UNIVERSIDAD RICARDO PALMA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

1. UNIVERSIDAD RICARDO PALMAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA V CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN MEDICINA Y CIRUGIA – IV JORNADA DE EDUCACIÓN MÉDICA UNIVERSITARIA CONFERENCIA: “SHOCK CARDIOGÉNICO” DOCTOR ALFREDO PALACIO I N C A P U E E S INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA FACULTAD DE MEDICINA “ALFREDO PALACIO” “ENRIQUE ORTEGA MOREIRA” GUAYAQUIL – ECUADOR

2. SHOCK CARDIOGENICO • DEFINICION: • EVIDENCIA CLINICA DE HIPOPERFUSION • CON PRESION ARTERIAL SISTOLICA < 90 mm Hg>30 min • NECESIDAD DE TERAPIA PARA MANTENER PAS > DE 90 mmHg • IC < 2.2 L/ min / m2 • PCP (en cuña) > 15 mm Hg THE SHOCK TRIAL JAMA 2001; 285: 190-2

3. SHOCK CARDIOGENICO *SIGUE SIENDO LA 1ª CAUSA DE MUERTE – IH – EN EL IMA (TAMI) I TRIAL CIRCULATION 1988; 77: 1090-90 NEJM 1991; 325: 1117-22 JACC 1992; 20: 1982-9

4. SHOCK CARDIOGENICO • CAUSAS • EXTENSION DEL IMA (40% VI) • IMA DE VENTRICULO DERECHO • RM AGUDA (RUPTURA DE MP) • CIV AGUDA • RUPTURA DE PARED LIBRE • TAPONAMIENTO CARDIACO

5. SHOCK CARDIOGENICO • PRIMER RX • LIMITAR TAMAÑO DEL IMA • RESTABLECER REPERFUSION CORONARIA • CONTROLAR RESPUESTAS INJURIOSAS • ACTIVIDAD SIMPATICA • SISTEMA SRA • RESISTENCIA PERIFERICA • POST CARGA

6. SHOCK CARDIOGENICO CURVAS DE PRESION Y DE PERFUSION CORONARIA

7. SHOCK CARDIOGENICOIMA • Injuria Miocardica Irreversible 15 - 20 min • Injuria completa area de riesgo 4 - 6 Hrs • Mayor magnitud del daño 2 - 3 Hrs • Restauración del flujo para obtener mayor beneficio 1 - 2 Hrs • Hipóteis de arteria abierta flujo normal mortalidad • Tamaño de infarto lo anterior mas colaterales

8. Emergency Management of Complicated STEMI Clinical signs: Shock, hypoperfusion, congestive heart failure, acute pulmonary edema Most likely major underlying disturbance? Hypovolemia Low Output - Cardiogenic Shock Arrhythmia Acute Pulmonary Edema • Administer • Furosemide IV 0.5 to 1.0 mg/kg • Morphine IV 2 to 4 mg • Oxygen/intubation as needed • Nitroglycerin SL, then 10 to 20 mcg/min IV if SBP greater than 100 mm Hg • Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and signs/symptoms of shock present • Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV if SBP 70 to 100 mm Hg and no signs/symptoms of shock Bradycardia Tachycardia • Administer • Fluids • Blood transfusions • Cause-specific interventions • Consider vasopressors Check Blood Pressure First line of action ACC/AHA Guidelines for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Check Blood Pressure Systolic BP Greater than 100 mm Hg Systolic BP 70 to 100 mm Hg NO signs/symptoms of shock Systolic BP 70 to 100 mm Hg Signs/symptoms of shock Systolic BP less than 70 mm Hg Signs/symptoms of shock Systolic BP Greater than 100 mm Hg and not less than 30 mm Hg below baseline Second line of action Norepinephrine 0.5 to 30 mcg/min IV Nitroglycerin 10 to 20 mcg/min IV Dobutamine 2 to 20 mcg/kg per minute IV Dopamine 5 to 15 mcg/kg per minute IV ACE Inhibitors Short-acting agent such as captopril (1 to 6.25 mg) Further diagnostic/therapeutic considerations (should be considered in nonhypovolemic shock) Diagnostic Therapeutic ♥ Pulmonary artery catheter ♥ Intra-aortic balloon pump ♥ Echocardiography ♥ Reperfusion/revascularization ♥ Angiography for MI/ischemia ♥ Additional diagnostic studies Circulation 2000;102(suppl I):I-172-I-216. Third line of action

