Ch. 25 응급환자의 제통 Pain Management in the Emergency Department James J. Mathews,M.D. R2. 백철민

1. Ch. 25 응급환자의 제통 Pain Management in the Emergency Department James J. Mathews,M.D. R2. 백철민

2. 개요 • 응급실에서 환자들이 호소하는 불평 중 가장 흔한 것이 Pain과 관련된 것이다. -하지만, ① Pain의 정도는 개인마다 상당히 주관적이고 개인차가 크고, ② Pain의 정도를 측정하는 System은 실효성이 부족한 상황이다 ∴ 의사의 통찰력이 요구되고 상황에 맞춘 적절한 Analgesics의 사용이 요구된다. • Pain은 크게 Acute와 chronic으로 대별된다. ① Acute Pain은 신체에 문제가 발생했음을 자아에게 알려 신속히 적절한 조치를 취하게 하는 것이 목적인 유익한 생리적인 현상이다. ② Chronic Pain은 만성질환에 의하거나 특별한 이유 없이 발생되는 무익한 현상이다.

3. Chronic Pain • 구분 ① Underlying Diseases에 의해 발생되는 경우 ex) Cancer, AIDS ② 이미 알고 있는 Pain Syndrome에 의해 발생되는 경우 ex) 삼차신경통(Douloureux), 편두통(Migraine) ③ 특별한 원인 없이 발생되는 경우 ④ 약물중독자가 약물을 얻기 위해 Complaint을 하는 경우 • 각각의 Management 접근법 ① ② ③  Evaluation 후 Opiates로 Aggressive하게 manage 함 ④  Evaluation 후 응급실이 아닌 외래로 방문하게 하여 정신과 진료 및 치료를 받게 하거나 NSAIDs나 Stadol(butorphanol)과 같이 analgesic효과는 좋으나 euphoria는 거의 주지 않는 것을 처방

4. Pain의 측정 도구들 • 자세한 내용은 Ch5에서 살펴본 바 있습니다. • Pain을 직접적으로 측정할 수 있는 도구는 존재하지 않으나, 필요에 따라 아래 소개된 여러 방법이 참고적으로 사용되고 있습니다.

5. Acute Pain의 관리시 주의사항Ⅰ • Pain scales(통증을 등급화 하는 것) 는 ① 초진(Initial assessment process), ② 치료 중, ③ 건강관리(health care)에서 모두 포함되어야 한다. • Acute Pain Control은 적극적으로 이뤄져야 하지만, ① 적절한 약제의 선택(특히, narcotics와 관련된 경우), ② 정량(appropriate dosage), ③ 적절한 복용 주기(appropriate intervals) ④ 적절한 투약 경로(appropriate administration route) 를 환자의 상황과 처지에 따라 고려해야 한다

6. 例1) Morphine의 적절한 effective level은 개인에 따라 8배 까지 차이가 날 수 있다. 例2) Morphine의 IM 투여는 금기이다. ∵ 상당히painful하고 약효의 onset에 개인차가 너무나 크기 때문이다. 例3) Fentanyl의 경우는 흡입관(sucker form)으로 투여가능  응급실에서 IV route가 없는 소아에서 유용 例4) Sufentanil과 Butorphanol은  비강 점막(Nasal mucosa)를 통해 투여 가능

7. Acute Pain의 관리시 주의사항 Ⅱ • Chronic Pain의 경우에는 Opioids나 Narcotics의 사용량을 줄이기 위해 보조약제(Adjuncts)를 적절히 사용하는 것이 부작용(Nausea, Vomiting, 약물 남용)을 줄이는 데 이롭지만, • Acute Pain의 경우에는 약물의 사용량을 줄이는 것 보다는 Pain을 신속히 관리하는데 더 신경을 써야 한다. ∵ New England J. of Medicine 17:126-129, 2000에 의하면 급성통증을 호소한 환자 중 Opioids의 신속한 투여로 인해 약물 중독에 이른 경우는 11,892명 중 4명에 불과했기 때문

8. 본론: 실례들(Specific Problems) -1 • 복통(Abdominal Pains) ① 확진 전 Opioids의 사용은 금기였으나, 현재는 부분적으로 허용된다 ∵ CT 등의 최신 진단 장비의 개발과 보급으로 인해서 Sx 의 경중은 더 이상 확진의 필수 요소가 아니기 때문에. ② 응급실에서 복통 환자의 치료 목표는  통증을 완전히 없애는 것(Pain-free status)이 목표가 아니라 통증의 경감이 목표이다. ∴ Opioid를 IV 투여하는 경우에는, 다음 단계의 검사에 반응을 할 정도의 용량으로 조심스럽게 투여되어야 한다. ex) Ulcerative Colitis환자의 경우에는 Toxic Megacolon의 위험이 증가되지 않도록 주의해야 한다. ③ 담도계(Biliary)나 요로계 신통(Renal colic)의 경우에는  NSAIDs가 효과적이다.

