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Módulo 1C. Entender Medicare. Lecciones. Lo b á sico del Programa Medicare (Parte A y Parte B) Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros planes Medicare Cobertura para recetas médicas de Medicare (Parte D) Programas para personas con ingresos y recursos limitados.
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Módulo 1C Entender Medicare
Lecciones • Lo básico del Programa • Medicare (Parte A y Parte B) • Planes Medicare Advantage (Parte C) y otros planes Medicare • Cobertura para recetas médicas de Medicare (Parte D) • Programas para personas con ingresos y recursos limitados
Lo básico de MedicareTemas de la lección 1 • Que es Medicare • Opciones • Qien es elegible • Como inscribirse
¿Que es Medicare? • Un seguro médico para personas • De 65 años de edad o mas • Menores de 65 años con ciertas incapacidades • De cualquier edad que sufren de Enfermedad Renal en Estado Terminal (ESRD) • Administrado por • Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) • Inscripción a través de • La Administración del Seguro Social (SSA) o • La Junta Ferroviaria de Jubilación (RRB)
Medicare • Medicare tiene • Parte A – Cobertura de hospital • Parte B – Cobertura médica • Parte C – Planes Medicare Advantage (como HMOs y PPOs) • Parte D – Cobertura para recetas médicas • Usted goza de opciones sobre cómo recibir cobertura de salud y de recetas médicas de Medicare
Medicare • Tarjeta Medicare azul, blanca y roja • La Parte A y/o la Parte B • Acuda a cualquier proveedor que acepte Medicare • Usted paga • La prima de la Parte B • La Parte A es gratis para la mayoría de las personas • Deducibles • Coseguros o copagos
Tarjeta Medicare (frente) Jane Doe
Aplicar para Medicare • Aplique 3 meses antes de la edad de 65 años • No necesita estar jubilado • Se le inscribe automáticamente si recibe beneficios del • Seguro Social o • por jubilación del ferrocarril • Si no esta recibiendo beneficios, solicite 3 meses antes de cumplir 65 años • Llame a la SSA en el 1-800-772-1213 • Usuarios TTY llamen al 1-800-325-0778
Medicare Parte A y BTemas de la lección 2 • Inscripción en Medicare Parte A y B • Primas por Parte A y B • Cobertura servicios y costos • Asignación • Medigap (Seguro Suplementario Medicare)
Lección 2 Seguro de Hospital Medicare Parte A
Pagar por la Parte A de Medicare • La mayoría de las personas reciben la Parte A sin prima • Las personas con menos de 10 años de empleo • Pueden obtener la parte A • Pagarán una prima para conseguir la Parte A • Para información, llame a la Administración del Seguro Social (SSA) • 1-800-772-1213 • 1-800-325-0778 para los usuarios de TTY
La Parte A ayuda a pagar por • Cuidado de Hospital (ingreso) • Cuidado en un Centro de Enfermería Especializada (SNF) • Cuidado de salud en el hogar • Cuidados de hospicio • Sangre
Medicare—Parte A • Los cargos están basados en el “período de beneficios” • Cuidados para pacientes hospitalizados y servicios SNF • Comienza el día en que es ingresado al hospital • Termina cuando no ha recibido cuidados en un hospital o SNF por 60 días consecutivos • Usted paga un deducible por cada período de beneficios • No hay límite en cuanto a número de períodos de beneficio
Estancias en hospital • Servicios cubiertos • Habitación semi-privada • Comidas • Enfermería general • Otros servicios y suministros de hospital • Incluye cuidados en hospitales de acceso crítico • 190 días, en su vida, de cuidados de salud mental para pacientes ingresados
Pagar por estancias en hospital • Los residentes en el hospital pagan en el 2009 • Días 1 – 60 de cada período de beneficios • $1068 total • Días 61 – 90 de cada período de beneficios • $267 al día • Días 91 – 150 (60 días de reserva en su vida) • $534 al día • Todos los costos por día después de 150 días
Centros de enfermería especializada • Tiene usted que cumplir con todas las siguientes condiciones • Necesitar servicios de enfermería especializada a diario • Hospitalizado un mínimo de 3 días consecutivos • Admitido al SNF dentro de los 30 días posteriores a la salida del hospital • Los cuidados son para una condición que fue tratada en el hospital • TIENE QUE ser un SNF que participa en Medicare
Cobertura de centros de enfermería especializada • Cuarto semiprivado • Comidas • Cuidados de enfermería especializada • Terapia física, ocupacional y del habla • Servicios sociales médicos • Medicamentos, y equipo/suministros médicos • Transporte en ambulancia • Asesoramiento sobre la dieta
