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外 科 营 养

外 科 营 养. 外科营养. 意义 ：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。 分类 1 、肠内营养（ EN ） 2 、肠外营养（ PN ）. 外科营养－ 人体所需的营养物质. 人体所需营养物质 1 、 碳水化合物 ：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为 16.7KJ/g 。人体内肝糖原储存有限 , 仅能提供一日的能量需求。

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  1. 外 科 营 养

  2. 外科营养 • 意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并发症，挽救危重患者生命。 • 分类 1、肠内营养（EN） 2、肠外营养（PN）

  3. 外科营养－人体所需的营养物质 • 人体所需营养物质 1、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提供热量的能力为16.7KJ/g。人体内肝糖原储存有限,仅能提供一日的能量需求。 2、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供热量的能力为37.68KJ/g。 3、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。成人平均每日需要蛋白质1g/千克体重，用于身体的生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。

  4. 外科营养－人体所需的营养物质 4、水和电解质：正常人每日需水2000～2500ml。电解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。 5、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日摄入。 6、微量元素

  5. 外科营养－创伤、感染后的代谢改变 • 创伤、感染后的代谢改变 1、能量代谢增高 正常人的静息能量消耗(REE)约105kJ/kg。创伤或严重感染后能量需求能增高10％～100％ 2、糖代谢紊乱 正常人机体利用葡萄糖的能力约为5mg/m/kg。在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降。

  6. 外科营养－创伤、感染后的代谢改变 3、蛋白分解代谢加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（BCAA）是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡。 4、体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应激中后期大量分解，成为能量的主要来源。

  7. 外科营养－营养支持适应证 营养支持的适应证 1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。

  8. 外科营养－营养状态的评定 1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。 2、体重与标准体重对比：营养状态。 3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。 5、三甲基组氨酸测定 6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。 7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。 8、淋巴细胞总数： WBC ×淋巴％＝1500／ ml

  9. 外科营养－营养状态的评定 9、延迟型超敏皮肤试验： 10、氮平衡测定：测定24h尿液尿素氛 24 h总氮丧失量（g）＝尿液尿素氮（g）＋3 （g） 24 h摄入氮量（g）= 蛋白质摄入量（ g）÷ 6.25 氮平衡＝24 h摄入氮量 －24 h总氮丧失量 以上检查均有一定的局限性，应结合临床综合分析判断。

  10. 外科营养 • 分类 1、胃肠外营养（PN） 2、胃肠内营养（EN）

  11. 外科营养－肠外营养（PN） • 定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发育。

  12. 外科营养－肠外营养（PN） • PN的方法：分经中心静脉肠外营养支持（CPN）与经周围静脉肠外营养支持（PPN） 1、CPN：不受输入浓度、 速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质条件，并发症较多。 2、PPN：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。

  13. 外科营养－肠外营养（PN） TPN的适应症 应用全肠外营养（TPN）的准则（参考 ASPEN，1986）： 1、TPN作为常规治疗的一部分： （l）病人不能从胃肠道吸收营养： （2）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： （3）中度或重度急性胰腺炎。 （4）胃肠功能障碍引起的营养不良。 （5）重度分解代谢的病人：

  14. 外科营养－肠外营养（PN） 2．TPN对治疗有益： （1）大手术7～10天内病人不能从胃肠道获得足够的营养者。 （2）中等应激7～10天内不能进食者。 （3）肠外瘘。 （4）肠道炎症性疾病。 （5）妊娠呕吐持续5～7天以上者。

  15. 外科营养－肠外营养（PN） （6) 需进行大手术、化疗或其他治疗的中度营养不良者。 （7）在 7～10天内不能从胃肠道获得足够营养的病人。 （8）炎性粘连性肠梗阻需改善营养者。 （9）大剂量化疗的病人。

  16. 外科营养－肠外营养（PN） 3、应用TPN的价值不大： （1）轻度应激或创伤而营养不良，预计胃肠 功能10天内可恢复者。 （2）手术或应激后短期内胃肠功能可恢复者。 （3）已证实疾病不能治疗的病人。

  17. 外科营养－肠外营养（PN） 4、TPN不宜应用： （1）胃肠道功能正常，能获得足够营养者。 （2）估计 TPN应用不需超过 5天。 （3）需及早手术，不要因应用TPN耽误时间。 （4）病人的预后提示不宜用TPN者。

