Épidémiologie Notions élémentaires Réalisation pratique d’un enquête

1. ÉpidémiologieNotions élémentaires Réalisation pratique d’un enquête Dr. Laure MEYNAUD-KRAEMER Service d’Information Médicale Hôpitaux Civils de Colmar 2009

2. Epidémiologie PLAN • Notions générales • Construction d ’une étude • Un outil : le questionnaire • Méthode de l ’audit clinique • Exemple

3. Epidémiologie - Notions générales • L'épidémiologie est l'étude de la répartition et des déterminants des phénomènes de santé dans les populations • répartition : classer et dénombrer • déterminants : causes (facteurs) et marqueurs de risque • phénomènes de santé : décès, maladie, incapacité, qualité de vie … • population : Ensemble d ’individus définis par certaines caractéristiques et dont on peut extraire un échantillon (personnes âgés, diabétiques …)

4. Epidémiologie – Notions généralesL’épidémiologie : pour quoi ? • Surveiller l’état de santé • Alerte épidémiologique : grippe, canicule • Description des expositions aux risques • Tabac, alcool, amiante … (notion de facteur de risque) • Précarité et santé, … (notion de marqueur de risque) • Identification nouvelles maladies • Rechercher les causes d’affections • Observations expérimentales • Évaluer les soins • Diagnostic, dépistage, traitement • Programmes de santé publique (alimentation, tabac …)

5. Epidémiologie – Notions généralesL’épidémiologie : pour qui ? • Les professionnels de santé • Adaptation plus pertinente des pratiques • Les politiques, les décideurs • Information utile à la décision • Les gestionnaires • Planification des soins, allocations des moyens • Usagers • Demande d’évaluation de risque

6. Epidémiologie – Notions généralesEpidémiologie et démographie • Démographie : étude des populations • Indispensable à l’épidémiologie • Déterminants de santé (précarité …) • Mise en place d’actions en santé publique • Sources • Recensement de population (INSEE) • État civil (mariage, décès …) • Enquêtes spécifiques (conditions de vie …) • Indicateurs natalité, mortalité, espérance de vie …

7. Epidémiologie – Notions généralesLes champs de l’épidémiologie Epidémiologie Descriptive Surveillance de l’état de santé - observe, décrit - taux - planification - pistes de recherche - actions ultérieures • Evaluative • Evaluation des mesures • Efficacité des • interventions curatives • ou préventives en • santé publique Etiologique Recherche des causes - rôle des facteurs - lien de causalité facteur - pathologie - comparaison - tests statistique

8. Epidémiologie – Notions généralesPopulation et échantillonnage • Population cible À définir : critères d’inclusion et de non inclusion • Enquête exhaustive réalisée auprès de l ’ensemble de la population • Enquête par sondage réalisée sur un échantillon de la population

9. Epidémiologie – Notions généralesPopulation et échantillonnage Echantillonnage Population cible Tirage au sort Simple Stratifié En grappes Taille Estimation Intervalle de confiance E Echantillon représentatif de la population

10. Epidémiologie – Notions généralesTypes d’enquêtes • Transversale : coupe à un moment donné surtout utilisées en épidémiologie descriptive Longitudinale : suivi dans le temps d ’un groupe de personnes • Prospective (étude de cohorte, études exposés/non exposés) Rétrospective ( Cas/Témoins) surtout utilisées en E. explicative

11. Epidémiologie – Notions généralesTypes d’enquêtes prospectives • Enquête exposés / non exposés : suivi de deux groupes indemnes du phénomène étudié, un groupe exposé au facteur de risque et un groupe non exposé • Enquête de cohorte : suivi dans le temps d ’un groupe de personnes indemnes du phénomène M+ M- E+ A B E- C D

12. Epidémiologie – Notions généralesTypes d’enquêtes rétrospectives • Enquête cas / témoins : • groupe de cas : malades supposés représentatifs pour leur exposition à un facteur risque • groupe de témoins : indemnes ... • Recherche leur exposition au facteur de risque dans le passé Cas T E+ A B E- C D

