Headache Classification and ICHD-3 by Prof. Dr. Aynur Özge

1. Başağrısı Sınıflaması veICHD-3 Prof. Dr. Aynur Özge Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD.

2. Başağrısı sınıflamaları • Neden? • Başağrısı gibi subjektif bir duyuyu obejktif hale taşımak, gerek semptom, gerek se başlı başına bir hastalık olabilecek bu yakınma için ortak bir dil oluşturmak • Akademik çalışmaları karşılaştırabilir kılmak • Başağrısı eğitimlerinde olasılıkları doğru bir perspektif ve içerikle aktarmak

3. Sınıflama macerası • Migren Tanı Ölçütleri (Vahlquist-. IntArchAllergy. 1955;7:348-355) • Ad-Hoc komitesi raporu-NIH (JAMA 1962; 179: 717-718) • Migren Tanı Ölçütleri (Prensky ve Sommer-Neurology 1979;29: 506-510) • IHS kurulması – 1982 • İlk sınıflama: ICHD-I (1988;8(suppl 7): l-96) • İkinci sınıflama: ICHD-II (2004; 24 Suppl 1: 9–160) • Üçüncü sınıflama: ICHD-III (beta versiyonu 2013; 33(9) 629–808) Ocak 2018

4. ICHD-I • 96 sayfa • 165 farklı tanı • PrimerBaşağrısı bozuklukları • 4 alt başlık • SekonderBaşağrısı Bozuklukları • 7 alt başlık • Nevraljiler ve diğer Başağrısı Bozuklukları • 1 alt başlık

5. ICHD-II

6. ICHD-II • 160 sayfa • 259 farklı tanı • PrimerBaşağrısı bozuklukları • 4 alt başlık • SekonderBaşağrısı Bozuklukları • 8 alt başlık • Nevraljiler ve diğer Başağrısı Bozuklukları • 1 alt başlık

7. Yeni sınıflamaNihayet…

8. ICHD-III • Ocak 2018’de yayınlandı • İlk kez bir taslak (beta versiyon) tartışmaya açıldı • 211 sayfa • 287 tanı • 67 ek tanı • ICD 11 ile entegre

9. ICD-11 ve ICHD-3 ün genel kıyaslaması

11. IHS tarafından önerilen ve sınıflamada dikkate alınan kurallar-2 • Hiyerarşik açıdan bakıldığında sınıflamalarda; • Ana grup (primer veya sekonderbaşağrısı gibi) 1.aşamayı, • Ağrı tipi (migren gibi) ikinci aşamayı, • Alt tip (auralı migren gibi) üçüncü aşamayı ve • Alt form (görsel auralı migren gibi) dördüncü aşamayı oluşturur. • Her hasta sahip olduğu ağrılar için birden fazla kod alabilir. • Kriterleri tam olarak doldurmayan olgularda “olası” durumlar dikkate alınmalıdır.

12. IHS tarafından önerilen ve sınıflamada dikkate alınan kurallar-3 • Birincil başağrısı olarak kodlanan bir başağrısı hastasında takip sürecinde ikincil başağrısıgelişebilir ve bu durumun ayrıca kodlanması gerekebilir. • Var olan başağrısı türü zaman içinde seyir değişikliği gösterdiği için farklı bir kod alması gerekebilir (örneğin “aurasızmigren”in zaman içinde sıklaşarak “kronik migren” olarak yeniden kodlanması gibi).

13. IHS tarafından önerilen ve sınıflamada dikkate alınan kurallar-4 • Ayırıcı tanı, üzerinde hassasiyetle durulmalıdır. Örneğin araknoid kist saptanabilir ancak hastada kronik migren olabilir. Bu noktada ikincil başağrısı kararı ağrı özellikleri gözetilerek dikkatle verilmelidir. • Bazen kodlama öncesinde hastanın ağrı günlüğü ile takibi gerekebilir. Böylesi bir fırsat hem hastayı, hem de hekimi ikinci bir şans ve doğru tanı için açık tutacaktır.

14. IHS tarafından önerilen ve sınıflamada dikkate alınan kurallar-5 • Ekler bölümü ek okuma ve açık araştırma alanlarını belirtmektedir. • Bu bölümde bir sonraki sınıflama çalışmasına kadar üzerinde tartışılması düşünülen, henüz hangi alt başlıkta yer alacağı konusunda uzlaşılmamış olan başlıklar da yer almaktadır. • Ana sınıflama içinde karşılık bulamayan başağrıları için bu bölüme başvurmak yararlı olacaktır.

