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Estridor. Ellen de Souza Siqueira Orientadora: Dra Lisliê Capoulade Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF- Agosto de 2011 www.paulomargoto.com.br. Anatomia e fisiologia. Supraglótica. Vias aéreas extra-torácicas. Glótica e subglótica.
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Estridor Ellen de Souza Siqueira Orientadora: DraLisliêCapoulade Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul /SES/DF- Agosto de 2011 www.paulomargoto.com.br
Anatomia e fisiologia Supraglótica Vias aéreas extra-torácicas Glótica e subglótica Vias aéreas intra-torácicas
Crianças tem maior risco de obstrução de vias aéreas que os adultos !!!
Anatomia e fisiologia Lei de Poiseuille 8 n l R = r4 Quando r (raio) diminuipara½, R (resistência) aumenta16 vezes
Estridor - definição • Sintoma • Tratamento deve ser da doença de base • Sinal mais importante de obstrução de via aérea! • Relativamente raro: 1 a 2% das internações, mas pode ser sintoma de doença grave Som respiratório produzido pela passagem de ar de forma turbilhonada em uma via aérea estreitada (supra glote, subglote e/ou traquéia)
Estridor - definição • Características do som são variáveis Inspiratório: nasal, faringe, supraglote Bifásico: glote, subglote Expiratório: traquéia e vias aéreas inferiores
Avaliação do estridor • História clínica • Idade de início, características • Se congênita: história perinatal + disfagia lesão supraglótica + ronco hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas + rouquidão crupe ou paralisia de corda vocal unilateral + sialorréia epiglotite, corpo estranho ou abscesso retrofaríngeo + tosse metálica crupe + trismo abscesso periamigdaliano
Avaliação do estridor • Exame físico • Avaliar se risco de obstrução iminente! • Anomalias congênitas + hiperextensão do pescoço compressão extrínseca da laringe + prolongamento do tempo expiratório obstrução traqueal + cianose cardiopatia ou hipoventilação + prolongamento do tempo inspiratório obstrução laríngea + hemangioma cutâneo hemangiomasubglótico + sibilância asma ou corpo estranho
Causas Anomalias congênitas laríngeas são 60% dos casos: principalmente laringomalácia • Congênitas • Laringotraqueomalácia • Atresia de coana • Papilomatose laríngea • Estenose subglótica • Anomalias vasculares • Hemangiomas • Higroma cístico • Macroglossia e/ou micrognatia • Adquiridas
Causas • Epiglotite • Corpo estranho • Anafilaxia • Aguda • Abscesso retrofaríngeo • Crupe viral • Traqueíte • Crônica • Laringomalácia • Estenose subglótica • Hemangiomas laríngeos • Papilomas laríngeos • Paralisia de cordas vocais • Atresia de coana • Anomalias vasculares • Traqueomalácia • Hipertrofia de adenóide e/ou amígdalas • DRGE • Laringite pós-extubação • Higroma cístico • Macroglossia e/ou micrognatia
Exames complementares • Radiografia de cavum, cervical e tórax • Hipertrofia de adenóide • Corpo estranho • TC e RNM se necessário
Exames complementares • Polissonografia • pHmetria • Visualização da via aérea • Laringoscopia, videonasofibroscopia, broncoscopia • Permite diagnóstico exato e avaliação da lesão Papilomatose Estenose Hemangioma Corpo estranho
Tratamento • Manter vias aéreas pérvias • Tratamento de suporte • Tratamento da causa • LEMBRAR!! • SEMPRE excluir causas mais graves antes de diagnosticar como crupe viral • Não basear diagnóstico em radiografias ! • Deixar criança sempre em posição de maior conforto • Redução do estridor pode significar obstrução total • Intubação: tubo 0,5 a 1mm menor que o usual para a idade • Intubação: de preferência a pessoa com maior experiência
Crupe viral Causa mais comum de estridor agudo em crianças ! Tosse ladrante + rouquidão + estridor Laringite Laringotraqueobronquites Laringite estridulosa (crupe espasmódico)
Crupe viral • Avaliar gravidade do quadro (escore de Westley) • Desconforto respiratório • Estridor • Cianose • Estado de consciência • Tratamento • Corticóide • Nebulização com adrenalina • Oxigenoterapia quando necessária Ação antiinflamatória reduz edema Receptores alfa adrenérgicos: constrição de arteríolas précapilares reabsorção de fluido e redução do edema
E agora? Dúvidas mais frequentes no tratamento do crupe viral
Dúvida: Usar sempre corticóide? Qual? Dose? Via? Dexametasona: 0,15 ou 0,3 ou0,6mg/kg(até 10mg) Via: IM, VOou EV Dose única Prednisolona? Nebulização com budesonida?
Dúvida: Nebulização com adrenalina: como prescrever? Racêmica = L-adrenalina (0,5mL/kg até 5mL) Até 20/20minutos Se muitas doses: ideal é monitorização cardíaca ! Diluir em soro ou adrenalina pura?? Efeito rebote !
Dúvida: Ar umidificado é eficaz? Sem comprovação científica Não usar se criança ficar irritada!
Crupe leve • Estridor quando agitado • Desconforto respiratório leve • Sem cianose ou alteração do nível de consciência Dexametasona ... Dose única Orientações
Crupe moderado a grave • Grave • Estridor e desconforto respiratório em repouso • Letargia • Cianose Remissão ou quadro leve Não manipular a criança desnecessariamente Observação por 2-4 horas Alta com orientações Dexametasona ... Persistência do quadro moderado ou grave Nebulização com adrenalina Nebulização com adrenalina e/ou budesonida UTI: manutenção do quadro grave Enfermaria: corticóide >4horas + quadro moderado (sem sinais de gravidade)
Referências • Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the pediatric emergency department. PaediatricChild Health; 12(6):473-477, 2007. • Doenças Respiratórias – Instituto da Criança-Hospital das Clínicas, Manole, 2008. • Leung AKC, Cho H. DiagnosisofStridor in Children. American Family Physician, 60:2289-96, 1999. • Marin, J; baren J. pediatricUpperAirwayInfectiousDiseaseEmergencies. PediatricEmergency Medicine Practice, 14-11, 2007. • Nelson TextbookofPediatrics, 18th edition, Elsevier, 2007. • Pronto-Atendimento em Pediatria. 2ª edição, Guanabara Koogan, 2006 • www.emedicine.medscape.com • www.uptodate.com