13. Epidémiologie – Notions généralesErreurs de mesure et biais • Biais = Erreur systématique : • biais de sélection lié à l ’échantillonnage • biais de mesure : étalonnage appareil • biais de non-répondants • subjectivité interrogatoire Prévisible, à apprécier avant l’étude • Erreur aléatoire • Imprécisions de la mesure (outil de mesure) • Échantillonnage

14. Epidémiologie – Notions générales Biais et facteur de confusion • Facteur de confusion • Facteur lié à l’exposition et à la maladie étudiée modifiant la relation entre ces 2 paramètres • Paramètre connu et relevé • Possibilité de prise en compte dans l’analyse • Biais de confusion = facteur non pris en compte Facteur étudié Maladie Facteur de confusion

15. Epidémiologie – Construction d’une étude REDIGER UN PROTOCOLE • Introduction • Sujet • Etat actuel des connaissances • Justification de l’étude • Hypothèse de travail • Objectifs

16. Epidémiologie – Construction d’une étude • Méthodologie • Type d’étude • Population • Echantillonnage • Critères d’inclusion • Critères de non inclusion • Choix de la période d’étude • Recueil des données • Critères de jugement • Biais • Analyse statistique • Etude pilote

17. Epidémiologie – Construction d’une étude • Implications éthiques • Moyens (humain, matériel) • Calendrier • Publications prévues • Bibliographie • Annexes

18. Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Préalable • Etude exploratoire, petit groupe, discussion sur thème • Utilisation d’un questionnaire de référence • Première rédaction du questionnaire • Test du questionnaire • Réajustement organisation étude et questionnaire

19. Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Formulation des questions • Mots simples compris par les enquêtés (obstacle culturel) une intubation → un tuyau par la bouche pour respirer • Formulation précise (parfois contradictoire) rarement, parfois → moins de 2 fois par jour … • Une seule idée par question toussez-vous depuis longtemps ? → toussez-vous ? Si oui, depuis combien de temps ? <1 an … • Éviter les négations (et les doubles négations) n’avez-vous jamais eu aucun trouble visuel ? • Éviter les questions sur des faits trop anciens (biais de mémorisation) • Formulation neutre : éviter les réponses induites Aviez-vous consommé trop d’alcool ? • Biais sociaux : réponses « normées » ou valorisation Il « vaut mieux » dire que le traitement est efficace Sous déclaration des comportements illégaux ou immoraux

20. Epidémiologie – Un outil : le questionnaireFormulation des questions QUESTIONS SEMI-OUVERTES : fermées + « autres »

21. Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Formulation des réponses • Objectif de standardisation des réponses • Traitement simplifié, mais rigide. • Réponses quantitatives • Nombre et une unité de mesure taille en cm, nb de cig par jour, EVA • Préférer l’information précise (recodage en classe post recueil) • Réponses qualitatives • Ordinale : valeur hiérarchique. Préférer un nb de réponse pair (biais) • Nominale : localisation d’une douleur … • Préférer les réponses uniques mutuellement exclusives (ça dépend) • Utiliser les nomenclatures officielles (catégorie socioprofessionnelles)

22. Epidémiologie – Un outil : le questionnairePréparation du questionnaire • Mise en forme (questionnaire auto-administré) • Primordial, outil de communication ! • Taille et forme des caractères • Espacement des questions • Ordre des questions (générales/sujet, difficulté, questions d’identification à la fin) • Présentation de l’étude aux enquêtés • Identification de l’enquête • Responsables • Justification et objectifs de l’étude • Insister sur le caractère anonyme du recueil

23. Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Mode d’administration • Auto-administré • Recueil de données « sensibles » plus facile, temps de réflexion • Nécessite un questionnaire extrêmement clair • Si besoin, prévoir le retour par enveloppe T • Fichier des adresses, gestion des non-répondants • Entretien • Formation des enquêteurs (standardisation des résultats) • Respect strict de la formulation de la question • Bonne connaissance des items • Face à face : Biais liés à la relation enquêteur/enquêté • Téléphonique : plus rapide. Biais dans certaines populations • 30 à 40 minutes maximum

