Cancere ginecologice

1. Cancere ginecologice

2. Cancerul de col uterin

3. Anatomie • colul uterin • partea inferioară a uterului • face legătura între corpul uterin şi vagin • cancerul de col uterin • celulele suferă modificări progresive de • displazie • carcinom in situ • carcinom invaziv

4. Epidemiologie • 12% din cancerele ginecologice (în ţările dezvoltate!) • vârsta medie este de 47 ani • 50% diagnosticate între 35 – 55 ani • 20% > 65 ani • apare rar la femei < 20 ani • înaintea apariţiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic • în ţările dezvoltate a scăzut cu 75% în ultimii 50 ani • în special datorită depistării precoce şi tratării în fază preinvazivă • formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente • scădere de 74% în mortalitate, în SUA între anii 1955 şi 1992 • în SUA mortalitatea continuă să scadă cu 2% în fiecare an

5. Factori de risc • Infecţia cu Human papillomavirus (HPV) – factor esenţial • HPV 16 şi HPV 18 – cele mai importante • 99,7% din cancerele de col uterin conţin gene HPV • rolul vaccinării anti-HPV! • Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important factor de risc, datorită creşterii riscului de infecţie cu HPV! • Factori asociaţi cu frecvenţa crescută • fumatul • multiparitatea • debutul precoce al vieţii sexuale • infecţia cu HIV • infecţia cu Chlamydia • nivel socioeconomic scăzut

6. Prevenţie • Evitarea factorilor de risc • în special HPV • protecţie mecanică în cursul actului sexual • ajutor social pentru femeile sărace (reducerea fenomenului prostituţiei) • vaccinare anti-HPV • Testul Papanicolau • debut la 3 ani după primul contact sexual dar nu mai târziu de 21 ani • anual

7. Simptome • sângerare vaginală • metroragii • menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei • săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică • dureri la contactul sexual

8. Patologie • carcinomul scuamocelular • cancer al celulelor epiteliale • 80% - 90% din total • adenocarcinomul • cancer al epiteliului glandular • 10% - 20% din total • carcinomul mixt • cuprinde ambele tipuri

9. Diagnostic • Testul Papanicolau • celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop • poate detecta anomalii celulare epiteliale • celule atipice • leziuni intraepiteliale • carcinom invaziv • Teste suplimentare • colposcopie • examinare cervicală prin colposcop • suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent • biopsie cervicală • biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale cervicale • chiuretajul endocervical– prelevare de ţesut din canalul endocervical • conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col

10. Testul Papanicolau

11. Testul Papanicolau

12. Stadializare • StadiulI- cancerul invadează cervixul, fără diseminare • Ia – invazie microscopică • Ib – limitat la cervix • Stadiul II- cancerulinvadează zonele învecinate, limitat la pelvis • IIa – 1/3 sup. a vaginului • IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin • Stadiul III- cancerulinvadează structuri pelvine la distanţă • 2/3 inf. a vaginului • peretele pelvin • Stadiul IV - canceruldiseminează la organele învecinate • rectul • vezica urinară • metastaze la distanţă

13. Tratament • Chirurgical • cancerpreinvaziv • criochirurgie • chirurgie cu laser • conizaţie • cancer invaziv • histerectomie simplă • extirparea corpului şi colului uterin • histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină • înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător, părţii superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini • Radioterapie • externă • brahiterapie • Chimioterapie

14. Cancerul de corp uterin

15. Epidemiologie cel mai frecvent cancer ginecologic în SUA 6% din cancerele femeii femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin în decursul vieţii femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin în decursul vieţii vârsta medie este de 61 ani postmenopauză 75-80% premenopauză 20-25% aprox. 5% < 40 ani

16. Factori de risc • Obezitatea • adipocitele produc estrogen • risc de 2 - 5 ori mai mare • Diabetul zaharat • risc dublu • Hipertensiunea arterială • risc dublu • Predispoziţia genetică • risc de aproape 50% în unele familii • Cancer în antecedente • istoric de cancer mamar / ovarian / de colon • Dieta • dieta bogată în grăsimi animale şi proteine creşte riscul • dietabogată în legume, fructe scade riscul

17. Factori de risc • Nuliparitatea • progesteronul contrabalansează efectul estrogenului • sarcina reduce riscul • Menarha precoce / menopauza tardivă • determină expunere estrogenică prelungită • Terapia de substituţie estrogenică • plaseazăfemeile în grupul de risc crescut • riscul se reduce la adăugarea progesteronului • Tamoxifenul • produs cu acţiune antiestrogenică utilizat în hormonoterapia cancerului mamar • efecte secundare • induce tumori uterine nemaligne • unele se transformă în cancer de endometru • utilizarea de lungă durată creşte riscul • doar o femeie din 500 dezvoltă cancer de endometru

