公立医院改革与制度建设

公立医院改革与制度建设 中华医学会饶克勤

报告内容 Contents 1 我国医药卫生体制的问题：核心本质 2 公立医院改革的基本思路：进展问题 3 公立医院改革的顶层设计：制度建设

背景：医疗卫生日益成为重大民生问题 新华网—网上调查 2003年第三次国家卫生服务调查结果显示： • 城乡患病应就诊而未就诊比例由36%上升到49%；应住院而未住院的比例达30% • 农民因经济原因应住院而未住院的比例由64%上升到75% • 出院者中，因经济问题病情未愈主动出院的占43% • 因病致贫、返贫占贫困户数比例由22%上升到34% 看病难看病贵 74% 教育不公和收费 61% 健全社会保障 53% 缩小收入差距 68% 反腐倡廉问题 66%

卫生体制存在核心问题—制度缺陷(1) 第三次国家卫生服务调查结果揭示(1)： • 我们的国家还没有形成以人为本的、体现社会公平的、保障国民基本健康权益的制度安排，医疗卫生服务需求的满足主要取决于是否拥有医疗保险或家庭经济收入水平城乡各种医疗保险覆盖情况(％)

制度缺陷(1)：城市不同收入人群医保覆盖 无保险商业其他公、劳职工保险资料来源：2003年第三次国家卫生服务调查

制度缺陷(1)：我国农村合作医疗覆盖的变化 新生事物非公社化集体化新农合

卫生领域存在核心问题—制度缺陷(2) 第三次国家卫生服务调查结果揭示（2）： • 我们的国家还没有真正形成有利于预防为主、防治结合、成本效果好的卫生发展战略及其制度安排，有限的卫生资源配置主要集中在疾病诊断治疗，尤其是高、精、尖技术层面上（微观效率高、宏观效率低）我国主要慢性病患病人数变化

WB：中国正走高度资本密集型治疗道路 • 1984年世界银行《中国卫生部门报告》指出：中国正在走从西方进口的、高度资本密集型的治疗道路，这样只能满足极少数人的医疗需求；在资源有限的情况下，中国仍然需要依靠劳动密集型的卫生发展战略（包括预防、实用技术的医疗、康复和人文关怀）

卫生领域存在核心问题—制度缺陷(3) 第三次国家卫生服务调查结果揭示（3） • 我们的国家还没有形成良性的、可持续性的公共医疗卫生机构的筹资体系和科学的支付制度，公立医疗卫生机构公益性质日益淡化，趋利行为日益突出。趋利行为严重影响医疗质量。不合理用药，基层抗生素使用比例>60%，是欧美国家的4倍。许多患者处方一样，称之为“三素一汤”

制度缺陷(3)：改革开放以来公立医院发展

公立医院创收导向制度缺陷(3)：我国公立医院怎么了？公立医院发展不科学医院净收益越高医患关系恶化看病贵医疗费用越高以药养医补偿机制下公立医院无控费动力诱导服务药价虚高患者满意度日益下降

制度缺陷(3)：我国公立医院怎么了？ • 政府职责撤退：财政投入低 → 简单借鉴企业改革经验，放权，鼓励创收、允许自由支配 → 医院目标和社会目标冲突 • 激励机制扭曲：层层承包、与处方、检查单挂钩→ 加剧利益目标冲突：部分从业人员行为扭曲、且形成惯性 • 规制监管缺失：规制缺乏、监管不力、按项目付费、以药补医及不良社会环境（混乱药品市场和潜规则）加剧了矛盾 • 资源配置失衡：集中城市和高精尖，宏观效率不高

制度缺陷(3)：药品定价与招标制度怎么了？ 芦笋片事件：出厂价15.5元一瓶的芦笋片，公司一购买后以30-40元转手给公司二，公司二以185.22元价格挂在采购网上，某医院采购后顺加15％，以物价部门限定的最高销售价213元的价格销售给患者

