INMUNOHEMATOLOGÍA

1. INMUNOHEMATOLOGÍA

2. DEFINICIÓN: • Es la parte de la hematología que estudia los procesos inmunitarios que tienen lugar en el organismo en relación con los elementos sanguíneos. • Uno de los aspectos más importantes de la inmunohematología es el estudio y cuantificación de los grupos sanguíneos eritrocitarios que son componentesantigénicos presentes en la superficie de los hematíes, ya que se relaciona directamente con la terapéutica transfusional y la prevención de accidentes hemolíticos graves.

3. En primer termino se identificaron sobre los hematíes, pero luego se describieron determinantes antigénicos plaquetarios, leucocitarios y séricos. • Los genes determinantes de los grupos sanguíneos transmiten, generalmente, caracteres codominantes ( se expresan en homocigotos y heterocigotos). • Existen genes “amorfos” que no generan productos que puedan ser identificados como antígenos ( ej: gen d) • Todos los antígenos de los grupos sanguíneos han sido definidos serológicamente por la presencia de sus anticuerpos correspondientes.

5. Grupos Eritrocitarios y sus Antígenos

6. Karl Landsteiner (1868-1943) GRUPOS SANGUÍNEOS 1900

7. LOS GRUPOS SANGUÍNEOS SON ALOGÉNICOS. • La mayoría de los individuos desarrollan anticuerpos frente a los antígenos ABO alogénicos aunque no hayan sido expuestos a eritrocitos extraños; esta sensibilidad se debe al contacto con epítopes idénticos que casualmente expresan de forma rutinaria una gran cantidad de microorganismos. • Los anticuerpos frente a los antígenos ABO son muy frecuentes, lo que hace especialmente importante la verificación de los grupos del donante y del receptor antes de llevar a cabo una transfusión sanguínea.

8. SISTEMA ABO: GENÉTICA. Interacción con el sistema Hh • Un sistema de grupo sanguíneo consiste en un locus génico que codifica un Ag de la superficie de las células sanguíneas (generalmente de los eritrocitos). En cada uno de los sistemas puede haber 2 o mas fenotipos. Por ejemplo, en el sistema ABO existen 4 fenotipos ( A, B, AB y O ), por lo tanto son posibles 4 grupos sanguíneos. • Un individuo con un determinado grupo sanguíneo es capaz de reconocer los eritrocitos que posean antígenos de un grupo sanguíneo alogénico y producir ANTICUERPOS contra ellos.

9. El locus ABO tiene tres alelos: A, B y O, y por el hecho de ser diploide todo individuo será portador de dos alelos. • Los genes A y B son codominantes,y producen enzimas que actuan como transferasas específicas, capaces de transformar por glicocilación la SUSTANCIA H, presente en todos los hematíes en los ÁNTIGENOS A y B, mientras que el gen 0 es recesivo, no expresando ningún producto antigénico. • Ello hace que existan seis genotipos diferentes (AA, AO, BB, BO, AB y OO) pero solo cuatro fenotipos posibles: A, B, AB y 0.

10. SISTEMA ABO: Genotipos posibles para cada Fenotipo.

11. SISTEMA ABO: GENÉTICA • Los genes A y Bcontrolan la expresión de las sustancias A y B. • El gen 0 se denomina “amorfo” por no corresponderle ningun antígeno. • Sin embargo, los hematíes del grupo 0 expresan un “antígeno H”, que es reconocido por determinados antisueros y lectinas vegetales.

12. Sustancia precursora TIPO I Sustancia precursora TIPO II GR GR Glc-NAC Glc-NAC Gal Gal Gal Gal Unión 1,3 Unión 1,4 Los mismos azucares se unen mediante un enlace 1,4 en el precursor de TIPO II. El precursor de TIPO I tiene una galactosa terminal (Gal) unida a una N-acetil-glucosamina subterminal(GlcNac) por una unión 1,3.

13. Sustancia H TIPO I Sustancia H TIPO II GR GR Glc-NAC Glc-NAC Gal Gal Gal Gal Fuc Fuc 1,2 fucosiltransferasa Gen H

14. 1,3 N-acetilgalactosaminiltransferasa GR ANTÍGENO A (TIPO II) Glc-NAC Gal Gal NAcGal Fuc 1,3 galactosiltransferasa GR ANTÍGENO B (TIPO II) Glc-NAC Gal Gal Gal Fuc

15. SUBGRUPOS ABO • Von Durgern y Hirszfeld en 1910 descubrieron estos subgrupos. • Al observar que si al suero del grupo B se adiciona sangre del grupo A, hace perder su poder de aglutinación y así mismo podía continuar aglutinando otras sangres de los grupo A y AB. • Así surgieron los subgrupos de estos grupos A1, A2, A1B y A2B.

