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オバマの医療 IT 政策と 日本版 EHR

第 25 回インターネット技術第 163 委員会研究会　 -ITRC meet25- IT によるヘルスケア・ニューディールを目指して インフラからアプリケーションまで. オバマの医療 IT 政策と 日本版 EHR. 東京医科歯科大学 田中　博 2009.5.21. Obama 大統領の Healthcare IT 政策. オバマ大統領　 Healthcare IT 新政策. The American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) 2009.2.17, Obama 大統領署名 通称” Stimulus” 景気対策

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オバマの医療 IT 政策と 日本版 EHR

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Presentation Transcript

  1. 第25回インターネット技術第163委員会研究会　-ITRC meet25- ITによるヘルスケア・ニューディールを目指して インフラからアプリケーションまで オバマの医療IT政策と日本版EHR 東京医科歯科大学田中　博 2009.5.21

  2. Obama大統領のHealthcare IT政策

  3. オバマ大統領　Healthcare IT新政策 The American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) 2009.2.17,Obama 大統領署名 通称”Stimulus” 景気対策 Economic Recovery Package （＄789.5B）の一環として ヘルスケアITに192億ドル支援を 議院合意を取る ONCHITに20億ドル EHR採用医療従事者に172億ドルMedicareボーナス

  4. オバマ大統領　Healthcare IT新政策 • ONCHITへの予算　20億ドル(2000億円) • Office of the National Coordinator for Health IT • 国家医療IT調整官室 • HHS: Department of Health and Human Service • 計　画 • 電子カルテの標準化 • 診療情報の地域共有のためのインフラ整備、 • EHR推進のために州への予算配分、 • 遠隔医療の促進、 • 地域医療ITセンターの創設などに使用される。

  5. オバマ大統領　Healthcare IT新政策 • 相互運用性EHRの”有意な利用”に対してMedicare, Medicaidの支払いボーナス • 医師　総計$44,000（約440万円） のボーナス • 2011あるいは2012から始めると全額もらえる • 初年度は$18000（180万円）漸次減少 • 僻地の医療施設　10%ボーナス増加

  6. オバマ大統領　Healthcare IT新政策 • EHRの有意な利用(meaningful use)とは • 電子処方箋 e-Prescribing • (地域) 医療情報連携 (Health information Exchange) • 医療連携 care coordination による地域医療質の向上 • 医療の質の評価を受ける • submission for quality measurement • 認定されたEHRシステム • NCの標準に合致 • 患者基本情報,病歴,問題リスト,質指標 • 臨床意思支援,オーダリング • 臨床情報の施設間交換

  7. オバマ大統領　Healthcare IT新政策 • 病院に対するインセンティブ • “有意味な”EHRの使用 • 医療の質の向上に医療情報交換 • 医療の質について調査 • 基本200万ドル（２億円）最大11億ドル • 入院患者 X 日数X$200 X (Medicare PartA率 X推移係数) • 2015年までEHR非使用のペナルティ • 医師　2015年以降　EHR非使用 99% 2015, 98% 2016, 97% 2017 • ホスピタル　減益33.3%

  8. 医療政策が緊急に解決すべき現在の課題　 • 医師不足による「地域医療の崩壊」 • 超高齢化社会への対応 • 65歳以上20.8%、医療比率35%以上 • 生活習慣病（慢性疾患）の増大 • 重症化予防体制 • 医療供給の非計画性,integrityの欠如 • 医療費の適正化

  9. ITによる医療の再生？ 現在の医療の混迷を解決するために どんな基本軸で ２つの基本概念

  10. 「生涯を通じた」健康/疾病管理 • 「生涯継続性」lifelong-continuity • 生涯的健康/疾病管理への転換 • 医療費は慢性疾患に掛かる費用が大半 • カルテの保存期間（米国小児科21年など） • 超高齢化社会・citizen-centeredな医療へ • 重症化予防と医療費の適正化 • 糖尿病重症化の予防→医療費の適正化 • 「治す」から「予防する」「管理する」へ longitudinal disease/healthcare management