24. Epidémiologie – Un outil : le questionnaire Exploitation des données • Analyse des résultats • Moyens informatiques (excel, logiciels de stat) • Analyse objective des résultats (pas de mélange avec la discussion) + graphiques • Une proportion, une moyenne n’ont pas de sens sans la notion d’effectif ou d’intervalle de confiance • Interprétation des résultats • Discussion : éléments d’appréciation, pistes de réflexion ou d’action, nouvelle enquête ... • L’interprétation statistique de la différence n’est pas suffisante, reste la pertinence de la différence

25. Epidémiologie – Un outil : le questionnaireExploitation des données

26. Exemple : QAI patient Vous avez accepté d’adhérer au réseau de ____________________, qui a pour objectif d’améliorer votre santé. La ________ a été chargé d’évaluer ce réseau. A cette fin, il nous est utile de mieux connaître vos attentes, satisfactions, et réflexions sur son mode de fonctionnement. C’est pourquoi nous vous remercions de répondre à ce questionnaire et de nous le retourner à l’aide de l’enveloppe T jointe (inutile de mettre un timbre). Ces questionnaires resteront totalement anonymes. Toutes vos réponses seront traitées dans la plus stricte confidentialité. Vos nom et adresse n’apparaissent nulle part sur ce questionnaire et votre médecin n’aura pas connaissance de vos réponses. L’information que vous donnez ne sera en aucun cas utilisée sous une forme qui pourrait vous identifier. Merci de lire attentivement les questions et de vous assurer d’avoir répondu à chacune d’entre elles. Si vous n’êtes pas sûr de la réponse, donnez la réponse vous paraissant la plus proche. N’hésitez pas à vous faire aider par un membre de la famille ou un(e) ami(e). Nous vous remercions par avance de votre participation.

27. Exemple 1.8Vous arrive-t-il d'oublier de prendre votre traitement pour le diabète, le cholestérol, la tension, ou le cœur ?  Jamais  Au moins une fois par semaine  Moins d’une fois par mois  Non concerné, vous ne prenez aucun traitement  Au moins une fois par mois pour ces maladies 2.1Pourquoi avez-vous accepté d’adhérer au réseau ? (3 réponses au maximum)  Pour mieux comprendre les risques pour ma santé  Pour bénéficier d’une meilleure prise en charge par mon médecin traitant  Pour bénéficier de consultations gratuites (diététicienne, psychologue, …)  Pour bénéficier d’un soutien psychologique  Parce que mon médecin traitant me l’a proposé  Autre : Précisez : ……………………………………………………………………………………………………………….. Ce questionnaire est terminé. Pouvez-vous vous assurer qu’il est complet ? Merci de le retourner à ______ dans l'enveloppe T jointe.

28. Exemple 1.4Quel est votre niveau d’étude (dernier diplôme obtenu ou niveau d’étude équivalent) ?  CEP (Certificat d’Etude Primaire) ou moins  Bac, bac pro ou niveau bac  BEP ou CAP  Bac+2 ou plus  BEPC ou niveau 3ème 1.5Quelle est votre situation professionnelle actuelle :  En activité  Au chômage  Au foyer  A la retraite  Autre. Précisez :………………………………………………………………………………………… 1.6Actuellement fumez-vous?  OUI ➔Combien fumez-vous par jour de… Cigarettes: Pipes: Cigarillos,cigares: ➔Depuis combien d’années fumez-vous ? années ➔ Votre médecin vous a-t-il recommandé d’arrêter ?  Oui  Non ➔ Avez-vous déjà essayé d’arrêter de fumer ?  Oui  Non  NON ➔ Avez-vous déjà fumé ?  Oui  Non ➔Si oui, depuis combien de temps avez-vous arrêté ?  mois ou   années ➔Cet arrêt était-il lié à votre diabète ?  Oui  Non

29. Epidémiologie – L’audit clinique Principes • Comparaison de l’existant à un référentiel • Objectif : amélioration de l’existant Etapes • Référentiel • Evaluation • Recommandations • + 18 mois : Re-évaluation