Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi

1. Atriyal Fibrilasyonda Antikoagülan Tedavi Doç. Dr. Namık K. Eryol Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

2. Aritmili hastaların 1/3’nü oluşturur • 6% PSVT • 6% PVCs • 18% Unspecified 2% VF • 4% Atrial Flutter • 9% SSS • 34% Atrial Fibrillation • 8% Conduction Disease • 10% VT • 3% SCD Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.

3. Atrial Fibrillation Demographics by Age U.S. populationx 1000 Population with AFx 1000 Population withatrial fibrillation 30,000 20,000 10,000 0 500 400 300 200 100 0 U.S. population <5 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 >95 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.

4. Atriyal Fibrilasyon: Klinik Problemler • Emboli ve inme • Antikoagülasyon, özellikle yaşlı hastalarda (> 75.) • Konjestif Kalp Yetmezliği • AV uyumun kaybı • Atriyal kontraksiyonun kaybı • Hız nedenli KMP • Hızla ilişkili atriyal miyopati ve dilatasyon • Kronik semptomlar ve azalan iyilik hissi

5. Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755. A Left Atrium B Left Atrial Appendage Clot

8. AF’li hastalarda strok için risk faktörleri • Mitral darlığı • HT • TİA ve strok hikayesi • KKY veya Sol Ventrikül Disfonksiyonu • >75 yaş • DM N Engl J Med,2001;344:1067-1078

9. Echocardiographic Risk Factorsfor Stroke Factors in Patients with Atrial Fibrillation • LV systolic dysfunction • Increased LA size SPAF Investigators. Ann Intern Med. 1992;116:6-12.

10. Incidence of Stroke by Left Atrial Size(Framingham Study) 9% 9% MEN WOMEN 8% Benjamin EJ. Circulation, 1995;92:835-841. 8% 7% 7% Tertile ofLA size 6% 6% 3 5% 5% 2 4% 4% 1 3% 3% 2% 2% 1% 1% 0% 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Years of follow-up Years of follow-up

11. Atrial fibrilasyon tedavisinde kullanılan metodlar • Farmakolojik tedavi • Antikoagulan tedavi • Hız kontrolü • Sinüs ritminin sağlanması • Non-farmakolojik tedavi

13. Major Clinical Trials in Atrial Fibrillation • SPAF1Stroke Prevention in Atrial Fibrillation • BAATAF2 Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation • CAFA3 Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation • AFASAK4 Copenhagen Investigators • SPINAF5Stroke Prevention in NonrheumaticAtrial Fibrillation 4 The Lancet. 1989;1:175-178. 5 N Eng J Med. 1992;327:1406-1412. 1 Circulation. 1991;84:527-539. 2 N Engl J Med. 1990;323:1505-1511. 3 J Am Coll Cardiol. 1991;18:349-355.

14. SPAF BAATAF CAFA AFASAK SPINAF Number of Patients 1330 420 378 1007 571 Drug Used Warfarin ASA Warfarin Warfarin Wafarin ASA Warfarin (INR 2-4.5) 325 mg (PT 1.2-1.5x (INR 2-3) (INR 2.8-4.2) 75 mg (INR 1.2-1.5) Control) Embolic Rate (%) Treatment 2.3 3.6 0.41 3.5 1.5 6.0 4.3 Control 7.4 6.3 2.98 5.2 6.2 6.2 0.9 Risk Reduction (%)(95% confidence)67 42 86 45 — — 79Major Bleeding Complications (%) Treatment 1.5 1.4 0.9 2.5 6.3 0.6 1.5 Control 1.6 1.9 0.5 0.5 0.0 0.0 0.9

15. Patient-Years No. ofEvents Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Warfarin Data AFASAK 27 811 BAATAF 15 922 CAFA 14 478 SPAF 23 508 SPINAF 29 972 Combined 108 3691 100 0 50 -50 -100 Warfarin Better Warfarin Worse Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457. Risk Reduction, %

16. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: ASA Data Patient-Years No. ofEvents AFASAK 35 807 SPAF 65 1457 Combined 100 2264 100 0 50 -50 -100 Aspirin Better Aspirin Worse Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457. Risk Reduction, %

19. SPAF III • SPAF III study evaluated the benefit of adjusted-dose warfarin vs. low-intensity, fixed-dose warfarin (INR 1.2 - 1.5) plus ASAin high-risk patients with atrial fibrillation. SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

21. 20 18 16 14 Combination therapy 12 10 Cumulative event rate (% per year) 8 6 4 Adjusted-dose warfarin 2 0 365 730 0 Stroke Rate in Adjusted-Dose Warfarin vs. Combination Therapy Days from randomisation Number at Risk Combination therapy Warfarin therapy 521 523 378 397 265 273 166 173 61 65 Cumulative Rate of Ischemic Stroke or Systemic Embolism SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

22. Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy Primary event Disabling ischemicstroke All disabling stroke Primary event orvascular death Stroke, myocardialinfarction or vasculardeath Major hemorrhage 0 1 1.5 0.5 2 Adjusted-dose warfarin better Combination therapy better Relative risk and 95% CI (horizontal bar) SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

23. Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy 16 14 Intracranial hemorrhage Disabling ischemic stroke Non-disabling ischemic stroke 12 10 8 Event rate (% per year) p = 0.002 p = 0.007 6 4 2 0 Adjusted-dosewarfarin Combinationtherapy Combinationtherapy Adjusted-dosewarfarin No previous thromboembolism Previous thromboembolism SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

24. Relative Risk of Adjusted-Dose Warfarin and Combination Therapy 20 Combination therapy 15 Adjusted-dose warfarin 10 Annual event rate (95% CI) 5 0 <1.2 1.9-2.4 1.2-1.5 1.5-1.9 >2.5 INR Event rates for ischemic stroke or systemic embolism at start of follow-up SPAF Investigators. Lancet. 1996;348:633-638.

25. AF’li hastalarda antitrombotik tedavi için tavsiyeler Sınıf I 1. Tüm atriyal fibrilasyonlu hastalara antitrombotik tedavi ( OAK veya aspirin) uygulanması ( Lone AF hariç) 2. İnme ve kanama riski belirlenerek hastaya özgü antitrombotik ajan seçilmesi

26. 3. OAK’a kontrendikasyonu olmayan, inme açısından yüksek riskli hastalarda INR 2.0-3.0 olacak şekilde OAK tedavi uygulanması, • OAK dozu düzenli aralıklarla ayarlanmalı • INR, OAK tedavisinin başında hedef INR’ye ulaşana dek haftada bir, daha sonra ayda bir kontrol edilmeli

27. 4. OAK kontrendikasyonu olan veya inme riski düşük olan hastalara alternatif olarak 325 mg/gün aspirin verilmesi 5. Romatizmal mitral hastalık veya protez kalp kapaklı AF ‘lu hastalara OAK uygulanması ( protez kapak cinsine göre INR en az 2.0-3.0 arası tutulmalı)

28. Sınıf II a 1. >75 yaş üstünde, OAK’a kontroendikasyon yoksa INR 1.6-2.5 arası olacak şekilde OAK verilmesi 2. Atriyal flutter’li hastalarda da AF’daki antitrombotik stratejinin uygulanabilmesi 3. AF’nun şekli (paroksismal ? persistent vb.?) ne olursa olsun antitrombotik tedavi seçim kriterlerinin benzer tutulması

29. Sınıf IIb 1. Mekanik protez kapağı olan AF’lu hastalar hariç, diğer AF’lu hastalarda kanama riski taşıyan herhangi bir girişim söz konusu olursa , eğer 1 hafta içinde girişim olabilecekse heparine geçmeden OAK’a ara verilmesi, 2. Yüksek riskli, protez kapağı olan AF’lu olgularda veya girişimin 1 haftadan uzun süreceği durumlarda OAK kesilmesini takiben standart veya LMWH’e geçilmesi

30. 3. Antikoagulan tedavi stratejisinde, KAH olan AF’lu hastalarda da KAH olmayan hastalarda göz önünde tutulan kriterler geçerlidir. 4. OAK tedaviye düşük doz aspirin (100mg/gün) veya düşük doz clopidogrel (75 mg/gün) eklenmesi konusunda yeterli deneyim yoktur ve artan kanama riski sözkonusu olabilir.