药品供应保障体系 医疗保障体系卫生服务体系公共卫生服务体系法律制度信息系统监管机制价格机制运行机制管理体制科技与人才保障筹资机制我国医药卫生体制改革总体框架和思路八项支撑：四大体系：一个目标：建立健全基本医疗卫生制度实现人人享有基本医疗卫生服务

2009-2011年医改的重点：针对性 • 建立覆盖城乡居民基本医疗保障制度 • 建立国家基本药物制度 • 基本公共卫生服务逐步均等化 • 健全城乡基层卫生服务体系 • 公立医院改革试点制度缺陷(1) 制度缺陷(2) 制度缺陷(3)

初步效果：医疗卫生服务利用量迅速增长 目前，全国居民平均门诊4.6人次、住院率11.3%，均高于美国4.2人次、10.4%。应该说，看病难、看病贵现象在一定程度上得到缓解。难、贵主要集中在大城市、大医院

初步效果：未能得到医疗服务比例下降(%) 应该看而未看医生的比例(%) 应该住院而未住院的比例(%)

初步效果：卫生总费用中个人负担比例下降

上下联动 完善服务体系内增活力加强内部管理外加推力创新体制机制分工协作机制--医院/基层机构技术指导/培训分级医疗制度-- 基层首诊/双向转诊系统--效率/水平挖掘管理潜力提高运行效率服务模式--病人为中心管理模式--成本/质控分配制度--服务质量/患者满意度为核心信息系统--电子病历理顺补偿机制良性竞争机制优化结构布局加强社会监督环境-竞争/约束公立医院改革试点的基本思路：三个领域

初步效果：公立医院改革试点的阶段进展 • 试点进展：试点城市围绕上下联动、内增活力、外加推力，积极探索“四个分开”，在治理结构、补偿机制、内部管理等方面有所突破；尤其在优化流程、规范行为，便民惠民措施、缩短等候时间、改善就医环境、推广优质护理，试行临床路径等方面取到明显进展 • 总体效果：不是太显著“改不动”问题较为普遍，一些地方主要集中在医院内部管理、质量控制、方便就医等方面，体制机制改革尚未真正触及

十二五：公立医院改革的基本思路 坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以破除“以药补医”机制为关键环节，以县级医院为重点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等方面的综合改革，由局部试点转向全面推进，大力开展便民惠民服务，逐步建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制。

十二五：公立医院改革的基本内涵 落实政府办医责任：推进补偿机制改革：破除“以药补医”机制为关键控制医疗费用增长：支付、价格、监管推进政事分开、管办分开：建立现代医院管理制度：事会等法人治理结构开展医院管理服务创新：全面推进县级公立医院改革拓展深化城市公立医院改革

基本概念：什么是公立医院？政府为什么要举办？基本概念：什么是公立医院？政府为什么要举办？ • 公立医院定义：指政府（国企）举办、实现特定目标的非营利性医院，是世界各国确保医疗卫生服务可及性、公平性，增加国民健康的公共政策或制度安排 • 政府为什么要举办公立医院？ • 医疗卫生的公益性要求（公共品和外部性） • 医疗卫生的特殊性要求（信息不对称和价格弹性缺乏）

基本概念：如何理解公益性与福利性？公交为例基本概念：如何理解公益性与福利性？公交为例普通人：刷卡0.40元老年人：免费乘车公共汽车举办者或出资人：公交事业公益性的职责主体公交公司：功能与职责? 政府履行公交公益性的载体举办者与公交公司的关系：契约关系

基本概念：公立医院公益性：体现在哪里？谁来体现？基本概念：公立医院公益性：体现在哪里？谁来体现？

基本概念：如何理解医疗卫生服务特殊性？ • 医疗服务存在市场失灵，包括信息不对称、价格弹性缺乏。服务与设施之间的紧密联系、进入市场的高成本、病人对转诊服务缺少选择 • 任何发达国家（包括美国）都不把医院服务决策权完全交给市场。市场机制仅用于医院部门层面 –-在政府确定医院董事会模式之后 • 换而言之，市场只被用于划船而不是掌舵医疗卫生服务市场失灵 □疾病不确定和复杂性 □患者无法判断质量 □一次性购买 □生死攸关 □供需双方信息不对称性 □病人无法作出正确选择 □高垄断定价 □浪费过度医疗 □超额利润 □低服务质量 □昂贵技术扩散 □医生诱导需求 □医院医生有垄断力定价 □弱竞争 • □医生需要专业培训 • □高投资成本 □医疗领域进入障碍