9. 본론: 실례들(Specific Problems) -2 • 두통(Headache) ① 응급실을 방문하는 두통 환자의 대부분은 특정 두통에 대해 고질병을 앓고 있는 경우가 흔하다. ex) Migraine, 혈관성 두통(Vascular headaches) ② 일부의 두통 환자는 치명적인 두통의 원인을 배제하기 위해 추가 검사를 요하는 경우가 있다. ex) CT, MRI, Lumbar puncture ③ 응급실에서 많이 볼 수 있는 두통은 다음과 같다. - 편두통(Migraine) - 군발두통(Cluster Headache) - 지주막하 출혈(SAH;Subarachnoid Hemorrhage) - 긴장성 두통(Tension Headache)

10. 편두통(Migraine) ⑴만약, 편두통 환자가 완전히 회복되지 않는다면  추가로 심도 깊은 Headache workup이 필요하다 ⑵Headache Workup은, ① 전구증상(Prodromal symptoms) 통증의 양태(Pattern of pain) 동반증상(Associated symptoms)이 : 과거와 유사하면  History와 Physical examination만 추가로 시행 : 과거와 유사하지 않으면  편두통 이외의 동반질환 존재  이 경우, 응급실 치료만으로는 안되고 추가 진료와 치료 필요 ⑶ 치료 ① 경도, 중등도 時 : Acetaminophen, NSAID ② 중증, 지속성 時 :  피하: Sumatriptan(관상동맥 질환자, HTN, 임신, 말초혈관질환는 금기) , Prochlorperazine,  IV : Chlorpromazine(저혈압, Sedation, Dystonic reaction 유발에 주의 요망) ③ 난치성 時 : Dihydroergotamine (혈관질환자, Sumatriptan기복용자는금기)

11. 군발두통(Cluster Headache) ⑴ 응급실에서는 드문 질환 ⑵ 치료 ① Sumatriptan – 가장 흔히 쓰인다. ② High-flow Oxygen ③ Dihydroergotamine - ①, ②의 치료가 실패한 경우

12. 지주막하출혈(SAH ; Subarachnoid Hemorrhage) ⑴ 급속히 악화되므로 초기 진단이 중요하다 ⑵ 진단 ① 환자의 극심한 두통 호소 (참을 수 없는 두통, 머리가 터지는 것 같다고 함) ② CT : ICH를 확진하기 위해 시행 ③ Lumbar puncture : ICH가 작을 경우CT에서 놓치는 경우를 방지하기 위해 시행 ⑶ Pain Control ① Opioid를 적당량 투입 (∵ Excessive Sedation을 막기 위해) ② NSAIDs는 금기 (∵ ICH의 심화를 막기 위해)

13. 긴장성 두통(Tension Headache) ⑴ 특징 : ① 응급실에서 가장 흔한 두통 ② 다른 내과적 질환이나 정신과적 질환과 연관된 경우가 많다 ⑵ 진단 ① Neck Stiffness가 동반된 머리 주변의 대상압박감(Band-like Pressure)을 호소 ② Image study : 필요하다고 생각이 되는 경우에 한해서 실시 ⑶ 치료 ① Acetaminophen ② NSAIDs ③ 약(弱)신경안정제(Mild Tranquilizer) : Anxiety와 관련된 경우 재발 방지를 위해 사용 가능

14. 본론: 실례들(Specific Problems) -3 • 흉통(Chest Pain) ⑴ 치명적인 경우가 많으므로 신속한 진단이 필요한 경우가 많다 ex) ① Myocardial Ischemia, ② Myocardial Infarction, ③ Pulmonary embolism ④ Thoracic aorta의 Dissection ⑵ 대응방법 ① Myocardial Ischemia : Nitrates 와 Beta-blocker사용으로 Pain과 Anxiety가 충분히 Relieved되지 않는 경우에는 Morphine 사용 고려 ② Aortic Dissection : Opioid의 사용 고려 ③ Pulmonary embolism :NSAIDs로 충분(Opioid까지는 필요 없다) ④ Inflammation ( ex) Pericarditis) : NSAIDs나 Acetaminophen으로 충분 ⑤ GERD(GastroEsophageal Reflux Disorder) : 우선 Antacid와 Histamine blockers를 써주고, 효과가 부족하면,  Acetaminophen을 고려

