1 / 33

Κάλιο και σωληναριακές βλάβες

Κάλιο και σωληναριακές βλάβες. Νίκος Σ. Κακλαμάνης Μαρώνεια, 25/09/2010. Κάλιο και σωληναριακές βλάβες. Υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση: Εγγύς νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ τύπου ΙΙ) Άπω νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ τύπου Ι) Υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση: Σύνδρομο Bartter

jenny
Download Presentation

Κάλιο και σωληναριακές βλάβες

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Κάλιο και σωληναριακές βλάβες Νίκος Σ. Κακλαμάνης Μαρώνεια, 25/09/2010

  2. Κάλιο και σωληναριακές βλάβες • Υποκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση: • Εγγύς νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ τύπου ΙΙ) • Άπω νεφροσωληναριακή οξέωση (ΝΣΟ τύπου Ι) • Υποκαλιαιμία και μεταβολική αλκάλωση: • Σύνδρομο Bartter • Σύνδρομο Gitelman • Σύνδρομο Liddle • Φαινομενική περίσσεια αλατοκορτικοειδων (ΑΜΕ) • Υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση: • Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV • Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου Ι • Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου II ή σύνδρομο Gordon

  3. Εγγύς ΝΣΟ(χαρακτηριστικά) • Διαταραχή της ικανότητας του εγγύς σωληναρίου να επαναρροφά τα διηθούμενα HCO3- • Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων (υπερχλωραιμική), αυτοπεριοριζόμενη, με αρνητικό χάσμα ανιόντων στα ούρα (φυσιολογική νεφρική απέκκριση NH4+) • Διαταραχή μεμονωμένη (κληρονομική κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα ή υπολειπόμενο και σποραδική κατά τη βρεφική ηλικία) ή στο πλαίσιο γενικότερης δυσλειτουργίας του εγγύς σωληναρίου (σύνδρομο Fanconi)

  4. Αίτιαεγγύς ΝΣΟ J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2160-2170

  5. Εγγύς ΝΣΟ(υποκαλιαιμία) • Η υποκαλιαιμία οφείλεται σε αυξημένη προσφορά Na+ στο αθροιστικό σωληνάριο, αυξημένη επαναρρόφηση Na+ και αυξημένη έκκριση K+ • Η υποκαλιαιμία στην εγκατεστημένη εγγύς ΝΣΟ είναι ήπια ή οριακή • Η υποκαλιαιμία γίνεται βαριά και επικίνδυνη όταν ξεκινά η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων αλκάλεως • Η χορήγηση αλάτων που περιέχουν κάλιο είναι συνήθως απαραίτητη

  6. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2160-2170

  7. Semin Nephrol 2006; 26: 361-374

  8. Άπω ΝΣΟ(χαρακτηριστικά) • Αδυναμία των εμβόλιμων κυττάρων των αθροιστικών σωληναρίων να απεκκρίνουν Η+ • Μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων και αδυναμία οξινοποίησης των ούρων παρά την οξυαιμία • Η οξέωση μπορεί να είναι βαριά με HCO3- πλάσματος<10 mEq/L και pH ούρων>5,3 • Το χάσμα ανιόντων στα ούρα είναι θετικό • Οι κληρονομικές μορφές της νόσου οφείλονται σε μεταλλάξεις γονιδίων που κωδικοποιούν τον AE1, τις β1 και α4 υποομάδες της αντλίας Η+ ή την καρβονική ανυδράση τύπου ΙΙ • οι επίκτητες στα πλαίσια νεφρικών ή συστηματικών νοσημάτων που προσβάλλουν τον άπω νεφρώνα

  9. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2160-2170

  10. Δομή της H+-ATPase Semin Nephrol 2006; 26: 361-374

  11. Αίτια άπω ΝΣΟ J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2160-2170

  12. Άπω ΝΣΟ(υποκαλιαιμία) • Κανόνας είναι η υποκαλιαιμία, η οποία μπορεί να φτάσει σε επικίνδυνα για τη ζωή επίπεδα (<2 mEq/L) • Η αιτιολογία της υποκαλιαιμίας είναι σκοτεινή • Η ελαττωμένη έκκριση H+ οδηγεί σε αυξημένη έκκριση καλίου για να διατηρηθεί η ηλεκτρική ουδετερότητα • Ταυτόχρονη διαταραχή της H+-K+-ATPase της αυλικής επιφάνειας των εμβόλιμων κυττάρων τύπου Α • Αύξηση της διαπερατότητας της κυτταρικής μεμβράνης, με αποτέλεσμα την επανείσοδο του Η+ στο κύτταρο και την έκκριση Κ+ στον αυλό (αμφοτερικίνη-Β)

