HIRNBLUTUNGEN

1. HIRNBLUTUNGEN

2. Hirnblutung Definition: Überbegriff für Blutungen -im Inneren des Hirnschädels (intracraniell) -im Bereich des Gehirns (intracerebral) -oder der Hirnhäute (extracerebral)

3. Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB) -Kontusionsblutung -Nichttraumatische Parenchymblutung Intrakranielle extracerebrale Blutungen (ECB) -Epiduralblutung -Subduralblutung -Subarachnoidalblutung

8. Ursachen: -Trauma -Hypertonie -Gefäßtumoren -Hirnaneuyrysmata -Vaskulitis -Gerinnungsstörungen (z.B. Hämophilie, Verbrauchskoagulopathie) -Behandlung mit Antikoagulantien (Gerinnungshemmer) -Zerebrale Amyloidangiopathie -Gefäßmalformationen (AV-Angiome, Kavernome) -Tumoren, Metastasen -Drogenmißbrauch -Spontan - ohne definierbare Ursache

9. Klinik: -plötzlich einschießende Kopfschmerzen, chronische Kopfschmerzen -neurologische Ausfälle (z.B. motorische Defizite, TIA, Sehstörungen, Sprachstörungen, Schwindel, Halbseitensymptomatik) -Nackensteife, Meningismus -Herz-Kreislauf-Beeinträchtigungen (RR, Puls) -Krampfanfälle -plötzlich einsetzende dementielle Entwicklung

10. Diagnostik: klinische und neurologische Untersuchung Labor (Routine, Gerinnung, ggf. Drogen-Screening) Lumbalpunktion Bildgebung: Akutes CT Verlaufs-CT MRT meist nicht in Akutstadium aber bei Ursachenabklärung atypischer Blutungen Angiographie (DSA) ggf. Primär-Tumorsuche bei V.a. eingeblutete Metastase

11. Intrakranielle intracerebrale Blutungen (ICB) • -Kontusionsblutung, traumatisch • -Nichttraumatische Parenchymblutung • Traumatische Hirnparenchymblutungen: • insbesondere fronto(basal) und temporal • teilsweise multipel und unterschiedlicher Größe • Spontane Hirnparenchymblutungen: • Schlaganfallursache in ca. 10-15% der Patienten • Jährliche Inzidenz: 15-20/100.000 Einwohner • Häufigkeit Männer = Frauen • Häufiger mit steigendem Lebensalter (im Unterschied zur SAB) • Per Definition keine traumatischen Blutungen • Mortalität 30% bis 50%, Morbidität >60% • Prädiktoren: Volumen > 100 ml, frühes Koma, zentrale Lage der Blutung, Einbruch in Ventrikelsystem?

12. Intrakranielle intracerebrale Blutungen: liegen im Gehirn selbst resultieren in einer Beeinträchtigung der Hirnfunktion entscheidend Größe und Lokalisation und raumfordernder Charakter kann als sogenannte Hirnmassenblutung auftreten kann zu einer Einklemmungssymptomatik führen Ursache: ausgelöst durch spontan einreißendes arterielles Gefäß im Inneren des Hirngewebes (Rhexis-Blutung) (chronische Gefäßwandschädigung durch Hypertonus und evtl. Ausbildung von Mikroaneurysmata) am häufigsten Stammganglien, Thalamus und pontine Regionen betroffen, seltener Kleinhirnhemisphären

13. Kontusionsblutung durch Scherkräfte an intraparenchymatösen Arterien

14. Text Massenverlagerung durch intracranielle Blutung

16. Intracerebrale Blutung

17. Epiduralblutung: Ursache: sind in der Regel Folge eines Traumas meist ursächlich Schädelknochen-Fraktur -arterielles epidurales Hämatom: häufigtse Form bedingt durch Einriß eines arteriellen Gefäßes der harten Hirnhaut (Dura) aufliegend (meist A. meningea media) -venöses Frakturhämatom: venöses Blut aus dem Schädelknochen sickert aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum MERKE: -meist linsenförmig (bikonvexe Form) -Blutung meist aus A. meningea media -Fraktur-Diagnostik -cave: rasche klinische Verschlechterung durch Zunahme möglich, teils symptomarmes oder freies Intervall

