溃疡性结肠炎 Ulcerative Colitis 消化内科 徐洪雨 副教授

1. 溃疡性结肠炎Ulcerative Colitis消化内科徐洪雨 副教授

2. 一、概述 • 非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病 • 病变限于大肠黏膜与黏膜下层 • 临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛 • 可发生在任何年龄，多见于20-40岁 • 我国少见，且病情一般较轻

3. 二、病因和发病机制 • 感染因素：某些大肠杆菌释放损伤肠黏膜的物质 • 遗传因素: 1.  种族差异2. HLA-DR2 3.  HLA-B27 • 免疫因素 • 环境因素

4. 病变位于大肠，呈连续性非节段分布。直肠（archo ）乙状结肠（sigmoid ） 降结肠（descending colon ）横结肠（transverse colon ） 二、病理 多数 扩展

5. 二、病理 • 早期粘膜弥漫性炎症，水肿、充血与灶性出血，粘膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆，触之易出血。 • 粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。

6. 二、病理 • 肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。 • 隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡。

7. 二、病理 • 结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织granulation增生proliferation，出现炎性息肉inflammatory polyp。

8. 二、病理 • 由于溃疡愈合而瘢痕形成，结肠变形缩短、结肠袋colonic haustra消失，肠腔变窄。 • 少数患者有结肠癌变。

9. 三、临床表现clinical situation多数起病缓慢, 少数急性, 偶见急性暴发病程呈慢性经过,多表现为发作期与缓解期交替, 少数症状持续并逐渐加重发作间歇期可因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等诱发发作或加重临床表现与病变范围、病型及病期等有关 * * * *

10. 三、临床表现 • 消化系统(digestive system)表现 • 全身表现 • 肠外表现

11. 一、消化系统digestive system表现 三、临床表现 • 腹泻 • 便秘 • 腹痛 • 其它消化道症状

12. (一)腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。(一)腹泻：粘液血便是本病活动期的重要表现。1、原因（1）炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍。（2）结肠运动功能失常。（3）粪便中的粘液脓血则为炎症渗出和粘膜糜烂及溃疡所致。 三、临床表现

13. 2、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重（2）粪质亦与病情轻重有关（3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。2、特点（1）大便次数及便血的程度反映病情轻重（2）粪质亦与病情轻重有关（3）病变局限在直肠者,鲜血附于粪便表面；病变扩展至直肠以上者,血混于粪便之中。 三、临床表现 (一)腹泻：

14. （二）便秘（constipation ） 病变直肠排空功能障碍所致。 三、临床表现

15. 1、轻型或在缓解期 无腹痛或仅有腹部不适。2、活动期 轻度至中度腹痛3、有疼痛 便意 便后缓解的规律4、中毒性结肠扩张 持续性剧烈腹痛。 三、临床表现 (三)腹痛abdominal pain

16. (四)其他症状：腹胀，食欲不振、恶心、呕吐。(五)体征physical sign轻、中型 左下腹轻压痛 痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 腹肌紧张、反跳痛 肠穿孔 肠鸣音减弱 三、临床表现

17. （二）、全身症状*一般出现在中、重型患者*发热：活动期 低度至中度发热 急性暴发型或合并症 高热*重症或病情持续活动 衰弱、消瘦、贫血 低蛋白血症、水与 电解质平衡紊乱等 三、临床表现

18. 三、临床表现 （三）、肠外表现1. 外周关节炎、结节性红斑erythema nodosum、坏疽性脓皮病proderma gangrenosum、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等*在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。2. 骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性等*与溃疡性结肠炎共存,但与溃荡性结肠炎病情变化无关

19. （四）、临床分型 按病程、程度、范围及病期进行综合分型。 三、临床表现

20. (一)根据病程经过分型① 初发型 指无既往史的首次发作② 慢性复发型 最多见,发作期与缓解期交替③ 慢性持续型 症状持续,间以加重的急性发作④ 急性暴发型 起病急,病情重,毒血症明显,可伴 中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血 症等。 三、临床表现

21. (二)根据病情程度分型①轻型 腹泻每日4次以下,便血轻或无,无发热 脉快,贫血无或轻,血沉正常;②中型 轻型与重型之间, 腹泻每日在4次及以上 仅有轻微全身表现③重型 腹泻每日6次以上,有明显粘液血便,体温>37.7℃持续2天以上 脉搏>90次/分；血红蛋白≦75g/L血沉>30mm/h；血清白蛋白<30g/L,体重短期内明显减轻。

22. (三)根据病变范围分型直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 结肠脾曲以下 广泛性结肠炎 扩展至结肠脾曲以上全结肠炎 全结肠。 三、临床表现

23. (四)根据病期活动期 缓解期 三、临床表现

24. （一）、中毒性结肠扩张：1. 病因：结肠病变广泛而严重,累及肌层与肠肌神经丛,肠壁张力减退,结肠蠕动消失,肠内容物与气体大量积集,引起急性结肠扩张,一般以横结肠为最严重。2.诱因：常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药或鸦片町而诱发。 四、并发症