Cuidados en centros de enfermería especializada • Por cada período de beneficios en el 2009 usted paga • Días 1 – 20: $0 • Días 21 – 100: $133.50 al día • Todos los costes después de 100 días • Tiene que cumplir con los requisitos de estancias cubiertas por Medicare • NO incluye cuidados de supervisión
Cuidados médicos en el hogar • Mientras sea elegible • Número limitado de horas por día • Número limitado de días por semana • Cuatro condiciones • Su médico tiene que diseñarle un plan de cuidados en el hogar • Debe necesitar servicios concretos de carácter especializado • Tiene que estar confinado al hogar • La agencia de salud del hogar tiene que estar aprobada por Medicare
Cuidados de la salud en el hogar • Servicios cubiertos • Cuidado razonable limitado de enfermería especializada intermitente o a tiempo parcial • Terapia • Ocupacional • Física • Del habla • Servicios médicos sociales • Suministros médicos para usar en el hogar • Equipo médico duradero
Pagar por cuidado de salud en el hogar • Con Medicare usted paga • Nada por los cuidados de salud cubiertos • Un 20% del monto aprobado por Medicare para equipo médico duradero cubierto
Hospicio • Cuidados especiales para enfermos terminales • Y su familia • La finalidad es cuidar de usted y de su familia, no de curar su enfermedad • Se requiere un certificado para cada “período de atención” • Dos períodos de 90 días • Períodos ilimitados de 60 días • El proveedor de cuidados para enfermos terminales tiene que estar aprobado por Medicare
Servicios de Hospicio cubiertos • Equipo y suministros médicos • Medicamentos para el alivio contra el dolor y el control de síntomas • Cuidados auxiliares en una instalación certificada por Medicare • Un máximo de 5 días cada vez • No hay límite en cuanto al número de veces • Servicios de cuidado de salud en el hogar y cuidado del hogar • Servicios de asistencia social • Consejo dietético • Conserjería si tiene alguna pena
Pagar por cuidados de Hospicio • Con Medicare usted paga • No más de $5 por recetas médicas • Un 5% por cuidado de revelo del paciente interno • La cantidad puede cambiar cada año • El alojamiento y la comida generalmente no son pagables por Medicare
Lección 2 Seguro Medico Medicare Parte B
Solicitar la Parte B de Medicare • La inscripción en la Parte B es su decisión • Período de Inscripción Inicial (IEP) • 7 meses comenzando 3 meses antes de cumplir 65 años • Inscripción automática si ya recibe beneficios del Seguro Social o por jubilación del ferrocarril • Incluye Parte A y B • Para tener la Parte B quédese con la tarjeta • Si no quiere Parte B siga las instrucciones que recibió con la tarjeta
Inscribirse en la Parte B de Medicare • Período de Inscripción General (GEP) • Primero de enero al 31 de marzo de cada año • La cobertura es efectiva el primero de julio • La prima aumenta un 10% por cada período de 12 meses en que usted era elegible pero no se inscribió • Paga esta penalidad mientras tenga la Parte B • Pocas excepciones • Período de Inscripción Especial • Inscríbase dentro de los 8 meses posteriores al cese de cobertura del seguro médico del patrono o sindicato • No hay aumento de prima
Pagar por la Parte B de Medicare • La prima mensual de la Parte B en el 2009 • La mayoría de las personas pagan $96.40 • Hay programas de ayuda disponibles
Pagar la prima de la Parte B • Se deduce de su pago mensual • Seguro Social • Jubilación del Ferrocarril • Jubilación del gobierno federal • Para información sobre las primas llame • Administración del Seguro Social • Junta Ferroviaria de Retiro o • Oficina de Administración de Personal • Se le puede enviar una factura cada 3 meses • Opción Pago Fácil de Medicare
La Parte B ayuda a pagar por • Servicios médico • Servicios ambulatorios Médicos, quirúrgicos y suministros • Servicios preventivos • Pruebas de diagnóstico • Terapia Ocupacional (ambulatoria) • Cuidado de salud mental • Otros servicios médicos
La Parte B también ayuda a pagar por • Pruebas / Ensayos Clínicos • Servicios de salud en el hogar • Equipo médico duradero • Servicios ambulatorios del Hospital • Sangre • Servicio de ambulancia • Cuando es necesario por motivos médicos y otro transporte pudiera poner su vida en peligro
“Bienvenido a Medicare” Examen físico por única vez Evaluación de aneurisma aórtico abdominal Medición de masa ósea Evaluación cardiovascular Exámenes de cáncer colorectal Evaluación de Diabetes Examen de Glaucoma Mamografías Exámenes Papanicolau, pélvico y clínico de los senos Evaluación de cáncer de próstata Vacuna contra la gripe Vacuna contra pulmonía Vacuna contra la Hepatitis B Conserjería de dejar de fumar Servicios preventivos cubiertos