基本概念：国际卫生体制特点及公立医院

公立医院改革本质及其内涵 • 公立医院改革的本质： • 宏观：改革政府治理，改革和完善政府管理医院方法手段 • 微观：加强医院管理，改革医院内部运行机制和提高绩效 • 政府治理的方法与手段 • 筹资体制：建立可持续筹资体制 • 支付制度：建立科学的支付制度 • 组织变革：建立有序的医疗体系 • 规制监管：建立规范的监管体系 • 教育行为：建立良好的医患关系 • 提高绩效的基本要素 • 自主决策：科学的法人治理结构 • 功能定位：公益属性的经营策略 • 责任承担：医院行为和绩效负责 • 运营管理：人事分配等运行机制 • 市场参与：多元融资与公私合作

制度建设：公立医院改革顶层设计 需要研究的五大制度问题： • 举办主体与可持续筹资体制 • 支付方式与科学的支付制度 • 组织变革与有序的医疗体系 • 政府职能与规范的监管体系 • 职业精神与和谐的医患关系

制度建设(1)：举办主体与可持续筹资体制 • 公立医院筹资途径 • 财政: 政府各种投入 • 医保: 举办各种医保 • 商保: 各种商业医保 • 个人: 患者自己付费 • 捐赠: 社会及慈善募捐 • 筹资没有形成有机整体： • 筹资途径多样、筹资方式碎片，各自为政、随意性强、价格背离，未能形成有机整体，最后只能百姓兜底公益性与举办主体的关系？公立医院筹资方式及其问题 • 公立医院的所有权：政府 • 举办主体或出资人：缺位 • 公益性与举办主体：主体 • 公益性与公立医院：载体 • 公立医院政府公共服务职能的承担者！是具有独立利益目标和利益诉求的人(医务人员)的集合体、且这一群体具有特殊能力(信息不对称)

公立医院不同筹资方式优缺点等级总结 *效率涉及技术层面的效率和管理成本。

公立医院：举办主体与筹资体制的关系 政策部门：财政、发改、社保、卫生、物价、民政、教育……. 市级政府及相关部门医院管理委员会 (理事会) 办事机构：医院管理中心定位：履行出资人、公益性主体责任功能：建立筹资体制与协调机制职责：聘用和管理医院领导班子医院1：预算制医院2：自主化医院3：公司化医院4：民营化公立医院管理体制出现几种模式：政府成立医院管理机构：鞍山、潍坊、七台河、鄂州、株洲、遵义挂卫生局医院管理机构：北京、芜湖委托卫生局履行出资人：镇江、宝鸡卫生局外医院管理机构：上海、马鞍山、昆明、成都

管办分离：人、财、物和运行统一管理 • 负责选人、用人，人事和分配制度改革 • 改革管理和运行机制，建立法人治理结构和现代医院制度 • 承担医院国有资产保值增效，优化资源配置，提高运行效益 • 负责医院落实法律、法规、规章和政策措施、规划标准 • 负责组织实施医院绩效考核，医院监事会的日常管理工作 • 承担医院服务质量管理、行风建设、医疗纠纷和疗事故 • 推进医院科技、教育培训和人才队伍建设，成果推广应用 • 负责组织公共卫生服务和突发公共卫生事件的医疗救护北京市医院管理局职能：鞍山市医院管理局职能： • 受市政府授权举办和管理市属公立医院、国有医院 • 代表市政府履行出资人职责，行使投融资决策权、资产处置权、院长选聘权； • 负责医院业绩考核和国有资产营运使用情况监督； • 研究制定公立医院运行、资源整合等相关政策措施； • 组织所属医院实施医疗发展规划，提出对人、财、物等资源整合利用的改革方案； • 编制实施全市公立医院事业发展、资源合理使用和大型医疗设备购置管理等。