18. Epidurales Hämatom

19. Epidurale Blutung posttraumatisch

20. Subduralblutung (Subdurales Hämatom): Unterteilung -Chronisch subdurales Hämatom (C-SDH) (Hygrom) -Akutes subdurales Hämatom (A-SDH) (Akute subdurale Blutung) es handelt sich um raumfordernde Blutung zwischen die einzelnen Schichten der harten Hirnhaut (Dura), die von einer Kapsel umgeben ist Blutung zwischen Dura mater und Arachnoidea Einriß sogenannter Brückenvenen (venöses Hämatom), die zwischen Hirnoberfläche und Hirnsinus verlaufen Merke: -meist konkave Form -akut - CCT hyperdens -chronisch - CCT hypodens

22. Akutes subdurales Hämatom

23. Subdurales Hämatom verschiedene Organisationstadien

24. Therapie: -Überwachung, ggf. intensivmedizinisch -Bei grossen Blutungen mit Ödementwicklung schnelle Hirndrucksenkung (z.B. Osmotherapie) -Kontrollierte Senkung erhöhter RR-Werte -Bei Marcumar-induzierter Blutung Gabe von Gerinnungsfaktoren, fresh-frozen Plasma, Vitamin K -Bei Heparinblutungen Protaminsulfat, ggf. Plättchentransfusion -Neurochirugische Therapie in Abhängigkeit von AZ, Patientenalter und Prognose sowie in Abhängigkeit von Größe, Verlauf und Lokalisation der Blutung bei Liquorpassage-Störung oder Hirnstammblutung > z.B. Trepanation bei Hydrocephalus-Entwicklung ggf. Ventrikeldrainage

25. Subarachnoidalblutung (SAB): Inzidenz 10-30/100000 Personen weltweit Haupterkrankungsalter 35-50 Jahre Frauen > Männer Männer häufiger vor dem 40. LJ, Frauen häufiger ab dem 50.LJ Inzidenz mit höherem Alter zunehmend, aber ca. 50% der betroffenen Patienten zum Zeitpunkt der SAB unter 55 Jahre 50% der Patienten versterben an der SAB für ca. 3% aller Schlaganfälle verantwortlich

26. Subarachnoidalblutung (SAB): Ursache: -ursächlich zumeist spontan einreißendes Blutgefäß eines Aneurysma -oder Gefäßruptur ohne erkennbare Ursache (Hypertonus) -seltener mykotische Aneurysmen, Borreliose, Angiitis, Granulomatose, Gefäßdissektionen, AV-Malfomationen, Kavernome, dural AV-Fisteln, Sinusvenethrombosen, Amyloidangiopathie, Behcet-Erkrankung, Moya-Moya-Erkrankung, Tumore, Metastasen, Kokain, Marcumar-Einnahme -traumatisch

27. Subarachnoidalblutung (SAB): Risikofaktoren: -arterieller Hypertonus -Nikotinabusus -familiäre Bealstung -Alkoholabusus -polyzystische Nierenerkrankung -Asymmetrien des Circulus Willisii

28. Subarachnoidalblutung (SAB): Blutung, die sich in den Subarachnoidalraum unter die Arachnoidea ausdehnt oder ins Ventrikelsystem auch Einbrechen in Subduralraum und ins Hirnparenchym möglich als intracerebrale Blutung

29. Subarachnoidalblutung durch Ruptur eines Aneurysmas im SA-Raum

30. Subarachnoidalblutung (SAB): Aneurysmen: -nicht angeboren -wahrscheinlich genetische Disposition -2-14% der Bevölkerung Aneurysmatische SAB: Blutungsrisiko 0,01-4%/Jahr 12.000 Pat./Jahr ca. 1/3 bei körperlicher Anstrengung

32. Subarachnoidalblutung (SAB): Klinik: akut einsetzender heftigster Kopfschmerz („Vernichtungskopfschmerz“) Nackensteife (Meningismus) Bewußtseinstörungen, akute Verwirrtheit Vegetative Störungen (Atemstörungen, Kreislauf-Dysregulation, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen) Lichtscheu Krampfanfälle Neurolgische Defizite, Apoplex