16. GRUPO BOMBAY • Los individuos con genotipo HH o Hh producen la enzima 1,2-fucosiltransferasa que transforma la sustancia precursora en Sustancia H. • Los individuios con fenotipoBOMBAY con genotipo hh no producen dicha enzima, por lo que no pueden modificar la sust. precursora, lo que hace que no puedan sitetizar SUSTANCIA H. • Esto condiciona a que los genes del sistema ABO (si los tuviesen ) no pueden expresarse, por lo que parecen ser del grupo O. • Presentan de manera constante además de anti-A y anti-B, un anticuerpo natural anti-H muy activo a 37ºC, capaz de hemolisar los hematíes de cualquier individuo que no sea de fenotipo BOMBAY.

17. El anti­AB producido en individuos de fenotipo Ono es una mezcla de anti­A y anti­B, sino que se trata de un tercer anticuerpo que presenta reacción cruzada con un antigeno presente en los hematíes AB. Este antigeno se denomina “Antigeno C” o “Compuesto AB”. • Los títulos de anti­A yanti­B con frecuencia están disminuidos en pacientes ancianos y con hipogammaglobulinemia, por lo que puedo tipificar erróneamente cuando haga el GRUPO SERICO. • Los RN no producen títulos normales de anti­A yanti­B hasta los 3­6 meses de edad, alcanzando el titulo máximo entre los 5 a 10 años de edad.

19. SISTEMA RH • En 1939 Levine descubre que una mujer embarazada forma anticuerpos contra un antigeno eritrocitario de su hijo, el Rh (D). Es asi como se descubre la existencia de ALOANTICUERPOS. • En 1940 Landsteiner y Weiner inyectaron glóbulos rojos de primates (Macacus rhesus) en conejos, luego extrajeron suero de los conejos inmunizados y observaron que aglutinaban el 85% de los hematíes de los primates y el mismo porcentaje en humanos.

23. FISHER-RACE: • Se heredan de cada progenitor 3 genes. • Situados en loci próximos. • Los alelos se designan: D y d, E y e, C y c. • Cada gen codifica para un Ag especifico: D, C, c, E , e. • La presencia o ausencia del Ag D determina si un individuo es Rh positivo o Rh negativo.

24. WIENER: • Herencia de un solo gen procedente de cada progenitor. • Cada gen con una estructura de mosaico. • Ej.: El gen R1, codificaría factores que corresponden a C, D y e de la nomenclatura Fisher- Race; el gen r produciría los antígenos c y e pero no D, C, ni E.

25. Comparación de las nomenclaturas para los Ag del Sistema Rh

26. Fisher-Rice

27. Características del Antígeno D • 10.000 a 40.000 sitios D • Ag de maduración eritroide • Polipeptidos membranales hidrófobos (28-32 Kda) • No están glicosilados ni fosforilados • Poseen residuos palmitilados y acilados • Asociados al citoesqueleto • Marcadores de línea celular

30. COMPLEJO RH • Polipéptidos Rh • Glicoproteína asociada Rh50 • Otras glicoproteínas LW, GPB, CD47 y Banda 3

31. Complejo Rh RhD

34. Antígeno D debil • El antígeno Du aparece como un Rh(+) con ciertos antisueros y como Rh(-) con otros • El antígeno Du se transmite según las leyes de Mendel • Existen dos tipos de Du: • Alto grado • Bajo grado (detectados sólo por absorción – elución)

35. Determinación de Ag D debil • Coombs Indirecto • Enzimas proteolíticas • Técnicas en gel • Pruebas de absorción-elución (de referencia)

36. Importancia ØEs especialmente importante su detección en los dadores de sangre (el antígeno Du es inmunógeno) ØEn las mujeres embarazadas (no debe aplicarse la gamaglobulina anti-D) Antígeno relativamente raro en la raza blanca

37. ANTICUERPOS anti-Rh • Todos los anticuerpos del Sistema Rh provienen de una alo-inmunización por embarazo o transfusión. Son Aloanticuerpos • Este sistema no posee anticuerpos naturales • Clase IgG (IgG1 ó IgG3) no aglutinantes en salino (enzimas, TCI) • No fijan complemento • Excepcionalmente IgM fuertemente aglutinantes El antígenos D es el mas inmunógeno. Los anticuerpos anti-Rh son clínicamente significativos. Enfermedad Hemolítica Reacción Fetoneonatal Transfusional