15. 본론: 실례들(Specific Problems) -4 • 근골격계 통증(Musculoskeletal Pain) ⑴ 유발 요인 : ① 타박상(Contusions) ② 관절염 (Minor arthritis) ③ 염좌(Sprains) ④ 긴장, 과도긴장 (Strains) ⑤ 골절(Fracture) ⑵ 대응법 : - 증상이 경한 경우 ①, ③, ⑤ : 얼음찜질(Icing), 부목교정(Splinting), NSAIDs, Acetaminophen ④ : 근이완제(Muscle relaxants) ex) orphenadrine citrate, methocarbamol - 증상이 중한 경우 ①~ ⑤에 공통적으로 : 적절한 Analgesics 의 추가 사용이 필수적 ex) Oral opioids (hydrocodone, oxycodone, meperidine), benzodiazepine

16. 소아제통(Pain Management in Pediatrics) • 5세 이상인 아이들은 보통 아픈 곳과 정도를 표현할 수 있으므로 환아의 말을 경청하는 것이 도움이 된다. • 소아의 통증의 정도(Pain scales)는 앞에서 소개된 Pain assessment를 이용할 수 있다. • 소아의 통증 호소는 ① 대부분 경미하고 치명적이지 않은 경우가 많고 ② 표현을 잘 하지 않거나 못하는 경우가 많기 때문에  바쁜 응급실에서는 무시되기 쉬우니 주의를 요한다 • 정량을 적절한 route를 통해 주입하여야 어른에서 효과적인 약이 환아에서도 효과적이게 되니 주의를 요한다.

17. 치료 중 제통(Analgesia During Procedures) • 시술에 앞선 적절한 Sedation은 ① 환자의 시술 전 Anxiety의 감소 ②시술과 관련된 공포감이나 기억의 감소에 도움이 된다 • Conscious Sedation (PSAA ; Procedural Sedation and Analgesia) ① 진정 및 진통상태에서 쉽게 깨어날 수 있는 정도의 Sedation ② ASA는 시술 전 금식 권고(고형식 최소 6시간, 액상식 최소 2시간)하고 있으나, 응급의학의 최근 추세는 금식이 불필요하다고 받아들여지고 있다. (∵ PSAA 시술 시 최소한의 약제와 용량의 선택으로 위험을 막을 수 있기 때문)

18. PSAA 에 사용되는 약제 -1 ⑴ Fentanyl ① Rapid onset of action ( 2분 이내) ② Short duration of action (30 ~ 40분 이내) ③ 혈장 내 반감기는 약 90분 ④ 사용용량 : 성인과 어린이 모두 : Bolus 2~3 μg/kg IV (단, 개개인에 따라 용량의 증감이 필요할 수 있다) ⑤ Respiratory Depression발생 가능(특히, Midazolam과 병용 시) - Dose dependent하고 - 투약 후 5분 이내에 발생되나 - PSAA중 muscular & glottic rigidity나 board chest가 발생된 경우가 보고된 바는 없다 (∵ 이러한 부작용은 50 μg/kg 이상 IV된 경우에만 발생되기 때문) ⑥ Reverse : Naloxone, Succinylcholine ⑦ 경구투여가능 : 용량 : 10~15 μg/kg, Onset : 12~30분 이후 단, Nausea/Vomiting은 IV시보다 더 심함

19. PSAA 에 사용되는 약제 -2 ⑵ Midazolam ① Fentanyl과 병용되는 경우가 많고, ② 용량 : 성인 0.02~1.0 mg/kg 소아 0.05 ~ 0.15 mg/kg ③ Onset of action : 1~3분 ④ 혈장 내 반감기 : 2시간 ⑤ 효과 - Sedation, 수면 유도 및 유지, 근이완, Amnesia, Antiseizure activity - Dose dependent하나, - 노인, 만성폐질환자에서 보다 sensitive하다 ⑥ Rectal, Oral, Nasal 투여가 모두 가능