Pagar por la Parte B • Con Medicare usted paga • La prima mensual de la Parte B • $96.40 en el 2009 para la mayoría de las personas • Deducible anual • $135 en el 2009 • Un 20% de coseguro por la mayoría de servicios • Algunos copagos • Algunos programas pueden ayudar
Asignación • Un acuerdo entre • Personas con Medicare • Médicos y otros proveedores • Medicare • Aplica a facturas de la Parte B de Medicare solamente
Aceptar Asignación • Si los proveedores aceptan la asignación, consienten • Aceptar pagos de Medicare • Recibir solamente la cantidad aprobada por Medicare por sus servicios • Cobrar solamente el deducible y/o coseguro de Medicare
No Aceptar Asignación • Pueden cobrar más de la cantidad aprobada por Medicare • Hay un límite del 15% para la mayoría de servicios • Llamado “facturas limitadas” • Puede pedirle que pague el coste total en el momento de recibir el servicio • En algunos casos, los proveedores están obligados a aceptar la asignación • Algunos ejemplos • Recetas médicas cubiertas por la Parte B de Medicare • Proveedores de ambulancia
Contratos privados • Acuerdo entre usted y su médico • Medicare no pagará • Medigap no pagará • Otros planes Medicare no pagarán • Usted pagará los costes • No se debe presentar reclamación alguna • No se le puede pedir que firme en una emergencia
¿Qué es Medigap? • Póliza de seguro médico • Vendida por aseguradoras privadas • Cumplen con las leyes federales y estatales que le protegen • Deben indicar “Seguro Suplementario a Medicare” • Cubren las “faltas” de cobertura de Medicare • 12 pólizas estandarizadas, A – L • Excepto en Massachussets, Minnesota, Wisconsin • Los costos pueden variar según • El plan, la compañía, dónde vive usted
Cómo funciona Medigap • Sólo funciona con Medicare • No necesita una póliza Medigap si tiene • Plan Medicare Advantage • Otros planes Medicare • Puede ir con cualquier médico, hospital o proveedor que acepte Medicare • Excepto con una póliza Medigap SELECT • Usted paga una prima mensual
Módulo 1: Lección 3 Planes Medicare Advantage y otros planes Medicare
Planes Medicare Advantage Temas de la lección 3 • Qué son los Planes Medicare Advantage y otros planes Medicare • Quién puede inscribirse • Cómo funcionan los planes • Inscribirse y cambiar de planes
¿Qué son los Planes Medicare Advantage? • Opciones de Planes de Salud aprobados por Medicare • Administrados por compañías privadas • Parte del programa Medicare • A veces conocido como “Parte C”
Planes Medicare Advantage • Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) • Planes de Organización de Proveedor Preferido (PPO) • Planes Privados de Pago-por-Servicios de Medicare (PFFS) • Planes para Necesidades Especiales (SNP) • Planes de Ahorros Médicos de Medicare (MSA)
Otros planes Medicare • Planes de Costo de Medicare • Demostraciones y Programas Pilotos • Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
¿Quién puede inscribirse? • Requisitos de elegibilidad • Vivir en el área de servicio del plan • Tener la Parte A de Medicare • Tener la Parte B de Medicare • No tener Enfermedad Renal en Etapa Final al (ESRD) al momento de inscripción • Algunas excepciones
¿Cuándo puede uno inscribirse? • Usted puede inscribirse a un Plan Medicare Advantage u otro plan Medicare • Cuando es elegible para Medicare por primera vez • Durante períodos específicos de inscripción • Período Anual de Elección Coordinada • Período Abierto de Inscripción Medicare Advantage • Períodos de Inscripción Especiales • Período Abierto de Inscripción Limitada
¿Cuándo se puede cambiar? • Período de Elección Anual Coordinado • Período de Inscripción Abierto de Medicare Advantage • Período especial de Inscripción • Mudarse fuera del área de servicio del plan y no poder permanecer en él • El plan deja el programa de Medicare • Otras situaciones especiales
¿Cómo funcionan los Planes Medicare Advantage? • Generalmente se reciben todos los servicios cubiertos por Medicare a través del plan • Puede incluir cobertura para recetas médicas • Es posible que tenga que acudir a ciertos médicos u hospitales para recibir cuidados • Los beneficios y los gastos compartidos pueden ser diferentes a los de Medicare
Costos que corren por su cuenta • Generalmente continúa pagando la prima mensual de la Parte B • Algunos planes puede que paguen esta prima parcial o totalmente • Es posible que pague una prima mensual adicional • Otros gastos adicionales • Es diferente al Medicare • Varía según el plan