  11. 「統合性を持つ」医療の実現 • 「（地域）統合的構造」Integrity • 統合的構造Integrityをもった医療の実現 • 地域完結型（self-contained)包括ケアをビルディングブロックにした医療 • 医療資源の分布と適正化・医療崩壊と再生への視座　地域医療連携体制 • 国民的規模の健康医療情報に基づいた医療政策(evidence-based healthcare policy)の基盤としての地域医療再生 integrated regional disease/healthcare management

  12. 安心/安全の「日常生活圏」医療 • 生活圏基盤性 Living-sphere centricity • 老人医療･在宅療養 • 超高齢化社会の老人医療 • 在宅療養支援のIT環境構築 • 日常生活圏疾病管理 • 血糖値・血圧などの自己測定　慢性疾患管理 • 胎児心拍などの自己測定 • 日常生活圏健康管理 • ユビキタス健康情報管理　PHR Living-sphere centric disease/healthcare

  13. 国民一人ひとりが自らの健康/医療情報を 「生涯を通じて」把握/管理でき、健康 管理/疾病予防に活用できる『仕組み』 これらの実現には　　　「情報」が必要である • 情報のもつ「統合力」 • 単なる効率化の手段としてではない • 生涯継続性を支える「情報の継続性」 • 統合的構造を支える「情報の連結性」 • 生活圏基盤性を支える「情報の遍在性」 • ３つの医療構造改革のために 　　　健康・疾患情報の電子化 ITによる医療構造改革の基盤としてのEHR (生涯電子カルテ）

  14. 医療再生に向けた医療IT政策の３つ基軸 新しい医療再生の基軸 • 生涯継続性 lifelong continuity • 地域統合性 Regional integrity • 生活圏基盤性　Living-sphere centricity 健康医療情報基盤としての 日本版EHR/PHR

  15. 国民の診療/疾病情報に基づいた医療 Evidence-based healthcare policy EHRの多面的機能性 電子化診療情報を基礎にした医療政策 EHRは包括的な医療IT政策のフレームワークである 地域/国レベルの健康医療基本情報集合の共有 個人 国民各人の「生涯に亙った」健康医療管理 Longitudinal continuity of healthcare 加齢による疾患発症リスク管理・疾病の連携的ケア 複数医療施設による継続・連携的医療の実現 Continual and Linked healthcare 地域 診療情報共有化による組織的ケアの実現、重複診療の削減 国家

  16. 医療制度/構造に立脚したEHR実現 EHR実現のための医療制度/構造改革 欧州：国家主導の社会福祉制度 米国：民間保険による地域HMO,PHR カナダ：欧州型 ＋ 州の独立性 EHRと医療制度/構造改革 変化可能性と不可能性 社会エンジニアリング それゆえ 日本版HERをどう実現するか 日本版EHRをどう実現するか

  17. 北欧 北米 デンマーク：世界最先端、完成スエーデン：地域型ノルエウエー：遠隔医療 カナダ：InfowayによりEHR推進 2010年迄国民の50％完 アメリカ：National Coordinator中心に 2014年迄にEHR普及 西欧 英　国：世界最大規模、2008年迄オランダ：医薬とGPサマリスイス：HL7V３ドイツ：国策プロジェクト アジア・オセアニア 　南　欧　 韓国：EHR普及の国家プロジェクト推進 台湾：同上 オーストラリア：世界最先端標準化 フランス：IHEでEHR開発 イタリア：EHR計画中 EHR開発プロジェクト（国、計画中含む）