31. Sınıf III Tromboembolizm risk faktörü olmayan veya Lone AF’lu <60 yaş hastalarda inme önlenmesi için uzun süre OAK kullanımı

33. yaş İnme için risk faktörleri tedavi 65 yaş yok Aspirin veya Ø >65-75 yok Aspirin veya warfarin (warfarin riskini değerlendir) Herhangi bir yaş Bir veya daha fazla (>75 yaşta dahil) Warfarin (kontrendikasyon yoksa şiddetle öner) N Engl J Med,2001;344:1067-1078

34. CV’na giden AF’li hastalarda iskemik strok ve sistemik emboliyi önleyecek antitrombotik tedavi için tavsiyeler Sınıf I 1. SR’ni sağlamak için kullanılan metoda bakmadan antikoagülan tedavi uygulamak 2. Bilinmeyen süreli veya 48 saatten daha uzun süreli AF’li hastalarda CV’den sonra ve önce en azından 3-4 hafta süreyle antikoagülasyon uygulamak (INR: 2-3).

35. 3. Pulmoner ödem, şok, MI veya AP’ye eşlik eden akut AF’li (yeni başlangıçlı) hastalarda, antikoagülasyon beklenilmeden acil CV uygulamak • Kontrendikasyon yoksa eş zamanlı olarak heparin uygula ( aPTT’yi 1.5 ile 2 kat, IV bolus sonra sürekli infüzyon ) • Sonra en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagulasyon sağla (INR 2 ile 3) • LMWH kullanımı için sınırlı data vardır.

36. 4. Kardiyoversiyon öncesi TEE ile trombüs taraması, CV öncesi rutin antikoagülasyon uygulanmasına iyi bir alternatiftir. • Trombüs saptanmazsa kısa süreli heparin uygulanır ( bolus  infüzyon, hedef: aPTT 1.5 - 2 ) • Sonra, en azından 3 ile 4 hafta için oral antikoagülasyon (INR 2 ile 3) • LMWH kullanımı için sınırlı data vardır. • Trombüs saptanırsa SR’nin sağlanmasından önce ve sonra en azından 2 ile 3 hafta oral antikoagülasyon(INR2-3)

37. ACUTE: Assessment ofCardioversionUsing TransesophagealEchocardiography. • TEE klavuzluğunda yapılan erken CV ile 3 haftalık antikoagulan tedavi sonrasında uygulanan konvensiyonel CV metodukarşılaştırılmış • Her iki yaklaşımında benzer oranlarda güvenli olduğu görülmüştür. • J Am Coll Cardiol 2000;36:324

38. Sınıf IIb 1. AF başlangıcından sonra ilk 48 saat içinde TEE rehberliği olmaksızın kardiyoversiyon uygulamak. • Bu vakalarda, CV’den önce ve sonra antikogülasyon kullanımı, risk durumuna bakarak, tercihe bağlıdır. 2. CV’na giden atriyal flatterli hastaları aynı AF’li hastalarda olduğu gibi antikoagüle etmek.

39. AF>2 days duration Short term Intravenous Anticoagulation TEE thrombus No thrombus Cardioversion 3 weeks oral anticoagulation TEE No thrombus thrombus 4 weeks anticoagulation Cardioversion Indefinite, Long term anticoagulation 4 weeks anticoagulation AHJ 2001;141:518-27

40. Teşekkür ederim