Entzündungspathologie

1. Entzündungspathologie Internetversion Vorlesung Pathologie I (6)

2. Allgemeine Pathologie - Entzündung • Definition • Ursachen • Kennzeichen • Symptome: lokal und allgemein • Einteilung • Nach Art des Exsudates • Nach Schnelligkeit des Beginns und Dauer der Entzündung • Entzündung – Beteiligte Zellen

3. Definition der Entzündung • Die Entzündung ist die Reaktion des Organismus auf die Einwirkung einer schädigenden Noxe. • Ziel der Entzündungsreaktion ist die Noxe zu beseitigen, den Schaden zu begrenzen (Demarkation), die untergegangenen Zellen abzuräumen (Organisation) und durch Parenchym (Regeneration) oder eine Narbe zu ersetzen.

4. Ursachen der akuten Entzündung • Mechanisches Trauma • Chemische Schädigung • - Säuren, Laugen, Phenole • - physiologische Substanzen am falschen Ort • Ultraviolett- oder Röntgenstrahlung • (Extreme) Kälte oder Hitze • Reduktion des arteriellen Blutzuflusses • Schädigung durch lebende Organismen • - Bakterien, Viren, Parasiten, Würmer, Pilze • Immunologisch • - überschießende Reaktionen • - fehlgesteuert (z. B. autoaggressiv)

5. Grundsätzlicher Ablauf der Entzündung • Örtliche Zirkulationsstörung • Ektasie der Blutgefäße mit erhöhter Permeabilität • Exsudation von Blutplasma ins umgebende Gewebe • Transmigration von Blutzellen • Neutrophile Granulozyten, Monozyten, evtl. Erythrozyten (hämorrhagisch) • Proliferation und Differenzierung ortständiger Zellen und immigrierter Blutzellen • Monozyten Makrophagen, Epitheloidzellen, etc. • Proliferation kleiner Blutgefäße und Fibroblasten

6. Phasen der Entzündung Hämostase Exudation Thrombozyten, Fibrin, Wachstumsfaktoren Neutrophile, Monozyten, IL, TNF, IGF Schwere der Entzündung Proliferation Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen, Kollagen Fibronektin, Proteoglykane, PDGF, TGF-b, TNF-a, FGF Regeneration Keratinozyten, EGF,TGF-a, Kollagenfasern Maturation Fibroblasten, TGF-b, Wasserentzug, Kollagenfibrillen-Vernetzung Zeit

7. Symptome der Entzündung • Lokale Leitsymptome der Entzündung: • Tumor Schwellung • Rubor Rötung • Calor Wärme • Dolor Schmerz • Functio laesa Funktionseinschränkung • Allgemeinsymptome der Entzündung: • Fieber • Leukozytose (neutrophile Granulozytose) • Tachykardie • Erhöhte BSG

8. Schädigung Freisetzung chemischer Mediatoren Relaxation der glatten Muskulatur von Arteriolen Erhöhung der Permeabilität in kleinen Gefäßen Erhöhung des hydrostatischen Drucks in kleinen Gefäßen Exsudation von Ödemflüssigkeit in den Extrazellulär- raum Erhöhter Blutfluss in Kapillaren und Venolen Calor Rubor Tumor Dolor

9. Einteilung der Entzündung • nach Schnelligkeit des Beginns und Dauer der Entzündung: • Akut • Plötzlich auftretend, schnell, heftig verlaufend (z.B. akute Appendizitis) • Perakut • sehr schneller Beginn, oft mit erheblichen Gewebsschäden • Subakut/Subchronisch • eine Zwischenform • Chronisch • Primär chronisch (z.B. chronische Polyarthritis) • Von vornherein chronischer Verlauf • Sekundär chronisch (z.B. chronische Hepatitis C) • Aus einer akuten Entzündung hervorgegangen, bei der die Heilung ausblieb • Chronisch-rezidivierend (z.B. eitrig exazerbierte chronische Cholezystitis) • Akuter Entzündungsschub einer chronischen Entzündung

10. Einteilung der Entzündung • nach Art des Exsudates • Seröse Entzündung • Eiweißreiches Exsudat (ohne Fibrinogen bzw. Fibrin) • Fibrinöse Entzündung • Fibrinreiches Exsudat • Eitrige Entzündung • Eitriges (Granulozytenreiches) Exsudat • Allgemeine eitrige Entzündung • Spezialformen eitriger Entzündungen • Abszess - Eiteransammlung in einem durch die Entzündung entstandenen Hohlraum • Empyem - Eiteransammlung in präformiertem Hohlraum • Phlegmone - diffuse Ausbreitung von Granulozyten • Hämorrhagische Entzündung • Erythrozytenreiches Exsudat bei schwerer Gefäßschädigung • Nekrotisierende Entzündung • Nekroseentstehung durch Erreger oder Zirkulationsstörung