  18. 英国の医療IT化プロジェクト-2002年から国家的大規模Project-英国の医療IT化プロジェクト-2002年から国家的大規模Project- • 1979年から1997年のサッチャ=メジャー保守党政権の医療費抑制政策のため医療崩壊 • 1997年ブレア政権で5年間で医療費1.5倍 • わが国医療費削減政策4回連続して施行 • 2002年NPfIT ( National Project for IT) • 総額1.2兆円7年から10年 • イングランドを5地域 • 2004年からCFH (Connecting for Health) • 186億ポンドから310億ポンド（3兆7千億円～6兆1千億円） • N3 (the new Nationwide Network for NHS) • 医療専用ブロードバンドネットワーク • Care Record Service • Choose and Book (予約システム) • 電子処方箋サービス(EPS) • PACS (Picture Achieving and Communications Systems) 

  19. 革新と受容-6000万ドル 相互運用型EHR-1億7500万ドル 画像診断情報 システム 2億2千万ドル 公衆衛生情報システム 1億ドル 薬剤情報システム 1億85百万ドル 検体検査情報 システム 1億5千万ドル 遠隔医療 1億5千万ドル 患者、医療施設の属性・位置などの登録-1億1千万ドル 情報インフラ　2500万ドル カナダ　Health Infoway • Infoway 1990年代　Canada-wide health Infostructureの必要性と合意 2000末　相互運用性のあるEHR Solutionを目指す官民組織 Canada Health Infoway社を介して約1000億円の投資主導型プロジェクト 統合はプロビンス（州）単位で行い、医療情報ネットワークによって州ごとにカナダ人にEHRを2020年までに実現する。

  20. わが国の長期的医療IT政策の戦略的枠組み

  21. わが国における医療IT政策 グランドデザイン2007 保健医療のIT化のグランドデザイン」（2001.12） e-Japan戦略II（2003.7） 2004年までに全国の2次医療圏毎に少なくとも一施設は電子カルテ普及 2006年までに全国の400床以上の病院の6割以上に普及　02/03電子カルテ助成 IT利活用重視先導的7分野の最初に掲げられる 生涯保健記録，施設間情報共有，経営の効率化と患者サービス IT政策パッケージ2005（2005.2） 診療報酬制度による医療のIT化の一層の促進 IT新改革戦略（2006.1） レセプト完全オンライン化 健康情報活用基盤 IT新改革戦略政策パッケージ 2007 社会保障カード 電子私書箱 重点計画-2008

  22. 日本版EHRへ関連する３つの動き レセプトオンライン化・特定健診の義務化 • IT新改革戦略(平成18年1月19日) • レセプト：2010年までにナショナルデータベースの整備・制度対応 • 健康情報：その活用方策を2010年度までに確立 • 医療その他の情報化グランドデザイン(平成19年3月27日) • レセプト：平成20年度末収集・分析体制構築、平成23年度以降運用 • 健康情報：全国データ収集で疫学的活用方策を検討→健康情報活用基盤 • 規制改革推進のための３か年改革(平成19年6月22日閣議決定) 地域医療の再生/地域完結型医療の推進 • 医療制度改革関連法案（平成18年6月14日） • 第164回通常国会において「健康保険法等の一部を改正する法律（平成18年6月21日法律第83号）」及び「良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律（同第84号）」が成立。 • 医療連携体制の構築（平成19年7月指導課通達） • 「医療機関の分化,連携を推進することを通して地域に切れ目のない医療の提供を実現する」（4疾病5事業の医療計画の策定と5年後の評価） • 平成20年度診療報酬改定（脳卒中・大腿骨骨折）

  23. 医療再生の基軸へのIT支援 生涯継続性のある健康医療 義務的健診/レセプト突合による 保健医療ナショナルデータベース 地域医療再生 に向けたIT政策 統合性のある地域医療連携 生活圏基盤性ある健康医療

  24. 日本版EHR　中長期計画 A統合地域医療情報圏 全国連携 統合地域 医療情報圏 B統合地域医療情報圏 日本版 EHR C統合地域医療情報圏 地域EHR レセプト情報 健診情報 ナショナル 生涯DB化 社会保障カード 電子私書箱

