Pneumologue et cannabis ?

1. Pneumologue et cannabis ? • Tabagisme • Cancers bronchiques : 29000 cas / 13% de survie à 5 ans • BPCO : 15000 à 20000 décès par an • Toxicité liée aux produits de combustion de la fumée de tabac • Cannabis en France • Inhalé : production de fumée de cannabis • Couplée à un tabagisme : + fumée de tabac • Consommation croissante chez les jeunes • Débats passionnels : • drogue « douce », banale chez l’adolescent ? • Dramatisation, médicalisation ? • Le praticien doit il s’inquiéter et s’impliquer ? • Y a-t-il un usage nocif du cannabis ? • Quel consommateur est concerné et comment le repérer ?

2. Exposition à la fumée de fumée de tabac • > 70000 morts :en France • Cancers > 30.000 • Insuffisance respiratoire • Maladies cardio-vasculaires Cancérigènes • Goudrons, • Hydrocarbures • Nitrosamines • Amines aromatiques Irritants respiratoires • Oxydes d’azote, formol, acroléine etc... Monoxyde de carbone

3. Comparer : fumée de marijuana versus fumée de tabac • Moir et coll. 2008 : machines à fumer • Ammoniac : 20 fois supérieur • NO, NO2, NO3 :3 à 5 fois plus • Cyanure d’hydrogène : 3 à 5 fois plus • Amines aromatiques : 3 à 5 fois plus • Hydrocarbures aromatiques polycycliques • Goudrons, benzène, toluène : similaires • Aldéhydes, arsenic, cadmium : très peu • Nitrosamines spécifiques du tabac absents • Taux de CO identiques sur automates BPCO ? Cancers ? Vaisseaux, fœtus,.. Les fumées se ressemblent beaucoup….. Mais le fumeur de cannabis fume beaucoup moins et moins longtemps qu’un fumeur de tabac…

4. Le mode inhalatoire du fumeur de cannabis diffère de celui du fumeur de tabac • Comparaison : fumeur de cigarette de cannabis / tabac : • volume de bouffées augmenté: + 2/3 • profondeur d’inhalation : + 1/3 • rétention de fumée : x 3-4 • rétention de CO : x 3 • rétention de goudrons : x 3 • quantité inhalée et retenue : x 3-4 • Un joint pur = 3-5 cigarettes de tabac • Tabagisme fréquemment associé en cas d’usage régulier de cannabis • L’usage de cannabis augmente la dépendance au tabac • Le cannabis seul pourrait augmenter le risque de cancers et de BPCO ? • Le cannabis pourrait augmenter le risque lié au tabagisme ? • Le cannabis pourrait raccourcir la durée nécessaire pour faire un cancer chez le fumeur de tabac ?

5. Y a t’il des preuves cliniques ? Comparaison fumeurs marijuana / tabac / les deux / non fumeurs Inhalation régulière de fumée de cannabis : Bronchite chronique, bronchite aigue sifflante (S) 3 joints de marijuana = 20 cigarettes Aldington S. Thorax 2007 : HRTDM et EFR relation dose - effet : cannabis et degré d’obstruction bronchique et de distension : BPCO/emphysème 1 joint de cannabis = 2,5 – 5 cigarettes de tabac (TVO) Le risque de BPCO est bien réel chez le fumeur régulier de marijuana, indépendamment du risque lié au tabac La question cannabis doit être posée en cas de BPCO ou de taux d’HbCO élevé, définissant un usage nocif

6. La fumée de cannabis augmente t’elle le risque de cancers ? • Le risque de cancer est souvent mentionné • Carcinogènes proches de ceux de la fumée de tabac • Cas cliniques de cancers VADS/ORL/bronchiques : • patients jeunes, fumeurs de cannabis, sans autre explication • Niveau de preuve scientifique des études est faible • définition de consommation imprécise • manque de recul (jeunes), effectifs faibles • biais de réponse aux questionnaires (drogue illicite) • variables confondantes : alcool, tabac • exposition à la fumée de cannabis plus brève que celle du tabac

7. Hashibe 2006 : étude cas contrôles cancers VADS et bronchiques • 1212 cancers bronchiques et VADS / 1040 contrôles • Appariés : âge, sexe, environnement,… • Questionnaire standardisé : dose cumulée de marijuana : joint-années • Association positive cannabis et cancers : marijuana > 30 joint-années : • Après ajustement tabac alcool : • Pas d’augmentation du risque lié à la consommation de cannabis, voire un risque moindre ? • Rôle protecteur du THC ?? • Melamede R. 2005. Hall W. 2005. Bifulco M. 2006 • in vitro et in vivo : THC inhibe la croissance de lignées tumorales • Zhu LX 2000 : • THC active la croissance tumorale • THC est immunosuppresseur (lymphocytes T)

8. Aldington S. 2008 : études cas contrôles cancers ORL et bronchiques • Cancers ORL (n=75) et contrôle (n=319) • Variables confondantes très étudiées : tabac, alcool, profession • Quantification de consommation en joint-année • Le cannabis n’augmente pas le risque de cancer ORL • La consommation de tabac et d’alcool, oui • Cancers bronchiques (n=79) et contrôle (n=324) • Consommation > 10,5 joint-années augmente le risque de cancer bronchique : RR 5.7 (95% CI 1,5 - 21,6) • 1 joint-année de cannabis : augmente le risque de 8% • RR = 1,08, 95% CI 1,02-1,15 • 1 paquet-année de tabac : augmente le risque de 7% • RR = 1,07, 95% CI 1,05-1,09