  13. Υποκαλιαιμία και αλκάλωση • Σύνδρομο Bartter • Σύνδρομο Gitelman • Σύνδρομο Liddle • Φαινομενική περίσσεια αλατοκοτρικοειδών (ΑΜΕ)

  14. Σύνδρομο Bartter • Νεφρική απώλεια άλατος, υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, υπερρενιναιμικός υπεραλδοστερονισμός, φυσιολογική αρτηριακή πίεση και υπερπλασία της παρασπειραματικής συσκευής • Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί έξι μορφές του συνδρόμου. Αντιστοιχούν σε γενετικές βλάβες γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεΐνες που συμμετέχουν στην επαναρρόφηση άλατος στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle • Η δυσλειτουργία των NKCC2 και ROMK δίαυλων στο σύνδρομο Bartter τύπου I και II προκαλεί σημαντικού βαθμού υπερασβεστιουρία • Η μη ανταπόκριση των αγγείων στα αυξημένα επίπεδα ρενίνης, αγγειοτενσίνης, νορεπινεφρίνης και ενδοθηλίνης αποδίδεται στην αυξημένη σύνθεση μονοξειδίου του αζώτου και προσταγλανδινών

  15. Παθογένεια συνδρόμου Bartter Semin Nephrol2009; 29: 399-411

  16. Τύποι συνδρόμου Bartter • Τύπου Ι: Μεταλλάξεις στο γονίδιο του NKCC2 SLC12A1 • Τύπου IΙ: Μεταλλάξεις στο γονίδιο του ROMK KCNJ1 • Τύπου IΙΙ: Μεταλλάξεις στο γονίδιο του CLC-Kb CLCNKB • Τύπου IV: Μεταλλάξεις στο γονίδιο της μπαρτίνης BSND • Τύπου V: Μεταλλάξεις που ενεργοποιούν τον CaSR • Τύπου VI: Ταυτόχρονη διαταραχή CLC-Ka και CLC-Kb

  17. Θεραπεία συνδρόμου Bartter • Χλωριούχο κάλιο • Καλιοσυντηρητικά διουρητικά • Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης • Αναστολείς της σύνθεσης των προσταγλανδινών

  18. Σύνδρομο Gitelman • Κληρονομική κατά τον σωματικό υπολειπόμενο διαταραχή που χαρακτηρίζεται από υποκαλιαιμική μεταβολική αλκάλωση • Υπασβεστιουρία και υπερμαγνησιουρία (Δ/Δ από Bartter) • Εκδηλώνεται στην όψιμη παιδική ηλικία ή σε νεαρούς ενήλικες με μυϊκή αδυναμία, τετανία ή σπασμούς • Το σύνδρομο προκύπτει από την πλημμελή επαναρρόφηση Na+ και CI- στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο • Μεταλλάξεις του γονιδίου του NCCT SLC12A3, που αδρανοποιούν τον μεταφορέα • Η υπερμαγνησιουρία οφείλεται σε επαναρρύθμιση σε χαμηλότερο επίπεδο του δίαυλου Mg2+TRPM6 • Η θεραπεία στηρίζεται στη χορήγηση K+ και Mg2+

  19. Παθογένεια συνδρόμου Gitelman Semin Nephrol2009; 29: 399-411

  20. Σύνδρομο Liddle • Αρτηριακή υπέρταση, μεταβολική αλκάλωση και υποκαλιαιμία • Τα επίπεδα της αλδοστερόνης είναι ιδιαίτερα χαμηλά • Δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με σπειρονολακτόνη • Μεταλλάξεις στα γονίδια SCNN1B ή SCNN1G που κωδικοποιούν τη β ή τη γ υποομάδα του ENaC • Ανταποκρίνεται στην θεραπεία με αμιλορίδη ή τριαμτερένη

