Финансирование Московской областной программы обязательного медицинского страхования

1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Финансирование Московской областной программы обязательного медицинского страхования Баженова Александра ИвановнаЗаместитель начальника управления экономических расчетов ТФОМС МО 2014 год

2. Нормативная база в системе ОМС • Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; • Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; • Правила ОМС, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приказ от 28.02.2011 №158н), зарегистрированные Минюстом России; • Типовые договоры о финансовом обеспечении системы ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, зарегистрированные в Минюстом России; • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ ; • Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (постановление Правительства МО); • Нормативные документы Правительства РФ, Правительства МО, Министерства здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения МО, Федерального фонда ОМС и ТФОМС МО; • Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС; • Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках Московской областной программы ОМС.

3. Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов(Постановление Правительства Московской области от 25.10.2013 № 876/43 , ред. от 26.05.2014) • Устанавливает: • виды, условия и формы оказания бесплатной медицинской помощи; • перечень заболеваний и состояний, оказания медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно; • требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи; • источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи; • средние нормативы объема медицинской помощи; • средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медпомощи; • критерии доступности и качества медпомощи. БАЗОВАЯ Первичная медико-санитарнаямедицинская помощь, включая профилактическую Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная до 1 января 2015 г. в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования), за исключением медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) СВЕРХБАЗОВАЯ скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) при психических расстройствах и расстройствах поведения; медицинская помощь больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию; отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи: коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца (код МКБ-10: I20.1, I20.8, I25), терапевтическое, хирургическое и комбинированное лечение злокачественных новообразований молочной железы, предстательной железы, шейки матки (код МКБ-10: C50.0-C50.6, C50.8, C50.9, C53.0, C53.1, C53.9, C61), эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра (код МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2) при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, имеющим место жительства в Московской области. Виды помощи, финансируемые за счет бюджетов всех уровней Программа ОМС • Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях • Высокотехнологичная медицинская помощь , являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых до 1 января 2015 г осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации • Скорая медицинская помощь в части расходов, не включенных в структуру тарифов по ОМС. • Паллиативная медицинская помощь 2015

4. Стоимость Московской областной программы обязательного медицинского страхования на 2014 год 3 Структура доходов бюджета ТФОМС МО на 2014 год Субвенция ФОМС = 57, 9 млрд. руб. Межбюджетный трансферт = 13,2 млрд. руб. Прочие = 8,2 млрд. руб.

5. Динамика подушевого норматива финансового обеспечения Московской областной программы ОМС в 2010-2014 гг. (руб. на 1 застрахованного в год) Рост 5%

6. Структура Московской областной программы ОМС

7. Нормативы объемов медицинской помощи на 2014 год по Программе ОМС В соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 №932 В соответствии с постановлением Правительства МО от 25.10.2013 №876/43

8. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2014 год, руб. В соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 №932 В соответствии с постановлением Правительства МО от 25.10.2013 №876/43

9. Финансовые потоки в системе ОМС Московской области Средства бюджета МО (межбюджетный трансферт) ТФОМС МО субъектов РФ (межтерриториальные расчеты) Средства ФОМС (субвенция) ТФОМС МО • Финансирование по ДПН; • Авансирование медпомощи; • Финансовые санкции. • Счет на оплату «иногородние»; • Оплата медпомощи за «иногородних»; • Финансовые санкции. Страховые медицинские организации Медицинские организации • Аванс- окончательный расчет; • Финансовые санкции.

10. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н утверждена форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (зарегистрирован Минюстом РФ 29.12.2012 №26421). • Заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Договор ООМП Страховые медицинские организации Медицинские организации • В соответствии с договором ООМП предусмотрено авансирование: • В 2014 году – не более 40%; • В 2015 году – не более 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи • Первые три месяца – расчет авансирования от плановых показателей, далее – от объема сформированных счетов.

11. Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках Московской областной программы ОМС Медицинские организации Медицинская помощь, оказанная в рамках Московской областной программы ОМС Застрахованные в Московской области Застрахованные в других субъектах РФ Аванс и окончательный расчет Окончательный расчет Счет на оплату «иногородние» Счет на оплату Страховые медицинские организации ТФОМС субъектов РФ ТФОМС МО

12. ВАЖНО! Пп 5.5. ДОГОВОРА на ООМП Медицинские организации ЕЖЕМЕСЯЧНО направляют заявку на авансирование в адрес страховых медицинских организаций в срок до десятого числа текущего месяца

13. Заявка на получение авансирования медицинской помощи, Медицинская организация направляет в СМО по установленной (Приложение №13), утвержденной Положением о порядке оплаты (приказ ТФОМС МО от 31.12.2013 №268) Ежемесячно до 10 числа текущего месяца

15. ВАЖНО! • Вопрос выделения дополнительных объемов медицинской помощи относится к компетенции Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС. • В Порядке оплаты регламентированы механизмы корректировки квартальных объемов, распределенных в пределах установленного годового плана.

16. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования • 9. Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования. Часть 9 Статьи 36 326-ФЗ

17. Правила обязательного медицинского страхования Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Комиссия: 1) разрабатывает проект территориальной программы; 2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение; 3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения, с указанием размеров санкций, применяемым к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации; 4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций; 5) определяет порядок представления информации членами Комиссии. Утверждены Приказом МЗиСР РФ от 28.02.2011 №158н (приложение №1 к Правилам)

18. Состав Комиссии утвержден постановлением Правительства Московской области от 06.02.2012 №129/4 «О Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования» (в ред. постановлений Правительства МО от 23.10.2012 N 1322/39, от 16.04.2013 N 249/14) Формирование Московской областной программы ОМС осуществляется Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС

19. На основании решения Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования от 15.03.2012 (протокол №1) созданы постоянно действующие группы: • Рабочая группа по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан (приказ МЗМО и ТФОМС МО от 24.04.2012 №474/94); • Рабочая группа по проведению согласования и корректировки объемов медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования (приказ МЗМО и ТФОМС МО от 24.04.2012 №473/93);

20. Тарифная политика ОМС • Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав расходов медицинской организации по выполнению территориальной программы ОМС. • Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи (11 раздел Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н).

21. Часть.7 ст. 35 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходов на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях, организации питания, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб.

22. При формировании тарифов на медицинские услуги в состав расходов не включаются: - расходы по проведению капитального ремонта; - расходы на проведение пуско-наладочных работ (кроме пуско-наладочных работ оборудования, требующего монтажа, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу), капитальный ремонт имущества; - расходы на проведение ремонта инженерных систем и коммуникаций, в том числе систем теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения, включая работы по восстановлению эффективности функционирования этих коммунальных систем путем их гидродинамической, гидрохимической очистки и т.п.; - расходы на проведение реставрации памятников истории и культуры; - по проведению научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытно-технологических, проектных и изыскательских работ; - разработка проектной и сметной документации для строительства, реконструкции и ремонта объектов нефинансовых активов; - пусконаладочные работы по комплексному опробованию и наладке оборудования стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу; - монтажные работы по оборудованию, требующему монтажа, стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу.

23. Пересмотр тарифов осуществляется: При увеличении доходов бюджета ТФОМС МО, предназначенных на финансирование Программы ОМС. • При изменении нормативных и правовых актов Российской Федерации и нормативных и правовых актов Московской области, регламентирующих штатную численность, оплату труда работников медицинских организаций, приобретение расходных материалов, медикаментов и перевязочных средств, предметов медицинского назначения и медицинского инструментария, организацию питания. • Расходование средств ОМС на цели, не предусмотренные ГТС, подлежат возврату в бюджет ТФОМС МО в десятидневный срок со дня предъявления ТФОМС МО соответствующего требования, согласно Акта проверки. ВАЖНО!

24. Тарифы на оплату медицинской помощи по Московской областной программе ОМС устанавливаются Генеральным тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС от 25.12.2013 (протокол Комиссии №22) (действие с 01.01.2014 года) 2. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.

25. Способы оплаты медицинской помощи

26. Способы оплаты медицинской помощи при СЗЗ (планируется)

27. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Финансирование Московской областной программы обязательного медицинского страхования Баженова Александра ИвановнаЗаместитель начальника управления экономических расчетов ТФОМС МО 2014 год

28. БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ Добро пожаловать в ОМС! Управление экономических расчетов 495-223-71-27 Начальник управления Кулигина Елена Юрьевна 10-40 kuligina@mofoms.ru Зам. начальника управления Баженова Александра Ивановна 10-82 bagenova@mofoms.ru Отдел анализа и планирования Начальник отдела Гигиашвили Эра Давидовна 10-43 gigi@mofoms.ru Отдел тарифного регулирования Кокорева Оксана Олеговна 10-89 kokoreva@mofoms.ru