20. PSAA 에 사용되는 약제 -3 ⑶ Ketamine ① 소아의 PSAA에서 많이 사용된다 ② 진통 , 수면유도는 가능하나 ③ 근 이완 작용은 없다 ④ 단점 : - 소아와는 달리 성인에서 사용시HTN이 유발되는 경우가 많고, Emergence phenomena가 흔하다 ( ex) Hallucination이나 Nightmares) - 소아에서 사용시Laryngospasm이 발생되기 쉽다 (특히, 생후 3개월 이전의 신생아에서 빈도가 높다) ⑤ 용량 : IV 시 : 소아 & 성인 모두 Bolus : 1~2 mg/kg 소아의 Continuous infusion : 0.05 ~0.1 mg/kg/hr 성인의 Continuous infusion : 1 ~2 mg/kg/hr ⑥ Onset of action : 1분 이내 ⑦ Duration of action : 15분 이내

21. 국소마취제(Local Anesthetics) -1 • 국소마취제는 크게 Amide계와 Ester계로 나뉜다. • 응급실에서 많이 쓰이는Lidocaine, Bupivacaine, Mepivacaine은 모두 Amide계이다. (∴ 응급실에서 마취제에 과민반응을 보였던 환자는 Ester계 마취제를 쓰면 된다)  Ester계 국소마취제에는 Tetracaine, Procaine이 있다. • 국소마취제의 Injection 時 주의사항 ① Slow inject ② Skin을 관통하는 것 보다는 Wound edges에 inject하는 것이 좋다 ③ 경구투여(Administration)보다는 Topical anesthetics를 쓰는 것이 좋다 ④ 주입하는 약제의 Buffering을 위해,  Lidocaine 10 mL 당 Bicarbonate 1 mL를 섞어 사용 ⑤ Seizures, Ventricular Fibrillation : 사용총량과 복용에 주의하면 막을 수 있다

22. 국소마취제(Local Anesthetics) -2 • Nasal Bleeding이 심한 경우에 Vasoconstriction effect를 동시에 얻을 수 있는 국소마취제 ① Cocaine ② 50 : 50 의 topical tetracaine과 adrenaline mixture • LET (Lidocaine, Epinephrine, Tetracaine ) & EMLA (a Eutectic Mixture of Local Anesthetic agents) ① Cream form이고 도포 時 Pain이 없어서  아이에게 사용하기 좋다 ② 완전히 마취 되는 데는 30~60분 소요 ③ 작용시간 : 5시간

23. Ch. 26 예방적 진통 : 생리학과 임상연구 Preemptive Analgesia : Physiology and Clinical Studies Ursula Heck, M.S., M.D., and Veronica D. Mitchell, M.D. R2. 백철민

24. 병태생리(Pathophysiology of Preemptive Analgesia) • 통각정보의 전달 및 인식 경로 : ① Periphery에서의 Signal Processing, ② Cortex로의 Sensory transduction, ③ Spinal cord, Brain stem, Forebrain에서의 Integration • Hypersensitivity ( = Peripheral & Central sensitization)의 정의 : 유해성자극(Noxious stimulus)에 의해  Tissue injury가 발생 된 후  Periphery & Spinal cord에서의 Excitability가 지속 되는 현상 • Post-operative pain은  Post-InjuryPeripheral & Central sensitization에서 기인한다

25. Post-injury Peripheral Sensitization • 발생기전 [1]⑴ Noxious Stimulus 가 Tissue Damage를 야기  ① High threshold Nociceptors가 Activation되고 ② 손상된 조직에서 여러 Chemicals와 mediators가Release됨 ⑵ ①②로 인하여 Sympathetic terminals가 Activation됨 ⇒⑴,⑵로 인하여 Transduction mechanism의 Sensitivity가 증가됨 [2] Nociceptors의 Threshold가 낮아짐  약한 자극으로도 Pain이 유발됨 [1]과 [2]로 인해 Postinjury Peripheral Sensitization이 발생됨