9. 0.4 ACE-I 0.35 Placebo 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 4 0 1 2 3 SAVERadionuclideEF £ 40% AIREClinical and/or radiographic signs of HF TRACEEchocardiographicEF £ 35% All-Cause Mortality Probability of Event Placebo: 866/2971 (29.1%) ACE-I: 702/2995 (23.4%) OR: 0.74 (0.66–0.83) Years ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet. 2000;355:1575–1581

10. SHOCK CARDIOGENICOIMA When NOT to give Nitroglycerin Nitrates should not be administered to patients with: Nitrates should not be administered to patients who have received a phosphodiesterase inhibitor for erectile dysfunction within the last 24 hours (48 hours for tadalafil). • systolic pressure < 90 mm Hg or ≥ to 30 mm Hg below baseline • severe bradycardia (< 50 bpm) • tachycardia (> 100 bpm) or • suspected RV infarction.

11. SHOCK CARDIOGENICOIMA EVIDENCE GRADING BENEFICIAL HARMFUL A B C RANDOMIZED EXPERT OPINION

12. PCI for Cardiogenic Shock Cardiogenic Shock Early Shock, Diagnosed on Hospital Presentation Delayed Onset Shock Echocardiogram to Rule Out Mechanical Defects Fibrinolytic therapy ifall of the followingare present: 1. Greater than 90 minutes to PCI 2.Less than 3 hours post STEMI onset 3. No contraindications Arrange prompttransferto invasive procedure-capable center Arrange rapid transfer to invasive procedure-capable center IABP Cardiac Catheterization and Coronary Angiography 1-2 vessel CAD Moderate 3-vessel CAD Severe 3-vessel CAD Left main CAD PCI IRA PCI IRA Immediate CABG Cannot be performed Staged Multivessel PCI Staged CABG

13. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III A SHOCK CARDIOGENICO • BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO (IABP) CLASE IA • < 75 AÑOS • ST • BCRI • SHOCK < 36 HS DEL IMA • INTERVENCION < 18 HORAS • REVASCULARIZACION TEMPRANA

14. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO BALON INTRAORTICO DE CONTRAPULSACION (IABP) CLASE IB • STEMI + PAS < 90 mm Hg • PAm < 30 mm Hg • STEMI + ESTADO DE BAJO GASTO CARDIACO • STEMI + SHOCK SIN RESPUESTA FARMACOLOGICA CLASE IC • STEMI + DOLOR PRECORDIAL • ISQUEMIA RECURRENTE • INESTABILIDAD HEMODINAMICA • FUNCION VENTRICULAR DEPRIMIDA • AREA MIOCARDICA DE RIESGO GRANDE • IACB + CAT + CIRUGIA

15. SHOCK CARDIOGENICO BALON INTARORTICO DE CONTRAPULSACION (IABP) CLASE II a • STEMI + TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA • STEMI + ICC

16. A C P

17. SHOCK CARDIOGENICOIMA ACP PRIMARIA O DE RESCATE EN STEMI: • DEBE REALIZARSE –IB- • en pacientes severa (ICC) (Killip clase 3) • con Sx < 12 horas • La ACP Primaria debe realizarse -IA- • en pacientes< 75 años • con elevación ST o BCRI • SHOCK <36 horaspost MI, • ACP realizable <primeras 18 horas del shock. • En pacientes >75 años: -IIa B-

18. SHOCK CARDIOGENICOIMA APC POSTERIOR A FIBRINOLISIS APC debe ser realizada en pacientes con: Evidencia objetiva deIMA recurrente Isquemia miocardica moderada o severa, yasea espontanea o provocada,durante la recuperacion STEMI Shockcardiogenico o inestabilidad hemodinamica.

