศรษฐกิจมีมูลค่า 4 หมื่นล้านบาท 5.ค่ายาต้านจุลชีพ 2,084 ล้านบาท (NARST , 2556)

5. สถานการณ์เชื้อโรคดื้อยาในร.พวานรนิวาสสถานการณ์เชื้อโรคดื้อยาในร.พวานรนิวาส • ปี.2561 พบ 139 Visit ( 125 ราย) ดังนี้ • กลุ่ม ESBL 81 Visit คิดเป็นร้อยละ 58.3 • กลุ่ม MDR 32 Visit คิดเป็นร้อยละ 23.0 • กลุ่ม MRCONs 18 Visit คิดเป็นร้อยละ 12.9 • กลุ่ม CRE 6 Visit คิดเป็นร้อยละ 4.3 • กลุ่ม MRSA 1 Visit คิดเป็นร้อยละ 0. 7

6. ความหมายโรคเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพความหมายโรคเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ เชื้อดื้อยาต้านจุลชีพ คือ เชื้อโรคที่ดื้อยาต้านจุลชีพที่เคยรักษาได้ผลเมื่อเชื้อโรคเปลี่ยนแปลงโครงสร้างยีนส์ทำให้ยาต้านจุลชีพรักษาไม่ได้ผล ซึ่งเชื้อโรคสามารถดื้อยาได้ทุกกลุ่มทั้งแบคทีเรีย ไวรัส เชื้อปรสิต และเชื้อรา

7. กลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านจุลชีพกลไกการออกฤทธิ์ของยาต้านจุลชีพ • การออกฤทธิ์ของยาต้านแบคทีเรีย แบ่งเป็นกลไกหลัก 4 กลไก คือ1. ยับยั้งการสร้างผนังเซลล์ของแบคทีเรีย ได้แก่ ยาในกลุ่ม beta-lactamเช่น penicillinsและ cephalosporinsเป็นต้น2. ยับยั้งการสร้างโปรตีนของแบคทีเรีย (โปรตีนที่ทำหน้าที่เป็นโครงสร้างหรือเป็นเอ็นซัยม์ที่มีบทบาทในการมีชีวิตของแบคทีเรีย) ได้แก่ ยาในกลุ่ม tetracyclines, chloramphenicalsและ macrolidesเป็นต้น3. ยับยั้งการทำงานของเอ็นซัยม์ของแบคทีเรีย ได้แก่ ยาในกลุ่ม quinolones4. ยับยั้งขบวนการเมตะบอลิก ซึ่งเกี่ยวกับการสร้างสารอาหารและพลังงานของแบคทีเรีย ได้แก่ ยาในกลุ่ม sulfamethoxazoleและ trimethoprim ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย , 2550.

8. เชื้อจุลชีพ 5 ชนิด ที่พบบ่อยในโรงพยาบาลและมักดื้อยาต้านจุลชีพหลายขนาน 1. Escherichia coli 3. Acinetobacter baumannii 2. Klebsiella pneumoniae 4. Pseudomonas aeruginosa 5. Methicillin-resistant staphylococcus aureus

9. Vancomycin resistant enterococci (VRE) เช่น เชื้อ Enterococcus faecium ที่ดื้อต่อยา Vancomycin เชื้อดื้อยาที่เป็นปัญหาของประเทศไทยซึ่งควรได้รับการควบคุมเป็นกรณีพิเศษ มีดังนี้ Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) เช่น Escherichia coli ,Klebsiella pneumoniae ที่ดื้อต่อยา Meropenam , imipenem Acinetobacter baumannii ที่ดื้อต่อยา Colistin Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อต่อยา Colistin Stenotrophomonas maltophilia ที่ดื้อต่อยา co-trimoxazole และLevofloxacin

10. กลุ่มเชื้อดื้อยา • กลุ่มควบคุมพิเศษ ( มันดื้อยาหลายขนานดื้อยาที่มีราคาแพง) • Methicillin-Resistant S.aureus(MRSA) • Extended-Spectrum Beta-Lactamase(ESBL)ProducuingEnterobacteriaceaeเช่น E.coli Klebsiella spp.ช่นE.coli Klebsiella spp. • Carbapenem- Resistant Enterobacteriaceae( CRE) • Carbapenem- Resistant Pseudomonas aeruginosa • Carbapenem- Resistant Acinetobacterbaumannii. • Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) • MDR-TB Multidrug-resistant tuberculosis • XDR-TB Extensively drug-resistant tuberculosis

11. กลุ่มเชื้อดื้อยา • เชื้อดื้อยากลุ่มอื่น ๆ • Drug-Resistant streptococcus pneumonia (DRSP) • Macrolide-Resistant streptococcus pyogenes • Fluoroquinolone-Resistant Neisseriagonorrhoeae • Fluoroquinolone-Resistant Enteric Bacteria เช่น Shigella spp. • Colistin Resistant Acinetobacterbaumannii. • Cotrimoxazole - Resistant Stenotrophomonasmaltophilia. • MRCOrN(Methicillin-Resistant -coagulase-negative Staphylococci; )