15. ICHD-3

18. 1. Primer (birincil) Başağrısı Bozuklukları

20. 1. Migren(Aurasız Migren) • B–D ölçütlerini karşılayan en az 5 atak • Tedavi edilmeksizin 4-72 saat sürmesi • Bu dört özellikten en az 2’sinin eşlik etmesi 1.Unilateral lokalizasyon 2. Zonklayıcı özellik 3. Orta veya ağır şiddette ağrı 4. Yürümek, merdiven çıkmak gibi rutin fiziksel aktiviteler ile ağrının alevlenmesi D. Ağrıyla birlikte aşağıdaki özelliklerden en az birinin olması 1.Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve/veya fonofobi E. Tüm bu belirtilerin başka bir ICHD-3 tanısını desteklemiyor olması

21. ICHD-3 • 1.1 Aurasız Migren • Tanı ölçütleri konusunda büyük ölçüde uzlaşılan bir alt gruptur. Bununla birlikte 18 yaş altı bireylerde ağrı süresi ve özelliklerine ait revizyon gereklidir. Yeni sınıflamada bu yönde bir çalışma devam etmektedir. • Üzerinde yoğun tartışmanın devam ettiği “mestruasyon ilişkili migren atakları” veya “menstruel migren”, ekler bölümüne alınmış, tartışmanın devam etmesi beklenmektedir.

22. ICHD-III beta uyumluluk çalışmaları

23. Ağrı eşlikçileri önemli !

24. 2.1. Auralı Migren • B–C ölçütlerini karşılayan en az 2 atak • Takip eden tamamen reversbl aura semptomlarından bir veya daha fazlasının olması 1. Görsel 2. Duyusal 3. Konuşma ve/veya lisan 4. Motor 5. Beyinsapı 6. Retinal • Takip eden 4 özellikten en az 2’sinin eşlik etmesi 1.En az bir aura semptomunun aşamalı olarak 5 dakika içinde ortaya çıkması veya süreç içinde 2 veya daha fazla semptom gelişmesi 2. Her bir aura semptomunun 5–60 dakika içinde sonlanması 3. En az 1 aura semptomunun unilateral olması 4. Aura sürecinde veya takipeden 60 dk içinde migren özelliğinde başağrısının başlaması D. Tüm bu belirtilerin başka bir ICHD-3 tanısını desteklemiyor olması

25. ICHD-3 • 1.2 Auralı Migren • Auraalt tipleri ve başağrısız migren aurası. • Auratipleri içine motor, beyin sapı ve retinalbulgular da dâhil edildi. • Bazilermigren ayrıca belirtilmedi. • FHM 3 alt tip e diğer olarak kodlandı • Auranıntipik olup olmaması ayrı bir belirteç oldu • Auratanımına ait zamansal ve fenomenolojiközellikler de daha net bir şekilde açıklandı

26. Ölçütler beyin sapı aurası için hala kısıtlayıcı • Genel olarak yeni ölçütlerin duyarlılığı %100

27. Beyinsapıaurası için apendix kriterleri daha duyarlı !

28. Eleştiriler… • Osmofobi yok ! Oysa migrenli erişkinlerde % 48.5 ve çocuklarda %23.4 sıklıkta osmofobi bildirilmektedir. • Erişkinlerde spesifitesi%94.1, ve sensitivitesi%51.4, çocuklarda spesifitesi %92.0 ve sensitivitesi % 22.1 (ZanchinG, Cephalalgia, 2016). • Allodini yok ! • Hareket hassasiyeti dahil edilmemiş ! Migrenlilerin %21 inde VM tanı kriterleri karşılanıyor. Sınır nerede??? (Yolu U, Clin Otolaryngol. 2016). • Komorbiditeler dikkate alınmamış !

32. benign paroxysmal torticollis, • benign paroxysmal vertigo, • abdominal migraine • cyclical vomiting syndrome, • infantile colic ** apendixten buraya kaymalı. • her yaşta görülebilirler • Ayırıcı tanıda otonomik nöbetler, kanabinoidhipermezis sendromu, metabolik bozukluklar başta olmak üzere sekonder nedenler düşünülmelidir.