33. Subarachnoidalblutung (SAB): Klinik: Einteilung Schweregrad einer SAB nach Hess-Hunt Grad 1: Asymptomatisch oder geringe Nacken-und Kopfschmerzen Grad 2: Mäßige bis schwere Kopfschmerzen, Nackensteife, keine neurologischen Ausfälle, außer Hirnnervenlähmungen (perioperative Mortalität 1-10%) Grad 3: Schläfrigkeit, Verwirrtheit oder leichte fokale Ausfälle (perioperative Mortalität 10-15%) Grad 4: Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Dezerebrationsstarre und vegetative Störungen (perioperative Mortalität 60-70%) Grad 5: Tiefes Koma, Dezerebrationsstarre, moribundes Aussehen (perioperative Mortalität 70-100%) Hunt und Hess I Meningismus II Hirnnervenfunktionsstörung III leichte Bewusstseinstrübung IV starke Bewusstseinstrübung V Koma

34. Subarachnoidalblutung (SAB): Risikofaktoren: Hypertonus Nierenerkarnkungen Arteriosklerose, Nikotinabusus Bindegewebsschwächende Erkrankungen, z.B. Ehler-Danlos-Syndrom, Neurofibromatose, Fibromuskuläre Dysplasie

35. Subarachnoidalblutung (SAB): Verlauf und Prognose: schlechte Prognose bei Aneurysma-Ruptur 50% der Patienten versterben innerhalb des 1. Monat 10-15% versterben auf Weg ins Krankenhaus Mortalität ca. 70% < 2 Monate 20% bleibende, lebenseinschränkende Defizite Morbidität nach einem Jahr ca. 50% Komplikationen: (ohne Behandlung) Rezidivblutung (ca. 30%) Vasospasmus (ca. 35%) mit Ischämie (Hirninfarkt) Hydrocephalus (ca. 20%) Hyponatriämie Epileptische Anfälle (ca. 25 %) EKG-Veränderungen (bis 80%)

36. Subarachnoidalblutung (SAB): Diagnostik: klinische und neurologische Untersuchung Labor Lumbalpunktion Bildgebung CT/MRT/DSA Merke: Im Unterschied zur epiduralen und zur subduralen Blutung ist bei der SAB Blut im Liquor cerebrospinalis nachweisbar

37. Subarachnoidalblutung (SAB): • Diagnostik: • akut: • CCT (bis 1. Woche aussagekräftig) • MRT in Akutphase nicht so geeignet • Wenn Blut im CT: ggf. CT-Angiographie (3D) • Bald: Zerebrale Angiographie (evtl. Intervention) • Wenn kein Blut im CCT: Lumbalpunktion • MRT nur im Verlauf hilfreich (Hämosiderin zur Lokalisierung der Blutung)

38. Subarachnoidalblutung

39. Subarachnoidalblutung (SAB): • Therapie: • Intensivmedizinische Überwachung! • Sedierung, Schmerzbehandlung • RR Kontrolle, Ziel RR systolisch 140-160 mmHg • Monitoring zur Spasmusdiagnostik • Bei Spasmus: Triple H • Hypertensive • Hypervolämische • Hämodilution • Oberstes Ziel: Obliteration des Aneurysmas

40. Verschluss des Aneurysmasdurch einen Clip ("clipping") Subarachnoidalblutung (SAB): Therapie: -operativ: Clipping -endovaskulär: Coiling Alternativ:Endovaskulärer Verschlussdes Aneurysmas durch Draht-spiralen ("coils" → "coiling")

41. Bildbeispiele

43. 1 Epidurale Blutung 1

44. 2 Subdurale Blutung 2

45. 3 3 Subarachnoidale Blutung

46. 4 4 Kontusionsblutung

47. Intracerebrale Blutung

48. Kleine Marklagerblutung im CCT

49. Kleine Marklagerblutung im CCT

50. Parenchymblutung mit Anschluß ans Ventrikelsystem im CCT