9. Autres conséquences cliniques • Artérite cannabinique, • Mémoire, concentration, vigilance : scolarité, automobile, travail • Syndrome amotivationnel : désinvestissement voire désinsertion • Troubles psychiatriques : • Hypervigilance anxieuse • Bouffées délirantes aigues • Schizophrénie • révélateur ou facteur aggravant chez un sujet prédisposé • risque plus élevé si consommation massive de cannabis à l'adolescence • Plus d’abuseurs de cannabis chez le schizophrénique : « automédication » Il peut donc y avoir un usage nocif du cannabis inhalé qui doit être repéré et pris en compte par le praticien

10. Parmi les tous nos jeunes fumeurs de cannabis, quels sont ceux qui sont le plus concernés par ces risques ? • Comment repérer un usage nocif ?

11. La périodicité de consommation ne suffit pas à caractériser un fumeur de cannabis, les modes de consommation sont hétérogènes 1) Produits utilisés : herbe, résine, huile, additifs 2) Teneur en THC : 3% à 30% 3) Mode de consommation : joints, bang, ingestion 4) Produits associés : alcool - tabac 5) Périodicité de consommation , quantité consommée, durée • Expérimentation : > 50% à 17 ans • Usage occasionnel • Usage régulier : 15% garçons, 6% filles de 17 ans • Usage quotidien 6) Motifs de consommation • groupe, festive, hédonisme, automédication, dépendance

12. En pratique clinique, trois types d’usages du cannabis • Usage simple de cannabis, situation la plus fréquente • Sans dommages physique, mental, social ou judiciaire repérables • Initiation : cadre de pratiques festives et «initiatiques » • prise de distance par rapport aux parents, à la société? tentative d’autonomisation • facteur d'intégration à un groupe de pairs consommateurs • consommations socialement réglées, cadre d’un usage convivial • Consultations rares • Majorité des fumeurs arrêtent à l’âge «adulte» • Ne pas banaliser : risque d’abus non nul : • Co-consommations (tabac, alcool, psychoactifs) • Consommation avant 15 ans • Trouble mental associé • Conduite de véhicule, sur le lieu de travail • Frontière usage et abus n’est pas facile à tracer avec le cannabis

13. Usage nocif ou problématique: consommation répétée • dommages physiques, psychiques, sociaux, judiciaires pour le sujet ou son environnement, sans qu'il y ait dépendance • Facteurs liés au produit et à sa consommation • fréquence (quotidienne), quantité consommée et durée • recherche d’ivresse intense, rapide et répétée • association systématique à d'autres produits • usage « thérapeutique” antidépresseur, troubles du sommeil. • Facteurs de vulnérabilité individuelle • Manque de l’estime de soi, trouble de l'humeur, troubles du comportement, troubles de la personnalité, tentatives de suicide, troubles psychotiques • Facteurs environnementaux, sociaux • événements de vie (rupture, deuil, abus, maladie grave…) • problèmes scolaires, professionnels, délinquance • consommation importante des parents • fréquentation d'autres consommateurs problématiques

14. Usager dépendant au cannabis • 10 à 15% des usagers de cannabis • place du produit prépondérante ou systématiquement nécessaire à l'accomplissement de certaines activités. • difficile ou impossible de s'en passer • bien que source de difficultés • Voire : • besoin compulsif du produit • augmentation de doses • signes de manque lors des tentatives d’arrêt • La dépendance physique est moins fréquente qu’avec le tabagisme

15. Quand et pourquoi repérer le fumeur de cannabis ? • Question systématique en consultation : fumez-vous ? tabac ? cannabis ? • Parfois la demande vient du fumeur : usage nocif • Souvent demande de l'entourage ou d’ordre judiciaire • Buts : empathie et écoute, sans jugement de valeur • informer les usagers des risques • évaluer les usages simples ou nocifs • aider le sujet à en prendre conscience • préciser les circonstances ou contextes de consommation • évaluer une motivation au changement de comportement • proposer des interventions

16. Repérage d’un usage nocif • Dialogue et échange : symptômes et facteurs d’usage nocif • Auto questionnaires : CAST, ADOSPA, DETC • Usage de cannabis : • tentative de solution ou d’apaisement à un problème de l'adolescent • l’arrêt à risque : anxio-dépression, réactions comportementales, idée suicidaire • aucun traitement médicamenteux n’a fait preuve d’une efficacité dans le traitement de l’addiction au cannabis.

17. Usage problématique : orienter le patient • 280 consultations cannabis jeunes consommateurs : www.drogues.gouv.fr • Angers • La Boëtie centre 144 : 0241474737 • Médecine E : Consultations cannabis et alcoologie : 0241355352 • Baugé Point écoute relais : 0241474737 • Beaupreau Consultation cannabis : 0241653261 • Chemillé Consultation cannabis : 0241302861 • Cholet Consultation cannabis : 0241653261 • Saumur Consultation cannabis : 0241508634 • Segré Consultation cannabis : 0241474737 • UCT Pneumologie : Consultation tabac : 0241355845 • Ecoute cannabis 0 811 91 20 20 • Fil Santé Jeunes : 0 800 235 236

18. Conclusions • Ne pas juger, mais ne pas banaliser • Il peut y avoir un usage nocif du cannabis • À court terme : psychiatrique, social, judiciaire • A long terme : BPCO, cancers, artérite • Le praticien • Information • Repérage • Aider et orienter, notamment en cas d’usage nocif • Penser au tabagisme associé