26. Sensitizing Soup • Cellular Level에서의 Peripheral Hypersensitization ⑴ Small C fibers上의 VRs(Vanilloid Receptors)가 반복적으로 ① Heat stimulation ② Capsaicin ③ Protons에 노출되어 감작됨 ⑵ Inflammatory mediators가 Sensory neuron-specific channels에서의 Na+의 흐름을 증가시킨다 (ex) PGE2 , Serotonin , Bradykinin, Epinephrine, Adenosine, NGF(Nerve Growth Factor) ⑶ Intracellular kinases가 Activation됨 (ex) PKC(Protein kinase C ), Tyrosin kinase ) ⑷ Neurogenic inflammation(ex)Vasodilation, Edema)이 혈관주변 구심성 신경(Perivascular afferents)에서 분비되는 ① CGRP(Calcitonin gene-related peptide) ② SP(Substance P) ③ Neurokinin A 에 의해 조절되면서 발생됨

27. Post-injury Peripheral Sensitization의 도해

28. Post-injury Central Sensitization-1 • NMDA(N-methyl-D-Aspartate) receptor ① Excitatory amino acid인 Glutamate에 반응한다 ② 보통 Mg2+에 의해 Block되어있다. ③ Mg2+에 의한 Block이 제거되면, Cell 내부로의 Ca2+의 Influx가 야기된다. • VRs (Vanilloid Receptors) ① 작열통(thermalgeia)와 염증성 통증(Inflammatory pain)을 감지하는 ② Nonselective cation channels • CNS Hypersensitivity ① Tissue injury의 결과로서 발생 ② Nociceptive stimulus가 없어진 이후에도 계속됨

29. Post-injury Central Sensitization-2 • 발생기전 ⑴① 이질통증(Allodynia)발생 :Spinal Cord Level에서 C-fiber와 A-ß,δ fiber사이에 Neuronal Anatomic Connection이 생김  A-ß fiber 로 전달된 touch 자극을 Spinal Cord Level에서 C-fiber로 전달된 Pain자극으로 오인하게 되는 이질통증(Allodynia)발생 ② Receptive-Field Expansion  Hyperalgesia가 발생된 영역이 증가 : Tissue injury 발생  C-fiber Nociceptors 활성화  Spinal cord로 action potential이 전달됨  Spinal cord level에서의 Genetic change발생( ex) c-fos gene )  Spinal terminals의 sensory neuron-specificNa+ channels와 VRs, Synapses 증가  Dorsal horn neurons의 특정 자극에 대한 감수성이 몇 주~달 간 지속됨  관계된 영역 밖의 자극에 대해서도 Dorsal horn neurons이 반응하기 시작함 ③ ‘②’로 인해, ㈀ C-fiber와A-ß,δ fiber의 SP(Substance P), CGRP(Calcitonin gene-related peptide) 의 분비에 필요한 Threshold의 감소되고, ㈁ Dorsal horn(Ⅲ,Ⅳ)의 Deeper laminae에서 A-ß fiber가 자라나기 시작해서  Hyperalgesia발생

30. Post-injury Central Sensitization-2 ④ Dorsal Horn neurons이 Activation됨 :격렬하고 지속적인 Noxious stimulation(ex)High-frequency discharge)으로 인해 NMDA receptor의 Mg2+ Block이 풀림  A-ß fiber로부터 유리된 Glutamate에 반응하여 Dorsal Horn neurons이 Activation됨 ⑵①~④으로 인해, Periphery의 C-nociceptors와 A-ß,δ fiber의 자극은  통각자극에 의해 activation된, C-fiber의 LaminaeⅠ,Ⅱ,Ⅴ terminal에서의 정상적인 Substance P와 Glutamate의 분비 이외에도 Touch자극에 의해 activation된, A-ß fiber 의 glutamate분비에 의해서도 PKC(Protein Kinase C)와 NMDA receptor가 활성화 되어 Touch-evoked pain state가 연장된다

31. Post-injury Central Sensitization의 도해

32. 예방적 진통(Preemptive Analgesia) ⑴ 목적 : Postinjury pain의 강도와 기간을 감소시키고 Chronic pain으로의 진행을 예방 ⑵ 방법 : ① Noxious event에 선행하여, ② NSAIDs, Dextromethorphan, Gabapentin Intravenous opioids, Ketamine Peripheral local anesthetics Caudal & Epidural analgesia등을 실시 ⑶ 한계 : 여러 임상시험에도 불구하고 실효성에 의문이 제기되고 있다 ∵ ① Pain을 객관적으로 측정할 수 있는 도구의 부재로 인해 객관적 증명이 불가능 ② Noxious input이 spinal cord로 접근하는 것을 완전히 차단하는 것이 불가능 ③ Central sensitization은 염증작용에 의해 유발되므로, 수술 후 발생된 이차적 염증반응에서는 무의미하게 되므로