35. ICHD-3 • 1.3 Kronik Migren • ICHD-II nin en çok tartışılan başlıkları içinde yer alan bu grup yeni sınıflamada gelen öneriler doğrultusunda «Migren Komplikasyonları» içinden alınarak ayrı bir başlık olarak işlendi. • Kronik migren için ağrısız periyodun olduğu ve olmadığı alt tipler tartışmaya açıldı.

36. Kronik Migren A. Migren veya GTB özelliğinde başağrısının 3 ay süreyle ayda ≥15 gün sürmesi B ve C kriterlerinin karşılanması B. Hastanın 1.1Aurasız Migren için B-D kriterlerini en az 5 atakta karşılamış olması ve/veya 1.2 Auralı Migren B-C kriterlerini en az 2 atakta karşılamış olması C. 3 ay süreyle ayda en az 8 gün için aşağıdakilerden en az birinin karşılanmış olması; 1. 1.1 Aurasız Migren için C-D kriterleri 2. 1.2 Auralı Migren B-C kriterleri 3. Triptan veya ergo cevabı nedeniyle hastanın migren başlangıcı olduğuna inanılması D. Tüm bu belirtilerin başka bir ICHD-3 tanısını desteklemiyor olması

37. ICHD-III beta «dirençlilik» durumunu kapsamıyor • Direnç= Maksimum proflaksi ilacını maksimum doz ve sürede almasına rağmen etkin yanıt alınamaması durumu • Detaylı uzlaşma ölçütleri tanımlanmış.

38. Kronik migren yeterli mi • Orijininin ne olduğu • İlaç aşırı kullanımının eşlik edip etmediği • Kronik olmasa da ne sıklıkta görüldüğü • belirtilmeli midir

39. ICHD-III e dirençli alt grup eklenmeli. • Nöromodülasyon uygulamaları ile ilgili bilgi birikimine ihtiyaç var • Dirençli grubun belirleyicileri tanımlanmalı !

40. ICHD-II ve III beta arasında genel olarak fark yok • A kriteri (5 atak) ve B kriteri (4-72 saat) tam olarak karşılanmıyor, yeniden gözden geçirilmeli !

41. ICHD-3 • 1.4 Migren Komplikasyonları • 1.5 Olası Migren • 1.6 Migren ile ilişkili olabilecek epizodik sendromlar • “Ekler” bölümü; • Menstruasyonilişkili migren alt grupları, • Auralımigren için alternatif tanı ölçütleri, • Ağrısız periyodun olduğu ve olmadığı kronik migren alt türleri • Değişken hemiplejili migren alt grupları • Vestibülermigren

45. Migren ve diğer ba için ICHD-3 beta altın standarttır • Doğru tanı uygun atak ve proflaksi tercihi için hayati öneme sahiptir. • Biyomarker kökenli araştırmalar gelecek vaat etmektedir. • Başağrısı için tanı koydurucu laboratuvar testlerinin geliştirilmesi gelecek sınıflamaları iyileştirecektir. • MR da beyin yapısal değişikliklerinin epizodik ve kronik migrende ayırt ettirici özelliği gibi tanı testleri ümit vaat etmektedir.

47. 2. Gerilim Tipi Başağrısı

48. 2. Gerilim Tipi Başağrısı (GTB) 2.1 Seyrek epizodik GTB 2.1.1 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik ettiği seyrek epizodik GTB 2.1.2 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik etmediği seyrek epizodik GTB 2.2 Sık epizodik GTB 2.2.1 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik ettiği sık epizodik GTB 2.2.2 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik etmediği sık epizodik GTB 2.3 Kronik GTB 2.3.1 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik ettiği kronik GTB 2.3.2 Perikraniyal kas hassasiyetinin eşlik etmediği kronik GTB 2.4 Olası GTB 2.4.1 Olası seyrek epizodik GTB 2.4.2 Olası sık epizodik GTB 2.4.3 Olası kronik GTB

49. ICHD-3 • İlaç kötü kullanımı veya kronik migren gibi eşlik eden ikinci bir tanının olduğu olgular ! • Böyle olguların ayrı ayrı kodlanmasının önemi vurgulanmaktadır. • Patofizyolojisive klinik özellikleri açısından ileriki yıllarda üzerinde daha fazla araştırma yapılması beklenen bir çalışma alanıdır.