11. nach Art des Exsudates (1/3) • Seröse Entzündung • Eiweißreiches Exsudat (ohne Fibrinogen bzw. Fibrin) • Oft folgenlose Ausheilung (Restitutio ad integrum) • Durchgangsstadium oder am Rande schwererer Entzündungen • Seröser Schnupfen • Fibrinöse Entzündung • Fibrinreiches Exsudat (evtl. serofibrinös) • Fibrinöse Begleit-Pleuritis, -Peritonitis, -Perikarditis bei • Pneumonie • Darmentzündung • Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardica) • Operationen • Urämie (sog. Zottenherz) • Pseudomembranöse Kolitis und (Grippe)tracheitis

12. nach Art des Exsudates (2/3) • Eitrige Entzündung • An neutrophilen Granulozyten und oft auch an Monozyten reiches Exsudat – oft bakterielle Ursache • Übergangsformen: serös-eitrig, fibrinös-eitrig • Eitrige Entzündungen: • Eitrige Meningitis • Bronchopneumonie • Eitrige Pyelonephritis • Spezialformen eitriger Entzündungen: • Abszess - Eiteransammlung in einem durch die Entzündung entstandenen Hohlraum • Empyem - Eiteransammlung in einem präformierten Hohlraum • Phlegmone - diffuse Ausbreitung neutrophiler Granulozyten im Gewebe

13. nach Art des Exsudates (3/3) • Hämorrhagische Entzündung • Erythrozytenreiches Exsudat bei schwerer Gefäßschädigung (Gefäße nur alteriert, aber nicht zerstört – sonst Blutung) • Milzbrand (Exotoxine) • Pocken • Pest • Virusgrippe • Nekrotisierende Entzündung • Entzündung durch Nekrosen gekennzeichnet (bedingt durch nekrotisierende Noxen oder Mikrozirkulationsstörung) • Bakterielle Endokarditis • Chemische (Säure, Lauge) Ösophagitis • Pankreatitis • Typhus abdominalis

14. Zellen der Entzündung • Akute Entzündung (bakteriell) • Neutrophile Granulozyten • Monozyten (-> Makrophagen) • Akute Entzündung (viral) • Lymphozyten • Chronische Entzündung • Lymphozyten, Plasmazellen, (Eosinophile Granulozyten) • Granulationsgewebe (Organisation) • Neutrophile Granulozyten, Makrophagen, Fibroblasten, kleine Gefäße, ggf. Lymphozyten und Plasmazellen • Granulomatöse Entzündung • Lymphozyten, Epitheloidzellen (= spezialisierte Makrophagen), Riesenzellen

15. Verlaufsformen der akuten Entzündung • Exsudatauflösung • Regeneration/Organisation • Postinfektiöse Zweiterkrankungen • Chronifizierung • Hämatogene Erregeraussaat • Bakteriämie • Fungämie • Sepsis • Septikopyämie

16. Organisation • Eine akute Entzündung wird organisiert, wenn • der Gewebeschaden zu ausgedehnt ist, oder • ein Abtransport von Exsudat und Zelldebris • nicht möglich ist. Abräumaktion der Makrophagen Einsprossen von Kapillaren Granulationsgewebe mit Fibroblasten Bindegewebsbildung und Vernarbung

17. Wunde lat. vulnus, gr. trauma Definition Trennung des Gewebezusammenhangs auf äußeren und inneren Körperober- flächen mit oder ohne Gewebeverlust

18. Ursache von Wunden • durch äußere Einwirkungen • - Gelegenheitswunden • Unfälle, Verletzungen, etc. • - Operationswunden • durch Krankheiten • - Gefühlsstörungen/Schmerzlosigkeit • Koma, diabetische Neuropathie • - Lähmungen • - Durchblutungsstörungen • Arteriosklerose, diabetische Angiopathie

19. Phasen der Wundheilung - Narbenbildung Hämostase Exudation Thrombozyten, Fibrin, Wachstumsfaktoren Neutrophile, Monozyten, IL, TNF, IGF Schwere der Entzündung Proliferation Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen, Kollagen Fibronektin, Proteoglykane, PDGF, TGF-b, TNF-a, FGF Regeneration Keratinozyten, EGF,TGF-a, Kollagenfasern Maturation Fibroblasten, TGF-b, Wasserentzug, Kollagenfibrillen-Vernetzung Zeit

20. Phase der Hämostase (Latenzphase) Epidermis Dermis Blutung im Subkutanen Fettgewebe

21. Phase der Exudation • zentral von oben:Inzision der Haut mit Pfropf(Mitte unten) aus Thrombozyten, Fibrin und Granulozyten im Bereich des Defektes