12. Suber bug 2.NDM-1( New Delhi metallo-beta-lactamase -1 )พบในเชื้อ E.coli และ Klebsiella เป็นเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมลบที่กลายพันธุ์เป็นเชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ ทุกชนิด โดยแบคทีเรียจะสร้างน้ำย่อย ชื่อว่า “bla NDM-1 gene” ทำลายยาปฏิชีวนะจึงทำให้ยาปฏิชีวนะเหล่านั้นหมดประสิทธิภาพ แพทย์และนัก วิทยาศาสตร์คาดว่าแบคทีเรียทุกชนิดสามารถกลายพันธุ์เป็นซูเปอร์บั๊กได้ทั้งนั้น • เชื้อ อี โคไลมักทำให้เกิดการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะและระบบทางเดินอาหารร • ส่วนเชื้อ เครบซีลลามักทำให้เกิดการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจ • ระบบทางเดินหายใจะบบทางเดินอาหาร

13. กลุ่มเชื้อดื้อยาSuper-bug มี • 1.MCR-1 (Mobilized Colistin Resistance )มี E.coli ที่ดื้อยาATBทุกตัวโดยเฉพาะ Colistin เดิมเคยเชื่อว่า colistin เชื้อตัวนี้จะมียีนส์ดื้อยาบน plasmidgene(เป็นยีนส์ที่มีขนาดเล็กมาก) มันสามารถส่งสารพันธุกรรมที่ดื้อยาข้ามเชื้อแบคทีเรียที่ต่าง species ได้ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยาที่พบ MCR-1 จะหายามารักษาไม่ได้แล้ว  (การแพร่มันน่ากลัวคือมันสามารถถ่ายทอดยีนส์ดื้อยา ให้กลุ่มอื่นได้ ถ้าระบาดมันจะก่อโรครุนแรงกับมนุษย์และไม่มียาตัวไหนรักษาได้)

14. Super-bug • MCR-1(The mobilized colistin resistance (mcr-1) gene confers plasmid-mediated resistance to colistin, one of a number of last-resort antibiotics for treating gram negative infections.)เป็นเชื้อกลุ่ม • E.coli.ที่ดื้อต่อยา Colistin( ดื้อระดับยีนส์พบครั้งแรกที่ USA และหลายประเทศไทยยังไม่พบ ( เป็นเชื้อที่อยู่ในร่างกายเรามันจึงน่ากลัวมากคาดว่าเอาไม่อยู่ ถ้าไม่มีการควบคุมกำกับที่ยอดเยี่ยมเข็มแข็ง)

15. ตัวอย่างการกลายพันธ์ของAMRตัวอย่างการกลายพันธ์ของAMR • Acinetobacterbaumanuii MDRหมายถึง.A.baumanuii.ที่ดื้อต่อ AmikinCiprofox.. Ceftazidineแต่ยังไว ImipenemColistinTigecycline • A. baumanuii XDR หมายถึง.เชื้อA.bau.ที่ดื้อต่อ AmikinCiprofoxCeftazidineImipenemCotrimox-แต่ยังไว ColistinTigecycline • A. baumanuii PDR หมายถึง. เชื้อA.bau..ที่ดื้อต่อยาทุกขนาน

16. เชื้อดื้อยา • ESBL ย่อมาจาก extended spectrum beta-lactamases หมายถึง Enzyme ที่ผลิตจากเชื้อที่สามารถทำลาย extended spectrum cephalosporinsได้ ซึ่งเป็นเชื้อหน้าเดิม ๆ ที่กลายพันธุ์ไป แรก ๆ พบใน Klebsiellasppกับ E. Coli แล้วตอนหลังก็มีการถ่ายทอดวิชาความรู้ไปให้เชื้ออื่น ๆ ด้วย (ทางพลาสมิด) เช่น Enterobacteriacaeทำให้ดื้อยาตาม ยาที่อยู่ในข่ายโดนเอนไซม์ ESBL เล่นงานได้แก่ cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, aztreonam, cefpodoximeและเอนไซม์นี้ไม่มีผลต่อ cephamycinsและเอนไซม์นี้สามารถถูกยับยั้งได้โดย clavulanic acid ได้

17. ความคงทนของเชื้อจุลชีพดื้อยาในโรงพยาบาลที่อาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่แห้งและไม่มีชีวิตความคงทนของเชื้อจุลชีพดื้อยาในโรงพยาบาลที่อาศัยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่แห้งและไม่มีชีวิต Acinetobacter spp. 3 วัน ถึง 5 เดือน Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE) 5 วัน ถึง 4 เดือน Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) 7 วัน ถึง 7 เดือน Clostridium difficile 5 เดือน (Karmer et al. 2006)