38. Especificidades • Anti-D: es el mas frecuente. Puede causar RT y EHFN severa. • Anti-c: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN severa. • Anti-E: muy frecuente. Puede causar RT y EHFN severa. • Anti-C: raramente solo; está presente en mezclas: antiC+D. Pueden provocar RT y EHFN. • Anti-Cw: puede causar RT y EHFN. • Anti-e: poco frecuente. Puede causar RT y EHFN. Especificidad encontrada frecuentemente como autoanticuerpos

39. Asociación a enfermedades • Los individuos con fenotipos Rh null padecen anemia hemolítica compensada. • Se ha observado una expresión reducida de los Ag Rh y mosaicismo Rh en leucemias, metaplasia mieloide, mielofibrosis y policitemia. • Los genes Rh y la esferocitosis hereditaria están ligados al cromosoma 1. • En poblaciones del sudeste asiático con ovalocitosis los antígenos del Rh están expresados débilmente.

40. Determinacion del fenotipo Rh • En la practica clínica se dispone de para la tipificación del fenotipo Rh de : • anti-D, anti-C, anti-c, anti-E y anti- e • Determinacion del genotipo Rh • La identificacion del fenotipo no siempre permite la deduccion confiable del genotipo, me permite deducir el genotipo mas probable.

41. Frecuencias fenotipicas del Sistema Rh

42. Otros grupos sanguíneos • Sistema Kell: • Los antigenos mas importantes de este sistema son: K, k , Kpa, Kpb, Kpc, Jsa y Jsb. Todos de importancia clínica. • El anti- K es el anticuerpo irregulas mas común después del anti-D, ya que puede causar severas reacciones transfusionales y EHFN. Es un anticuerpo del tipo IgG, que reacciona a 37 C por TCI. • El anti- k fue encontrado por primera vez en una mujer cuyo bebe desarrollo EHFN. Tiene las mismas características del anti- K. • Sistema Duffy. • Sistema Kidd: Puede ocasionar EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas. • Sistema MNSs :EHFN y reacciones transfusionales hemoliticas. • Sistema I/ i

43. FORMAS DE ESTUDIAR LOS GRUPOS SANGUÍNEOS Hay diferentes formas de evidenciar una reacción Antígeno-Anticuerpo: Dado que los Ags eritrocitarios, se encuentran el la superfície de la células, las formas mas utilizadas para su estudio son: AGLUTINACIÓN y HEMÓLISIS. AGLUTINACIÓN RIA HEMÓLISIS ELISA INHIBICIÓN ABSORCIÓN Y ELUCIÓN PRECIPITACIÓN

44. ETAPAS DE LA AGLUTINACIÒN La aglutinación se produce en dos etapas: • La primera es la unión Ag-Ac • La segunda la formación de puentes intercelulares que producen el fenómeno visible de la aglutinación.

45. PRIMERA ETAPA Está influenciada por las siguientes variables: • Temperatura: IgM reaccionan a 4ºC, IgG a37ºC • Afinidad entre Ag y Ac • PH optimo :6.5 y 7.6 • Concentraciòn relativa del Ag y Ac.puede ocurrir disminuciòn de la aglutinaciòn cuando hay exceso de Ac(prozona) o exceso de Ag (postzona) • Fuerza iónica del medio : al disminuir ,disminuye la nube de cationes que rodea lo GR favoreciendo la uniòn Ag- Ac • Medios de potenciaciòn: *Soluciones de baja fuerza iònica :LISS: reduce la neutralizaciòn de cargas opuestas aumentando la velocidad de reacciòn y tambien la cantidad de Ac unido al hematíe. • Tiempo de incubación: Las diferentes reacciones Ag-Ac alcanzan el equilibrio en tiempos diferentes. Incubación varía : 15 a 60 min

46. SEGUNDA ETAPA • Potencial Z • Densidad del Ag • Clase de Ig involucrada • Para potenciar las reacciones de aglutinaciòn se emplean diversos métodos: centrifugación controlada, adición de medios macromoleculares, de Enzimas proteolìticas y el uso del test de Coombs permite detectar la sesibilizaciòn de los GR por IgG que generalmente no producen aglutinaciòn

48. Potencial Z

49. Enzimas proteolíticas que eliminan las cargas (-) de la superfície celular Papaína Bromelina Eliminan el Acido Sálico Tripsina Otras sustancias: ●Albúmina bovina ● Dextrán

50. GR con menos cargas negativas en su superficie, lo que permite que se aproximen lo suficiente para que se establezcan los puentes de unión por moléculas de IgG.