制度建设(2)：支付方式与科学支付制度 • 世界常见支付方式 • 按服务项目付费 • 按病例组合付费 • 按服务人头付费 • 按住院天数付费 • 按住院人次付费 • 总额预算管理 • 我国采用的支付方式 • 按服务项目和药品加成 • 最落后，加大市场失灵 • 影响医院和个人行为支付方式的概念和形式：支付制度改革---国际经验 • 选择支付方式要考虑医疗卫生体系组织结构，必须互为补充 • 按服务项目付费必然推动费用增长。如果缺乏充足理由，各国应避免 • 在PHC推荐按人头付费，特别同一社区存在竞争的服务 • 在医院按住院人次、按病种付费具有激励作用，但会带来管理问题。低收入国家总额预算较好，对管理要求较少 • 工资+奖金优于单独工资，可提高员工积极性、改进服务质量

国际上五种常用支付方式的比较

我国支付方式改革的基本思路 • 01年4月6日国家发改委、卫生部发出《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》我国支付制度改革的基本思路我国支付方式改革的策略 • 现阶段按项目付费体制下： • 成本核算，确定服务价格，降低药品、检查价格 • 取消药品加成，增设药事服务、调整技术服务收费标准 • 下一步加快支付制度改革： • 探索总额预付、按病种、按人头付费、按服务单元付费 • 在明确价格和费用前提下，探索医院与医保谈判机制，确定医保支付范围、方式、标准和质量要求临床诊疗规范规范临床路径病种成本核算规范价格体系按照病种付费

我国支付方式改革的三条路径 解决问题、医改突破的三条途径 1.政府筹资职能撤退财政补贴（严重不足）医院收入 3. 收费标准不适宜增设高新项目（新项目新定价） 1:4-5 注重药品收入（差价和扣率）服务收费（按项目）人员劳务（不体现价值） 2.支付方式不合理常规项目（收不抵支）

我国支付方式改革的三条路径选择 • 第一条路径：在总额预算基础上，通过完善财政筹资职能达成目的。把握财政投入与业务收入之间1：4关系，明确财政补助额，增加医院净收入，消除医院对“多开药、多做检查”的依赖。通过解决财政投入不足，消除医疗费用中的浪费。这条途径需以第三条途径的技术思路为基础，否则会演变成财政负担忧虑 • 案例：陕西、青海、甘肃等 • 青海：明确实施药物零差率销售形成的缺口，由财政通过考核补助 • 陕西：实行零差率销售的试点县，县财政按上年度药品销售总额的15%定额补助 • 甘肃：实行全部药品零差率销售的试点县，财政对医疗机构因取消药品加成造成的收入减少进行补偿

我国支付方式改革的三条路径选择 • 第二条路径：在总额预算基础上，保留现行按项目付费，通过调整现行收费标准实现目标。提高医务人员劳务、常规检查项目等项目收费标准，适当降低高新检查收费和取消药品加成，适度增加业务收益率，以减少不必要的浪费。这条途径控费效果很好、解决看病贵感觉效果较差，操作难度较大，主要是物价部门协调与配合决定着该途径能否可持续 • 案例：上海市、浙江、安徽等 • 上海：一年半时间分5批规范了4030项收费项目 • 浙江：将医疗服务调价权限放至县级，调整护理费、诊查费、床位费、治疗项目收费和手术项目收费。价格调整的补偿，最高占取消药品加成率而致医院收入减少总额的90%。 • 安徽芜湖：提高部分医疗服务价格，降低部分医用设备检查价格，增设药事服务费，药事服务费纳入医保报销范围