22. Phase der Exudation beginnende Phase der Proliferation • oben:Inzision mit verschließendem Pfropf • unten: subkutanes Fettgewebe mit Einblutung und beginnender granulierender Entzündung an den Rändern

23. Phase der Proliferation beginnende Phase der Regeneration • links von oben nach unten: Plattenepithel, Fibrin, Einblutung • rechts von oben nach unten: Plattenepithel, älteres Granulationsgewebe mit neugebildeten Gefäßen und Fibroblasten

24. Phase der Proliferation beginnende Phase der Regeneration • rechts und Mitte:neugebildete Gefäße, dazwischen Fibroblasten mit beginnender Kollagenbildung • unten und links:neutrophile Granulozyten(dunkel, segmentiert) und Fibrin(rot)

25. Narbe • lat. cicatrix • Definition • Endphase und Ergebnis der Wundheilung • Narbengewebe entwickelt sich über einen • Zeitraum von Wochen bis Monaten • Bildung elastischer Fasern frühestens • nach 50 Tagen • Nach 100 Tagen sind in der Dermis erst • 70% Reißfestigkeit erreicht • Auch „altes“ Narbengewebe kann • sich verändern!

26. Narbentypen • „Normale Narbe“ • keine Therapie • Sonderformen • Atrophe Narbe • Hypertrophe Narbe Therapie ? • Keloid

27. Keloid vermehrt verbreiterte und hyalinisierte kollagene Fasern regellos orientiert nicht vorhanden Histologische Kriterien Bindegewebe Kollagenstruktur Orientierung der Fasern Myofibroblasten (a-SMA-positiv) Hypertrophe Narbe vermehrt zartere und weniger distinkte Fasern wellig, parallel zur Epidermis reichlich vorhanden

28. Keloid Infiltrativ und expansiv über die Wunde hinaus 0.5 – 20cm Starker Juckreiz Schultern, Kinn prästernal, Ohrläppchen 3 Mo. – Jahre, Spontanregression selten Hypertrophe Narbe auf das ursprüngliche Wundgebiet begrenzt Vertikale Höhe < wenigen cm Kein Juckreiz Keine bevorzugte Lokalisation ca. 4 Wochen, Spontanregression möglich Klinische Kriterien Wachstum Größe Symptome Lokalisation Verlauf

29. Risikofaktoren für Keloidbildung • Keloide in der eigenen Vorgeschichte • Genetische Prädisposition • Ethnische Zugehörigkeit • - dunkelhäutigere Rassen • Erhöhte Wundspannung nach • chirurgischen Exzisionen • - insbesondere über knöchernen Strukturen

30. Genetik des Keloids • Familiäre Häufung • Erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillingen • Autosomal-dominanter Erbgang (Marneros et al. 2001) • - inkomplette klinische Penetranz • - variable Expression • Assoziation mit HLA-DQA1, DQB1, DRB1 • (Lu et al. 2008, Brown et al. 2009) • Polymorphismen (bisher nicht nachgewiesen) • - TGF-b Gen • - Metallothionein-Promotor Gen • Bisher kein Nachweis spezifisch regulierter • Gene in Mikro-Array-Analysen

31. Chronische Entzündung

32. Chronische Entzündung Eine chronische Entzündung entwickelt sich immer dann, wenn das auslösende Agens nicht beseitigt werden kann und den Entzündungs- prozess unterhält Chronische Entzündungen können aber auch primär ohne vorangegangene akute Reaktion Auftreten (z. B. primär chronische Polyarthritis)

33. Pathomechanismus • der chronischen Entzündung • Verminderung der Granulozyten • Zunahme der Lymphozyten und Plasmazellen • Persistenz der Makrophagen; eventuell • Ausbildung von Riesenzellen • Ständiger Organisationsversuch • Kapillareinsprossung • Fibroblastenproliferation • Ausbildung einer Fibrose

34. Chronische Entzündung • Die chronische Entzündung ist histologisch • an der Ausbildung der folgenden chronischen • Entzündungsformen erkennbar: • Chronisch-nichteitrige Entzündung • Chronisch-eitrige Entzündung • Granulomatöse Entzündung

35. Chronisch-nichteitrige Entzündung • Chronische Entzündung ohne eitrige • Gewebeeinschmelzung • Immunologische Entzündungsreaktion mit • zytotoxischen Lymphozyten und/oder • Antigen-Antikörper-Reaktionen • Umweltnoxen • Bestimmte Keime