18. Factori protectori • Contraceptivele orale • protecţie în utilizarea de lungă durată • reduc riscul cu 50% • reducerea este mică, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vârste tinere • reducerea riscului se datorează probabil progesteronului • Fumatul • anumite date indică o reducere a riscului • fumătoarele au nivele reduse de estrogen şi sunt mai rar obeze

19. Patologie • endometroid 89% • adenoscuamos 4% • papilar seros 3% • cu celule clare • prognosticul depindede • tipul celular • grad • stadiu • cancerul endometroid are prognostic mai bun decât cel adenoscuamos, papilar seros sau cu celule clare

20. Patologie

21. Prevenţie • detectarea precoce este cea mai bună prevenţie • tratamentul hiperplaziilor precanceroase • hormoni (progestative) • dilatare şi chiuretaj • histerectomie • 10 - 30% se transformă în cancer dacă nu sunt tratate

22. Simptome • Sângerări vaginale în postmenopauză • orice sângerare, cât de mică, la femeile în postmenopauză, necesită o evaluare atentă • sângerarea în postmenopauză este cancer de endometru până la dovada contrarie • 10-20% sunt cancere endometriale, şi probabilitatea creşte cu vârsta • Sângerări vaginale anormale • metroragii • menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei • Scurgeri vaginale anormale • Piometrie • Dureri lombare sau pelvine • Durere la urinare • Durere la contactul sexual • Sânge în scaun / urină

23. Diagnostic • Histeroscopie + biopsie ţintită (standard) • Biopsie endometrială • dilatareşi chiuretaj • aspirare endometrială • Imagistic • ecografie transvaginală • CT • RMN • Markeri tumorali • CA 125 • CA 19-9 • Cistoscopie • Proctoscopie

24. Evoluţie naturală • Invazie directă • prin cavitateauterinăîn col • prin trompe în ovar / peritoneu • invadează miometrulpână la seroasă • invadează osul pubian (rar) • Diseminare limfatică • ganglionii pelvinişi paraaortici • ganglionii inghinali (rar) • Diseminare hematogenă • pulmonar (rar)

25. Stadializare • StadiulI • tumoraeste limitată la corpul uterin • stadiul Ia - tumoră limitată la endometru • stadiul Ib - tumora invadeazămai puţin de ½ din miometru • stadiul Ic - tumora invadeazămai mult de ½ din miometru • StadiulII • tumora seextinde la colul uterin • stadiul IIa - extensie cervicală limitată la glandele endocervical • stadiul Iib - tumora invadează stromacervicală • StadiulIII • invazie locoregională • stadiul IIIa -tumora invadează seroasa / anexele / peritoneul / ascită (+) • stadiul IIIb -invazie vaginală • stadiul IIIc -invazia ganglionilor pelvini • StadiulIV • tumoră pelvină masivă / diseminare la distanţă • stadiul IVa -tumora invadează rectul / vezica urinară • stadiul IVb -metastaze la distanţă / ganglioni inghinali

26. Chirurgie Histerectomia • Stadii precoce ( I şi II ) • histerectomie abdominală totală (total abdominal histerectomy - TAH) • histerectomie vaginală totală (total vaginal histerectomy - TVH) • salpingo-ooforectomie bilaterală (bilateral salpingo-ooforectomy BSO) • limfadenectomie pelvină (pelvic lymph node dissection - PLND) Variante • clasic TAH + BSO + PLND • alternativ TVH + BSO + PLNDlaparoscopică • Stadii avansate • reducerea masei tumorale (debulking) • radioterapie +/- hormono- / chimioterapie

27. Radioterapie • Externă • după intervenţia chirurgicală (TAH) • radioterapia adjuvantă este controversată încă • s-a dovedit că iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel • aduce beneficii în special la pacienţii cu boală limitată la pelvis • pacienţi cu risc crescut de recidivă (stadiul Ic - IIIc) • Brahiterapie • previne recurenţa la nivelul bontului vaginal

28. Terapia sistemică • Hormonoterapia • progestative în cancerul metastatic • < 20% rată de răspuns • Chimioterapia • eficienţă redusă • cel mai adesea utilizată în boala metastatică • mai puţin importantă decât chirurgia sau radioterapia • utilizată în stadii avansate / recidivădupă tratamentul definitiv chirurgical şi radioterapic • cele mai utilizate scheme combină sărurile de platină (cisplatină, carboplatină) cu • 5 FU • doxorubicină • paclitaxel