19. FIBRINOLÍSISREPERFUSIÓN

20. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO CLASE I • FIBRINOLISIS • CUANDO INTERVENCION ESTA CONTRAINDICADA • MONITOREO HEMODINAMICO INTRAARTERIAL • ECOCARDIOGRAFIA • (EVIDENCIAR COMPLICACIONES MECANICAS)

21. SHOCK CARDIOGENICO REVASCULARIZACION (P=0.11) (P<0.03) THE SHOCK TRIAL

22. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III A SHOCK CARDIOGENICO CLASE II • REVASCULARIZACION TEMPRANA • < 75 AÑOS • ST • BCRI • SHOCK < 36 HS DEL IMA • INTERVENCION < 18 HORAS • > 75 AÑOS INDICACION IIaB • CATETER PULMONAR

23. Right Ventricular Infarction Clinical findings:Shock with clear lungs, elevated JVPKussmaul sign Hemodynamics: Increased RA pressure (y descent)Square root sign in RV tracing ECG:ST elevation in R sided leads Echo:Depressed RV function Rx:Maintain RV preloadLower RV afterload (PA---PCW)Inotropic supportReperfusion V4R Modified from Wellens. N Engl J Med 1999;340:381.

24. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO SOSPECHA DE IMA VD STEMI + INESTABILIDAD HEMODINAMICA INFERIOR CLASE I • EKG + V4R • ECOCARDIOGRAMA • REPERFUSION TEMPRANA ACP • CORREGIR BRADICARDIA Y ASINCRONIA AV • PRECARGA DERECHA • CARGA INICAL RESPUESTA POSITIVA • OPTIMIZAR VOLUMEN • PV < NORMAL • POSCARGA DERECHA • OPTIMIZAR FUNCION V IZQ. • ASISTENCIA INOTROPICA • CUANDO SOBRECARGA DE VOLUMEN ES INSUFICIENTE

25. Mitral Regurgitation(Pap. M. dysfunction) Free WallRupture Ventricular Septal Rupture Incidence 1-2% 1-6% 1-2%Timing 3-5 d p MI 3-6 d p MI 3-5 d p MIPhy Exam murmur 90% JVD, EMD murmur 50%Thrill Common No RareEcho Shunt Peric. Effusion Regurg. JetPA cath O2 step up Diast Press Equal. c-v wave in PCW Images:Courtesy of W D Edwards (Mayo Foundation)Data: Lavocitz. CV Rev Rpt 1984;5:948; Birnbaum. NEJM 2002;347:1426.

26. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO REGURGITACION MITRAL • RUPTURA DE MUSCULO PAPILAR • CIRUGIA URGENTE Mitral Regurgitation(Pap. M. dysfunction) • CONCOMITANTE CABG

27. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO RUPTURA SEPTAL O DE PARED LIBRE Ventricular Septal Rupture • CIRUGIA URGENTE • CABG

28. I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III I I I IIa IIa IIa IIa IIb IIb IIb IIb III III III III B SHOCK CARDIOGENICO ANEURISMA VENTRICULAR • STEMI + AV + ARRITMIA INTRATABLE Y/O SHOCK • ANEURISMECTOMIA + CABC

29. Atacado de fiebres un indio de Loja llamado Pedro de Leyva, bebió, para calmar los ardores de la sed, del agua de un remanso, en cuyas orillas crecían algunos árboles de quina … Con sudescubrimiento vino a Lima y lo comunicó a un jesuita, el que, realizando la feliz curación de la virreina, prestó a la Humanidad mayor servicio que el fraile que inventó la pólvora. Mendiburo dice que, al principio, encontró el uso de la quina fuerte oposición en Europa, y que en Salamanca se sostuvo que caía en pecado mortal el médico que la recetaba, pues sus virtudes eran debidas a pacto de los peruanos con el diablo.

30. PAZ MUNDIAL