25. 3.表现：（1）病情急剧恶化,毒血症toxemia明显,有脱水与电解质平衡紊乱。（2）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。（3）血常规白细胞计数显著升高。（4）X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。（5）预后很差,易引起急性肠穿孔。3.表现：（1）病情急剧恶化,毒血症toxemia明显,有脱水与电解质平衡紊乱。（2）出现鼓肠、腹部压痛,肠鸣音消失。（3）血常规白细胞计数显著升高。（4）X线腹部平片可见结肠扩大,结肠袋形消失。（5）预后很差,易引起急性肠穿孔。 四、并发症 （一）、中毒性结肠扩张：

26. （二）、直肠结肠癌变：5%~10%发生, 国内报道发生率较低。多见于全结肠炎、幼年起病而病程漫长者。（三）、其他并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻intestinal obstruction、肛门直肠周围病变。 四、并发症

27. （一）、血液检查blood test：1. 血红蛋白在轻型多正常或轻度下降,中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。2.白细胞计数在活动期可有增高3. 血沉erythrocyte sedimentation和C反应蛋白增高是活动期active phase的标志。4. 严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。 五、实验室和其他检查

28. （二）粪便检查：1.显微镜检：粘液脓血便pus and blood stool见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌，阿米巴及血吸虫。 五、实验室和其他检查

29. ① 常规致病菌培养排除病疾杆菌和沙门菌等感染,根据情况选择特殊细菌培养以排除空肠弯曲菌、艰难梭状芽胞杆菌、耶尔森菌、真菌等感染;② 溶组织阿米巴滋养体及包囊;③ 粪便集卵和孵化以排除血吸虫病。 五、实验室和其他检查

30. 三、自身抗体检测 • P-ANCA UC相对特异性抗体 • ASCA CD相对特异性抗体

31. ① 粘膜上有多发性浅溃疡,其大小及形态不一,散在分布,亦可融合,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血、水肿;②粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物; 五、实验室和其他检查 （三）、结肠镜检查colonoscopy：

32. （三）、结肠镜检查colonoscopy

33. （三）、结肠镜检查colonoscopy

34. ③  假息肉(炎性息肉)形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。④  结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。③  假息肉(炎性息肉)形成,息肉形态、大小、色泽呈多样性,有时呈桥状增生,结肠袋往往变钝或消失。④  结肠镜下粘膜活检组织学见炎症性反应,可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 五、实验室和其他检查 五、实验室和其他检查 （三）、结肠镜检查colonoscopy：

35. （三）、结肠镜检查colonoscopy

36. （四）、X线钡剂灌肠检查所见：1. 多发性浅溃疡--小龛影或条状存钡区 炎症息肉--小的圆或卵圆形充盈缺损2. 粘膜粗乱或有细颗粒改变3. 结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短、变细,可呈铅管状 五、实验室和其他检查

37. （一）、诊断：1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；（一）、诊断：1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上； 五、诊断及鉴别诊断

38. 3. 具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项,可以诊断本病;4. 临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现者也可诊断本病; 五、诊断及鉴别诊断 （一）、诊断：

39. 5. 有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变,应列为“疑诊”随访。6. 一个完整的诊断应包括其临床病程、病情程度、病变范围及疾病分期。 五、诊断及鉴别诊断 （一）、诊断：

40. （二）、鉴别诊断:1. 慢性细菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效 五、诊断及鉴别诊断

41. 2. 阿米巴肠炎：* 病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。* 结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常。* 粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。* 抗阿米巴治疗有效。 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

42. 3、血吸虫病：* 有疫水接触史,* 常有肝脾大,* 粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性* 直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒* 活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

43. 4. Crohn病：溃殇性结肠炎需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

44. 5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*需注意和溃疡性结肠炎引起的结肠癌变区别。 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

45. 6.   肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

46. 7.  其他：其他感染性肠炎(如肠结核、沙门菌结肠炎、耶尔森菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、抗菌药物相关性肠炎、真菌性肠炎等)、缺血性结肠炎、放射性肠炎、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠想室炎等应和本病鉴别。 五、诊断及鉴别诊断 （二）、鉴别诊断:

47. 目的：控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。目的：控制急性发作,维持缓解,减少复发,防治并发症。 七、治疗：

48. （一）、一般治疗： 强调休息、饮食和营养。1、  对活动期患者应有充分休息,以减少精神和体力负担,并予流质饮食,待病情好转后改为富营养少渣饮食。2、  部分患者发病可能与牛乳过敏或不耐受有关,故宜询问有关病史并限制乳制品摄入。 七、治疗：

49. 3.  重症或暴发型患者应入院治疗,及时纠正水、电解质平衡紊乱,贫血者可输血,低蛋白血症者输注人血清白蛋白。病情严重应禁食,并予完全胃肠外营养治疗。4.  患者的情绪对病情会有影响,可予心理治疗。 七、治疗： （一）、一般治疗：

50. 5.  对腹痛、腹泻的对症治疗,要权衡利弊,使用抗胆碱药或止泻药宜慎重,特别是大剂量,在重症患者有诱发中毒性结肠扩张的危险。6.  抗生素治疗对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者,应积极抗菌治疗,给予广谱抗生素,静脉给药,合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。 七、治疗： （一）、一般治疗：