29. Prognostic • Recurenţă • probabilă la femile cu boală avansată • în decurs de 3 ani de la diagnosticul iniţial • poate fi redusă prin hormonoterapie • utilizarea adjuvantă a chimioterapiei este încă evaluată • radioterapia externă / brahiterapia reduc riscul • Supravieţuire medie la 5 ani • Stadiul I 72 - 90% • Stadiul II 56 - 60% • Stadiul III 32 - 40% • Stadiul IV 5 - 11%

30. Cancerul ovarian

31. Epidemiologie • al 2-lea cancer ginecologic ca frecvenţă • a 4-a cauză de deces prin cancer în SUA • o femeie din 57 dezvoltă cancer ovarian în decursul vieţii • trei sferturi din aceste femei mor în primii 5 ani de la diagnostic • cancerul ovarian e mai frecvent decât cancerul de col uterin în ţările civilizate • şi omoară mult mai multe femei • cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun • 90% din paciente se vindecă • doar 25% sunt diagnosticate în stadii precoce • nu există test de screening util în cancerul ovarian

32. Factori de risc • Antecedente heredo-colaterale • 1 rudă de gr. I  5% risc • 2 rude de gr. I  boala e de 10 ori mai probabilă • fără rude gr. I  1.5% risc • Antecedente personale • menarha precoce • nuliparitate / naşteri după 30 ani • menopauză după 50 ani • Medicamente de fertilizare • Hormonoterapie cu estrogeni • Sindroame genetice • BRCA • HNPCC • Vârstă • Dietă hiperlipidică • Expunere la azbest sau talc

33. Patologie • Adenocarcinoame epiteliale • - cel mai frecvent tip celular • - 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale • Seros • Mucinos • Endometroid • Cu celule clare (prognostic rezervat) • Papilar (mai agresiv şi prognostic mai slab) • Tumori de tip borderline • tumori epiteliale (de obicei seroasesau mucinoase) • au anumite aspecte de tip carcinomatos • de obicei neinvazive • pot fi abordate mai puţin agresiv d.p.d.v. terapeutic

34. Patologie • Celule germinale • sunt rare • afectează femei tinere (< 30 ani) • 10% din teratoame la femei sunt maligne • Teratom • Disgerminom • Celule stromale • cancer al celulelor producătoare de hormoni feminini • o formă rară de cancer ovarian ce poate apărea la orice vârstă • Tumori din teaca granuloasă • Tumori Sertoli-Leydig(pot produce androgeni)

35. Stadializare • Stadiul I - cancer limitat la ovar • Stadiul II - diseminare extraovariană • - cancer limitatla pelvis • Stadiul III - diseminare extraovariană • - cancer limitatla pelvis sau • cavitatea abd. (exceptând ficatul) • Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

36. Simptome • Balonare • Dureri, crampe abdominale de lungă durată • Senzaţie de presiune pelvină • Dureri lombare • Dureri în membrele inferioare • Anorexie • Senzaţie de saţietate după mese uşoare • Sângerări vaginale anormale • Pierdere sau creştere ponderală inexplicabilă • Ascită • Masă tumorală pelvină

37. Diagnostic • Laborator • hemogramă • biochimie • Markeri tumorali • CA-125 – cel mai utilizat • creşte în peste 80% din cancerele ovariene, în special epiteliale • util în diagnostic, prognostic, urmărirea tratamentului, detectarea recidivei • - AFP, LDH, b-HCG în tumorile germinale • Imagistic • - ecografie pelvină transvaginală • echografie abdomino-pelvină • CT / RMN / PET abdomen, pelvis • Rx / CT torace • Biopsie / Citologie din lichidul de ascită sau pleurezie

38. Chirurgie • Reducerea masei tumorale (maximal debulking) • - în tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar • - în boala avansată • TAH • BSO • PLND, disecţie paraaortică • omentectomie • spălarea fundurilor de sac peritoneale • rezecţia oricăror depozite peritoneale • biopsii peritoneale largi • rezecţia tumorală în organele invadate • Second look • după chimioterapie • pentru a extirpa eventualele tumori restante • carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experienţă!

39. Chimioterapie • Linia I– standard este combinaţia Paclitaxel + Carboplatină • – adjuvant / neoadjuvant sau paliativ • – răspuns bun de obicei • Linia a II-a • –în tumorile refractare / rezistente la platină • (recidivă în timpul tratamentului sau < 6 luni) • doxorubicină lipozomală (Caelyx) • topotecan (Hycamtin) • – în tumorile sensibile la platină • (recidivă după >12 luni) • acelaşi regim terapeutic