36. Chronisch-nichteitrige Entzündung • Ätiologische Faktoren • Endogen: Allergiker, Atopiker, Mukoviszidose • Exogen: Rauchen, Industriegase, Nebel, Viren • Bakterien • Beispiel: Chronische Bronchitis • Pathogenetische Kettenreaktion der Raucherbronchitis: • Rauchen > Hemmung der Kinozilienaktivität > beeinträchtigte • Clearance > Verweilen der Schadstoffe > Schädigung der • Flimmerepithelien > Becherzellmetaplasie > vermehrte • Schleimbildung > fehlender Abtransport > chronische Bronchitis > • chronischer Hustenreiz

37. Chronisch-eitrige Entzündung • Chronisch-mukopurulente Entzündung • Besiedelung von schleimhautbesetzten Hohlräumen • mit pyogenen Keimen > chronische Schleimhaut- • schädigung > Plattenepithelmetaplasie > Schleim- • hautatrophie • Beispiele: Chronisch-mukopurulente Bronchitis • Chronisch-mukopurulente Rhinosinositis • Chronisch-granulierende Entzündung • Durch Neubildung eines kapillarreichen, resorptiven • Mesenchyms (= Granulationsgewebe) gekenn- • zeichnete, chronische Entzündung

38. Chronisch-granulierende Entzündung • Funktionen des Granulationsgewebes • Demarkation gesunden von nekrotischem Gewebe • Resorption nekrotischen Gewebes (= Organisation) • Reparation von Gewebedefekten (= Defektheilung) • Beispiele: • Nekrosedemarkation • Chronischer Abszeß • Chronische Fistel • Chronisches Ulkus

39. Granulomatöse Entzündungen • Chronische Entzündungen mit einem bis mehrere • Millimeter großen Knötchen aus Entzündungszellen • Granulomzellen • Makrophagen • Epitheloidzellen (entstehen aus Makrophagen) • Mehrkernige Riesenzellen (entstehen durch • Verschmelzung von Makrophagen und/oder • Epitheloidzellen) • - Ungeordnete Riesenzellen • - Geordnete Riesenzellen

40. Granulomformen • Epitheloidzellige Granulome • Durch relativ toxische Substanzen (z. B. • Mycobakterien) verursachte scharf begrenzte • Knötchen mit zahlreichen Epitheloidzellen • - Granulome vom Sarkoidosetyp • - Granulome vom Tuberkulosetyp • Histiozytäre Granulome • Durch wenig toxische Substanzen (z. B. Urate, • Fremdkörper) verursachte unscharf begrenzte • knötchenförmige Ansammlungen von phago- • zytierenden Histiozyten • - Rheumatisches Granulom • - Rheumatoides Granulom • - Fremdkörpergranulom

41. MERKE! Eine granulomatöse Entzündung ist nicht synonym mit einer granulierenden Entzündung

42. Granulom vom Sarkoidosetyp Nicht-verkäsende Epitheloidzellgranulome ohne zentrale Nekrose, mit kollagenfaseriger Umman- telung und häufiger zentripedaler Fibrosierung Beispiele: - Sarkoidose (= Morbus Boeck) - Morbus Crohn - Berylliose - Primär-biliäre Zirrhose (PBC) - Exogen-allergische Alveolitis

43. Granulom vom Tuberkulosetyp Große umschriebene Granulome aus Epitheloid- zellen mit zentral-verkäsender Nekrose und Ummantelung durch Lymphozyten Beispiele: - Tuberkulose - Lepra - Syphilis (Lues)

44. Granulom vom Pseudotuberkulosetyp Mischzellige, meist schlecht umschriebene Granulome aus Makrophagen (= Retikulozyten) und Epitheloidzellen mit zentral granulozytär einschmelzender Nekrose Beispiele: - Yersinia pseudotuberculosis - Listeriose - Histoplasmose - Kryptokokkose - Abdominaltyphus

45. Rheumatisches Granulom Histiozytäres Granulom um fibrinoide Kollagen- nekrose im Myocard, Endocard und Gelenken Synonym: Aschoff-Knötchen 1.Phase: Racheninfekt mit ß-hämolysierenden Streptokokken (A) > Antikörper-Bildung 2.Phase: Zwei Wochen später Zweiterkrankung mit Polyarthritis, Endo- myocarditis, Uveitis oder Glomerulonephritis

46. Rheumatoides Granulom (Rheumaknoten) Histiozytäre Granulome um fibrinoide Kollagen- nekrose in der Subkutis und um Gelenke bei der rheumatoiden Arthritis Pathogenese: Freilegung von Auto-Antigenen und Bildung von Autoanti- körpern im selben Gewebe

47. Fremdkörpergranulom • Histiozytäre Granulome, die ins Gewebe gelangte • oder im Gewebe freigesetzte Materialien um- • geben, die der Organismus kaum oder gar nicht • abbauen kann • Kristalline FK • Metallische FK • Polymerisate • - Gewebezerstörung • - Fibrose