我国支付方式改革的三条路径选择 • 第三条路径：在总额预算基础上，改变按项目付费为按服务单元、按病种付费。通过对业务收入总额、就诊单元（如每次门诊和床日收费)或病种实行定额，且规定结余留用，迫使医院主动降低成本，提高收益率，少开药少开贵药、少检查少做高精尖新检查。这样医院才能获得收益最大化。达到理顺补偿机制、减少浪费、一揽子解决问题、打破改革僵局、求得医改突破的目的 • 案例：北京、江苏等 • 江苏：从2012年起推行总额控制下的预付制 • 门诊按人头付费：确定按人头付费标准，结合医保门诊统筹普遍开展。确定基本医疗服务包，保障参保人员基本医保甲类药品、一般诊疗费和其他必需基层医疗服务费用的支付 • 住院及门诊大病，逐步推行按病种付费方式，即“一口价”付费

采用预付制：医院行为会如何变化？ • 假设确定阑尾炎住院费用为1万元。（把各医院前3年总收入和病种费用作为核定基数，考虑经济增长因素，作为总额控制的前提，“承认既往”不失为一种方便简洁的度量方法。关键在于医院和医保要建立伙伴关系和谈判机制） • 医院发挥医生作用，尽快、尽量节省地治好患者，适度检查、基本药物成为医生的自觉行为，多看病人成为多得的动力 • 如果手术则尽快手术，术后康复转到社区医院，减少住院天数（我国平均11天、美国3-4天） • 医院拿出部分费用付给社区医院（如30%），同时帮助社区提高技术水平。双向转诊、分级医疗、上下联动、医疗联合体就有了利益机制保证 • 监管重点放在是否符合诊疗规范、临床路径和医疗质量

制度建设(3)：组织变革与有序医疗体系 • 谁做什么策略：通过区域卫生规划，调整和规范各层次医院功能定位和业务范围医疗服务体系的内涵：组织变革的策略选择：医疗服务组织与系统架构医院功能定位和业务划分医院之间的协调和互动，以及与财政、医保、监管及其他部门之间的关系 • 激励策略：通过契约、竞争、奖励等、建立正确激励机制，调动医院和医务人员积极性医院内部的管理结构 • 治理策略：权力下放、自主化、法人化、质量管理、绩效考核

组织变革与有序的医疗体系：策略保基本、强基层、建机制组织变革与有序的医疗体系：策略保基本、强基层、建机制组织变革与有序的医疗体系：策略目前卫生系统：高费用比例国际上普遍建立的卫生系统三级医疗机构病人比例过高二级医疗机构没有充分利用一级机构利用低三级机构分级医疗双向转诊首诊医疗二级机构提供急诊和住院服务基层卫生组织提供大部分门诊服务

英国医疗服务模式改革：管办分离 英国卫生部国家卫生服务体系（NHS）国家层面的管理资金分配信托基金组织（PCT) 地方层面的管理雇佣合约谈判病人全科医生医院转诊首诊门诊处方初级保健服务专科及住院服务药店

组织变革：上海医改推出的“医联体” • 以三级医院为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。医联体采取理事会领导下的总监负责制，理事会研究发展战略，各医疗机构在医联体的框架下自主运作 • 联合体采用医保“打包付费”方式，把医保基金年度预算由原来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预算。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。 • 与医联体签约的居民将得到双向转诊、分级诊疗等带来的便利，在社区就诊，同时享受到上级医院住院转诊的绿色通道，通过社区预约医院专家门诊和检验检查等捷径，病情稳定后转回社区康复护理。

公立医院组织变革的策略与制度特征

组织变革：积极推进民营医院的发展

制度建设(4)：政府职能与规范的监管体系 • 政府对公立医院监管目的 • 实现政策目标: 确保公立医院院的可及性和公益性目标 • 实现管理机制: 确保医疗服务过程的质量、安全和绩效 • 政府对公立医院监管作用 • 矫正和弥补市场失灵 • 确保医疗服务诚实和公开,建立医患双方的责、权、利 • 促进医疗可及性，改善健康公平

公立医院改革与制度建设

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