18. ปัจจัยที่ทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาลปัจจัยที่ทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล • ระยะเวลารักษาในโรงพยาบาล • การให้ยาต้านจุลชีพไม่เหมาะสมแต่ละร.พ ควรจัดทำAntibiogramตามบริบทของร.พ • ความรุนแรงของโรคและโรคประจำตัวของผู้ป่วย การได้รับการสอดใส่อุปกรณ์ / การผ่าตัด •การแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในร.พจากการที่จนท. ไม่ล้างมือ ไม่แยกผู้ป่วย การใช้อุปกรณ์ต่างๆรวมกัน การทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมไม่ดี............................................... (WHO , 2016)

19. วิธีการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาจากผู้ป่วยสู่ผู้ป่วยหรือสู่บุคลากรหรือสู่สิ่งแวดล้อมใน ร.พ การสัมผัส (Contract Transmission) ทั้งการสัมผัสทางตรง (Direct contact) และการสัมผัสทางอ้อม (Indirect contact)

20. ศูนย์ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อประเทศสหรัฐอเมริกา มีแนวปฏิบัติสำหรับการดำเนินการเกี่ยวกับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อดื้อยามาใช้ในหอผู้ป่วยวิกฤต ทำให้อัตราการติดเชื้อดื้อยา ลดลงร้อยละ 65 (Gupta et al.,2016)

21. แนวทางการปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยแนวทางการปฏิบัติเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย 1.กรณีที่มีห้องแยก 2.กรณีไม่มีห้องแยก • จัดผู้ป่วยที่มีเชื้อดื้อยาชนิดเดียวกันอยู่ด้วยกัน •หากผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาที่จำเป็นต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษให้จัดเป็นบริเวณที่มีฉากกั้นชัดเจน • จัดผู้ป่วยเข้าห้องแยก

22. การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย • การจัด Unit ผู้ป่วย / อยู่ในห้องแยก / จักโซนนิ่งเฉพาะ / แยกอุปกรณ์เครื่องใช้ / จัดให้มีแอลกอฮอล์ล้างมือไว้ที่เตียงผู้ป่วย

23. การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย 2. บุคลากร 2.1 ใส่อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสม (Basic มีเสื้อกาวน์พลาสติก , ถุงมือ , หน้ากากอนามัย) 2.2 ถอดอุปกรณ์ป้องกันในห้องผู้ป่วย / เตียงผู้ป่วย หลังถอดถุงมือล้างมือทุกครั้ง 2.3 กรณีทำหัตถการต้องเตรียมอุปกรณ์ให้ครบชุดพร้อมใช้และควรมีผู้ช่วยอยู่นอกห้อง เพื่อส่งอุปกรณ์ที่ต้องการใช้เพิ่ม

24. การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย 2.4 ไม่นำ chart ผู้ป่วยไปที่เตียงผู้ป่วย ให้เก็บไว้ที่เคาน์เตอร์พยาบาล 2.5 การเก็บ specimen พยาบาลใส่อุปกรณ์ป้องกันเข้าไปเก็บ specimen ใส่ภาชนะบรรจุตามประเภท specimen ให้มีเจ้าหน้าที่อีกคนถือถุงใสรองรับอีกครั้ง เพื่อป้องกันการปนเปื้อนเชื้อใน ward ไปจนถึงห้อง Lab 3. ปฏิบัติตามหลัก Standard precautions ขณะให้การดูแลผู้ป่วยทุกรายในหอผู้ป่วยโดยถือว่าผู้ป่วยทุกรายอาจมีเชื้ออยู่ตามร่างกาย

25. การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย 4. ใช้หลัก Contact precautions เมื่อดูแลผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยาทุกราย 5. ล้างมือตามหลัก 5 Moments 7 ขั้นตอน - การสัมผัสผู้ป่วย - ก่อนทำหัตถการสะอาดปราศจากเชื้อ - หลังสัมผัสเลือด / สารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วย - หลังสัมผัสผู้ป่วย - หลังสัมผัสสิ่งรอบตัวผู้ป่วย

26. การปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วยการปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยาในหอผู้ป่วย 6. สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันที่เหมาะสม กรณีที่คาดว่าอาจสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย 7. จำกัดบุคลากรและญาติ / แจ้งผู้ป่วยและญาติให้รับทราบ เพื่อขอความร่วมมือ

27. การสิ้นสุดการแยกผู้ป่วยการสิ้นสุดการแยกผู้ป่วย • ส่ง specimen ซ้ำใน Day 7 ถ้าผลบวกให้ยาต้านจุลชีพต่อ ส่ง specimen ซ้ำทุกๆ 4 วัน จนกว่าผลเป็นลบ แล้วให้ส่งคู่กับ stool culture ทุก 4 วัน ผลต้องเป็นลบติดต่อกัน 3 ครั้ง จึงยกเลิกการแยกผู้ป่วย