  18. 外科营养－肠外营养（PN） • PN液的配制 1、确定所需能量 所需能量＝基础能量（ BEE）×活动系数×应激系数＋校正指数 静脉营养液要求（每日）： 热量167～188KJ／kg（40～45cal／kg）。其中脂肪提供30～50％的热量，葡萄糖提供50～70％的热量。（糖尿病人应限制葡萄糖的用量，补充胰岛素，增加脂肪乳用量。肝功能不全病人适当减少营养液的用量，选用中长链脂肪乳）

  19. 外科营养－肠外营养（PN） 2、确定所需氨基酸数量及种类 成人每日所需氮 0.2～0.24 g／kg 氮：热量＝1:628～875kJ （1:150－200cal） （一般病人使用复方氨基酸液，其必需氨基酸：非必需氨基酸＝1：2。肝功能不全的病人选用支链氨基酸含量高的氨基酸液，如肝安。当肝功能不全并低蛋白血症时，应适量补充人体白蛋白。肾功能不全的病人选用以必需氨基酸为主的氨基酸液，如肾安。）

  20. 外科营养－肠外营养（PN） 3、确定病人的补液量 补液量＝基础需要量＋继续损失量－其他补液量 4、调节电解质平衡 5、添加维生素及微量元素 水溶性维生素每日补充，禁食超过2～3周当补充 脂溶性维生素及微量元素。 6、适当加入胰岛素：（ 1u胰岛素/ 8～10g 糖）

  21. 外科营养－肠外营养（PN） TPN的输注方法 1、持续输注法： 一天的营养液24h内均匀输入。 胰岛素和血糖稳定；易出现脂肪肝和肝肿大。 2、循环输注法： 夜间12～18h内均匀输入。 日间可活动，用于长期TPN者。易引起高血糖，心血管负荷较大。重度感染和代谢亢进者，因分解代谢持续进行，需不断补充营养，不宜用循环愉注法。

  22. 外科营养－肠外营养（PN） 3、应用全营养混合液，使用塑料TPN袋。 使用全营养液可降低溶液的渗透压，和溶液中糖的浓度。可以做到糖和氨基酸同时滴注，避免氨基酸被作为热源分解。可以降低溶液被细菌污染的可能。 4、对免疫功能底下的病人使用“终端过滤器” 5、定时检测尿糖及尿量。

  23. 外科营养－肠外营养（PN） • 外科营养支持的并发症及防治 一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷： 2、低血糖症：多在停输TPN 15～3 0分钟出现。 二、必需脂肪酸缺乏症 三、高氨血症：与输入氨基酸有关。 四、电解质及酸碱紊乱

  24. 外科营养－肠外营养（PN） 五、微量元素缺乏 六、肝胆系统异常 七、肠道屏障受损

  25. 外科营养－肠内营养（EN） • 定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持。

  26. 外科营养－肠内营养（EN） • 肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。

  27. 外科营养－肠内营养（EN） • 肠内营养制剂 1、自行配制的匀浆饮食和混合奶： 2、要素饮食：工业化生产的成品（商品） • 肠内营养的输入途径及输注方注 1、输入途径： （1）口服：味觉刺激唾液及消 化液分泌。 （2）鼻肠置管： （3）胃或空肠造瘘：

  28. 外科营养－肠内营养（EN） 2、输给方式： （1）分次投给：200ml次、6～8次/日。 （2）间歇滴注： 250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日 （3）连续输注： 24h连续输注。 • 要素饮食的适应症 1、结肠手术或结肠镜检查：

  29. 外科营养－肠内营养（EN） 2、消化道疾病： （1）消化道外瘘： （2）短肠综合症： （3）炎性肠道疾病： 3、非消化道疾病： （1）胰腺疾病： （2）肿瘤病人放疗或化疗的辅助治疗： （3）围手术期的营养补充： （4）烧伤与创伤的高分解代谢状态者： （5）肝肾功能不全者：

  30. 外科营养－肠内营养（EN） • 肠内营养的并发症及防治 1、喂养管并发症：防止误入气管 2、误吸：胃内残留量＞100～150ml时，应减慢 或停止输入。 3、腹泻和便秘：腹泻原因：营养液温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力↓等 4、肠道习性改变：肠痉挛、腹胀、恶心、 呕吐。

  31. 外科营养－肠内营养（EN） 5、水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。 6、血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。

  32. 外科营养 • 外科营养支持的管理与监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测

  33. 外科营养 • 外科营养支持的原则 1、PN与EN之间优先选用EN。 2、PPN与 CPN之间优先选用 PPN。 3、EN不能满足营养需要时可用PN补充。 4、营养需要较高或需短期内改善用CPN。 5、需较长时间营养支持者应设法应用EN。

  34. 谢谢

  35. 应激状态所需热量的应激指数表

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