  21. Παθογένεια συνδρόμου Liddle Semin Nephrol2009; 29: 399-411

  22. Φαινομενική περίσσεια αλατοκοτρικοειδών ( ΑΜΕ ) • Βαριά υπέρταση, υποκαλιαιμία, μεταβολική αλκάλωση, χαμηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης • Ανταποκρίνεται στη σπειρονολακτόνη. Η βλάβη εντοπίζεται στον υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (MRC) • Κληρονομείται κατά τον αυτοσωματικό υπολειπόμενο και οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο HSD11B2 που κωδικοποιεί το ένζυμο 11β-hydrosteroid dehydrogenase type 2 (11β- HSD) • Η 11β-HSD μετατρέπει την κορτιζόλη σε κορτιζόνη που έχει πολύ μικρότερη συγγένεια με τον MRC

  23. Παθογένεια ΑΜΕ Semin Nephrol2009; 29: 399-411

  24. Υπερκαλιαιμία και μεταβολική οξέωση • Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV • Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου Ι • Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου II ή σύνδρομο Gordon

  25. ΝΣΟ τύπου IV • Οφείλεται σε χαμηλά επίπεδα αλδοστερόνης ή σε αντίσταση των σωληναρίων στη δράση της • Χαρακτηρίζεται από μεταβολική οξέωση με φυσιολογικό χάσμα ανιόντων, συνήθως ήπια (HCO3- πλάσματος>17 mEq/L) και υπερκαλιαιμία • Η αλδοστερόνη παίζει κεντρικό ρόλο στη σωληναριακή έκκριση καλίου και οξέως, διότι η λειτουργία των ENaC και η επαναρρόφηση Na+ είναι που δημιουργεί την ηλεκτραρνητικότητα του αυλού, απαραίτητη προϋπόθεση για την έκκριση K+ και H+ • Επιπλέον η αλδοστερόνη φαίνεται ότι διεγείρει άμεσα την H+-ATPάση που βρίσκεται στην αυλική επιφάνεια των εμβόλιμων κυττάρων τύπου Α

  26. Αίτια ΝΣΟ τύπου IV J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2160-2170

  27. Μηχανισμοί υπερκαλιαιμικής οξέωσης J Am Soc Nephrol 2009; 20: 251-254

  28. Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου Ι • Εκδηλώνεται κατά τη βρεφική ηλικία με εμετούς και αφυδάτωση, υπερκαλιαιμία, μεταβολική οξέωση και πολύ υψηλά επίπεδα ρενίνης και αλδοστερόνης • Προκαλείται από μεταλλάξεις που οδηγούν σε απώλεια της λειτουργικότητας του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών (MCR) ή των ENaC • Χλωριούχο νάτριο • Ιοντοανταλλακτικές ρητίνες • Διττανθρακικό νάτριο

  29. Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου Ι Semin Nephrol 2006; 26: 361-374

  30. Ψευδοϋπαλδοστερονισμός τύπου ΙΙ(σύνδρομο Gordon) • Υπέρταση, υπερκαλιαιμία και υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση • Το σύνδρομο απαντά εξαιρετικά στις θειαζίδες • Οι κλινικές εκδηλώσεις προκύπτουν από επίδραση της μεταλλαγμένης WNK4 στον NCCT στο άπω εσπειραμένο και στον ROMK στο αθροιστικό σωληνάριο

  31. Παθογένεια συνδρόμου Gordon Semin Nephrol2009; 29: 399-411

  32. Συμπεράσματα • Οι διαταραχές του εγγύς, της αγκύλης του Henle και του άπω σωληνάριου συνοδεύονται από υποκαλιαιμία, ενώ οι διαταραχές του αθροιστικού από υποκαλιαιμία ή υπερκαλιαιμία • Η υπερκαλιαιμία συνυπάρχει με μεταβολική οξέωση, ενώ η υποκαλιαιμία με μεταβολική οξέωση ή μεταβολική αλκάλωση • Στην εγγύς ΝΣΟ η υποκαλιαιμία επιδεινώνεται όταν ξεκινά χορήγηση αλκάλεος

  33. Συμπεράσματα • Η άπω νεφροσωληναριακή οξέωση προκαλεί βαριά οξέωση και υποκαλιαιμία • Τα σύνδρομα Bartter και Gitelman προκαλούν υποκαλιαιμία και αλκάλωση, με φυσιολογική αρτηριακή πίεση • Τα σύνδρομα Liddle και ΑΜΕ προκαλούν υποκαλιαιμία, αλκάλωση και αρτηριακή υπέρταση • Η νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV προκαλεί ήπια μεταβολική οξέωση και υπερκαλιαιμία

More Related