28. การปฏิบัติการจัดการศพการปฏิบัติการจัดการศพ • ไม่ต้องห่อศพด้วยพลาสติก พนักงานจัดการศพให้ใส่อุปกรณ์ป้องกันปฏิบัติเหมือนผู้ป่วยทั่วไป

29. สรุปร้อยละ การเกิดอุบัติเหตุของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็นเข้าตา-ปาก และอื่นๆ ปี 56 - 61 • ปี 56 = 7 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.1( N=330) • ปี57= 5 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.5( N=344) • ปี58= 8 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.2( N=356) • ปี59= 7 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.8( N=387) • ปี60= 8 ราย คิดเป็นร้อยละ 1.7( N=475) • ปี61= 15 ราย คิดเป็นร้อยละ 3.1( N=481)

30. การป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็นการป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็น 1. ใส่อุปกรณ์ป้องกันครบชุดในการทำหัตถการใน ห้องคลอด ห้องผ่าตัด และหัตถการที่เสี่ยงต่อการ Bedding คือ 1. หมวกคลุมผม 2. Face shield 3. หน้ากากอนามัย 4. เสื้อกาวน์กันน้ำ5. ถุงมือ 6. รองเท้าบูธ

31. การป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็นการป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็น 2. - การเจาะ DTX , HCT ให้ใช้ Auto lancet การฉีดยา การเจาะเลือด ไม่ต้องสวมปลอกเข็ม หรือสวมปลอกเข็มโดยใช้ One hand technique ไม่ Fix ปลอกเข็มเพราะเป็นสาเหตุแรกที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุของมีคมทิ่มตำ

32. การป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็นการป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็น - งานทัตกรรมฉีดยาชาด้วยความระมัดระวัง การเย็บแผลใช้ความระมัดระวังไม่ให้เข็มทิ่มตำ เมื่อเสร็จสิ้นหัตการให้แยกเข็ม ของมีคม ใบมีด ทิ้งในกล่องรองรับของมีคมติดเชื้อ

33. การป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็นการป้องกันของมีคมทิ่มตำและสารคัดหลั่งกระเด็น - การฉีดวัคซีนเด็ก ควรทำด้วยความระมัดระวังเรื่องเด็กดิ้น ควรมี 2 คนช่วยกัน หรือเน้นย้ำให้ผู้ปกครองกอดเด็กให้แน่น - ก่อนทำหัตการควรแจ้งผู้ป่วยให้ทราบก่อนทุกครั้ง เพื่อความปลอดภัยของบุคลากรในกรณีที่ผู้ป่วยตกใจ ดิ้น อาจทำให้ของมีคมทิ่มตำบุคลากร

35. จบการนำเสนอค่ะ

36. เชื้อ Enterobacteriaceaeอื่นๆ นอกจาก Klebsiellaeและ E.coli ตรวจพบ ESBL นอยมาก และ ตรวจไดยากมาก  โดยเฉพาะเชื้อ Enterobacterspp.,Citrobacterfreundii, Morganellamorganii, Providencia spp. และ Serratia spp., มักจะมี inducible Amp C chromosomal enzyme ซึ่งจะถกชู ักนํา (induce) ใหสรางเอ็นซยมั นดี้ วยกรด clavulanic ออกมาจับกับสารตานจุลชพที ี่ใช

37. ปี.63 • ทดสอบหา ESBL ทําให ไมสามารถเห็นผลการเสริมฤทธิ์ (synergy) จากการยับยงั้ESBL ดวยฤทธิ์ของกรด clavulanic และการ ดื้อยา ceftazidimeและ cefpodoximeมักจะเกิดจากการเปลี่ยนแปลงการสรางเอ็นซัยม chromosomal Amp C ในปริมาณมากๆ มากกวาการสร  างESBL การตรวจหา ESBL ในเชื้อ Pseudomonas aeruginosa (OXA-type ESBL) ยิ่งยุงยากเนื่องจาก นอกจากการสรางเอ  ็นซัยม inducible Amp C แลวยังมีกลไกการดื้อ ยาอื่นๆ เขารวมด  วยเชน impermeability และ efflux

38. ปี.63 • Accurate= ถูกต้อง

39. เชื้อดื้อยา • Acinetobacterbaumanii มีทั้งที่ไม่ดื้อยา ดื้อยามาก แต่ยังมียารักษา (ใช้ Cloistin) และดื้อยามากๆMRSA นี่ มียารักษาครับ (Vancomycin)MDR ที่ท่านว่า น่าจะหมายถึง PseudomonasMDR (Multidrugresistant) ก็พอมียารักษาครับ