Casus

1. Casus

2. Casus Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud sedert 3 weken pijn in gewrichten ochtendstijfheid maximaal 30 min. geen doorgemaakte infecties

3. Casus Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud discreet artritis van MCP2 en 3 beiderzijds artritis rechter pols tangentiële drukpijn van voorvoeten

4. Casus Vrouw, 43 jaar, gehuwd huisvrouw en parttime werk buitenshuis 2 kinderen, 12 en 14 jaar oud reumafactortest negatief aCCPtest positief röntgen van handen en voeten g.b.

5. stemkastjes

6. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Mieke Hazes

7. deze dia vervangen door eerste voordracht Hazes

8. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat de diagnose is wel voldoende zeker

9. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Hans Jacobs

10. Window of opportunity

11. “Window of opportunity” A period of time (window) during early RA, during which patients respond fundamentally different to therapy (opportunity) compared to other periods during the course of the disease

12. Synoviale vloeistof + Th1 B-cel IL-6 + + IFN- IL-15 Immuunglobulines + + Mø SYNOVIUM IL-1b, TNFa Metalloproteïnases Kraakbeen- en botdestructie “Window of opportunity”: zou dit kunnen bestaan?

13. twee recente editorials over “window of opportunity” die verwezen naar: Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: 699-707

14. ESR (Westergren, 0-140) Pyramid strategy versus early DMARD strategy 95 % c.i. of difference Difference Disability 0.3 (0.2 - 0.6) 10 (1 - 19) 39 (4 - 74) 11 (3 - 19) (HAQ, 0-3) Pain (VAS,0-100 mm) Joint score (0-534) Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al, Ann Intern Med 1996; 124: 699-707

15. Pyramid strategy n=57 Early DMARD strategy n=181 % patients > 33% improvement; remission 25 52 47 66 60 82 37 60 13 25 Disability (HAQ, 0-3) Pain (VAS,0-100 mm) Joint score (0-534) ESR (Westergren, 0-140) Complete remission

16. Twee recente editorials over “Window of opportunity” Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: 699-707 Landewé RBM. The benefits of early treatment in RA. Arthritis Rheum 2003; 48: 1-5: This investigation into window of opportinity has bias: confounding by indication O’dell JR. Treating RA early: window of opportunity? Arthritis Rheum 2002; 46: 283-5: “A brief delay in starting DMARDs has a significant impact on disease parameters one year later”

17. Medication assignment in a pragmatic clinical trial “Confounding by indication” If in an explanatory clinical trial, assignment to medication is not completely random (= balanced between groups), but dependent e.g. on disease activity (= not balanced between groups)

18. Trial methodology

19. - each design answers another research question - neigther design is superior, both designs are complementary

20. “Pyramid strategy” has to be investigated in a pragmatic trial; its principle is that assignment to medication is dependent on disease activity of individual patients This is not bias by indication is a completely different topic than ‘window of opportunity’ !!

21. Twee recente editorials over “Window of opportunity” Heide A van der, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ, et al. The effectiveness of early treatment with “second-line” antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124: 699-707 Landewé RBM. The benefits of early treatment in RA. Arthritis Rheum 2003; 48: 1-5: “Bias: confounding by indication” O’dell JR. Treating RA early: window of opportunity? Arthritis Rheum 2002; 46: 283-5: “A brief delay in starting DMARDs has a significant impact on disease parameters one year later”

22. An early start of therapy is better than a delayed start “Window of opportunity” A period of time (window) during early RA, during which patients respond fundamentally different to therapy (opportunity) compared to other periods during the course of the disease

23. t=x t=y 4% t=x t=y 4% Winst 7% 4% WoO

24. inflammation: ESR, swollen joint score a: vroege Tx b: latere Tx t=x t=y b a WoO time

25. Window of opportunity <---> radiological damage cohort, n=335, early RA -> 5 years; X-ray at 1 and 5 y variable: time from onset RA to start of first DMARD <6m, 6-12m, >12 m outcome: change in radiological score from 1 to 5 y correction for disease severity at start = bias by indication log.regress of base-line var-> model predicting prob of Tx; within groups of patients with same prob, Tx independent of these var; fit of prediction about 75% result: radiological change for start >12 m biggest, for start <6m smallest (= most favorable) window of opportunity? Bukhari MAS, et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 46-53

26. joint damage t=x b: late Tx a: vroege Tx WoO time

28. Effect of combination of SASP and MTX is not superior to the effect of each drug separately Haagsma CJ, et al. Combination of sulphasalazine and methotrexate versus the single components in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double-blind, 52 week clinical trial. Br J Rheumatol 1997; 36: 1082-88. Dougados M, et al. Combination therapy in early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled, double blind 52 week clinical trial of sulphasalazine and methotrexate compared with the single components. Ann Rheum Dis 1999; 58: 220-5.

29. 'Window of opportunity' effect? dan bij deze patiënten met beginnende RA dankzij hoge dosis glucocorticoïden? moet nader onderzocht worden

30. conclusie vroege start met adequate therapie: sneller effect van therapie, minder cumulatieve schade “Window of Opportunity”: (nog) niet bewezen, (nog) geen argument voor vroege start

31. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat m.i. niet voldoende bewezen

32. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat Mieke Hazes

33. deze dia vervangen door tweede voordracht Hazes

34. Zou u deze patiënte met een DMARD behandelen? ·nee, de diagnose RA is nog niet zeker, we kunnen wel enkele weken wachten en gedurende die tijd volstaan met een NSAID ·ja, want anders missen we de kans om het beloop van de ziekte wezenlijk te beïnvloeden (missen we de “window of opportunity”) · ja, want therapie met NSAIDs alleen is ook in dit stadium onvoldoende adequaat inderdaad

35. stemkastjes