  25. 長期的医療ITの基本戦略 • 地域医療連携体制・疾患別地域クリティカルパスおよび日常生活圏健康医療情報で蓄積される統合的地域医療情報を基盤として日本版EHRを構築する • 地域EHRから国民的EHRへ • integratied regional EHR/PHR • 補完的に保健医療ナショナルDBを使用 • レセプトオンライ化義務的健診情報 • 統合的地域連携医療情報圏の確立 • IntegratedRegional Healthcare Information Sphere (iRHIS) 構想

  26. 地域連携クリティカルパス • 急性期病院から回復期病院を経て早期に自宅に帰れる診療計画を作成 • 治療を受ける全ての医療機関で共有して使用 • 複数の医療機関が役割分担を含めあらかじめ診療内容を患者に提示 • 施設ごとに治療経過により診療ガイドライン/診療内容/達成目標を明示 医療連携体制に基づく地域完結型医療を実現 厚生労働省 「新しい医療計画の作成に 向けた都道府県と国の 懇談会、2005.10」

  27. 統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか１　統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか１　 　「慢性疾患管理」地域連携クリティカルパス • 「疾患別」地域連携クリティカルパスの集合 • 全診療情報を共有化するのではなく4疾患の慢性疾患 • 地域の医療課題としての目標の疾患を選択 • ヒエラルキー型連携モデル(１次,２次,３次;診療所,一般病院,地域支援病院,特定機能病院から 　　　　　疾患別の水平型のネットワーク型連携モデルへ • 地域医療の状況の変化 • 慢性疾患の増加 • 人口の40%が慢性疾患を抱えている、疾病管理へのパラダイム変換 • 治療から発症予防、地域ぐるみの重症化予防へ • 地域医療の変容 • 中核病院の慢性疾患外来への集中化 • 新臨床研修プログラムなど「地域医療の崩壊」 • 診療所の余力の現状

  28. 地域連携クリティカルパスの類型論 • 一方向型(one shoot) • 脳卒中：急性期病院,回復期病院,リハビリ病院、在宅医療 • 循環型 • 糖尿病：中核機関と 　診療所を巡廻する • 周産期医療：進行期間が定型 • EHR厚生労働科学研究班で提案 かかりつけ 診療所 中核病 院 １年に１回受診 毎月受診 地域連携パス 中核病院（糖尿病専門外来） ・コントロール不良例の治療 ・インスリン療法の導入　 診療所（かかりつけ医） ・ 食事療法、内服剤療法患者の外来管理 ・ インスリン導入後の外来管理 大血管症の定期的精査・治療方 法決定　（ＡＢＩ、頸動脈エコー、ＭＤ－ＣＴ、ＭＲＩ） マルチスライスＣＴ 頸動脈エコー 継続的な外来管理

  29. 地域連携クリティカルパスの例 糖尿病性腎症による透析患者の増大 年別透析導入患者の主要原疾患の推移 糖尿病性腎症 慢性透析患者数の推移 日本透析学会資料

  30. 循環・ユビキタスケア型

  31. 地域連携型疾患管理の必要条件 • 医療施設の地域連携ネットワークの確立 • 糖尿病患者の場合、高リスク群を中核病院専門医へ集中させ、低/中リスク群を診療所非専門医へ配分、非通院の抑制 • 非専門医に診療ガイドラインによる地域連携パスを支援 • 「Evidenceに基づく診療ガイドライン」の地域連携パスへの展開 • 診療所医師へのTechnologyTransfer(技術移転） • 疾患勉強会　診療ガイドライン、外来患者管理の具体的方法 • 患者自己管理のための教育啓発モデル • 評価に基づいた地域連携クリティカルパスの改善

  32. 統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか２　統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか２　 • 「5事業」を支援する地域広域情報ネットワーク • 急性・亜急性の5事業対策　救急・産科・小児科 • 広域災害・僻地対応の情報システム • 広域医療情報システムの整備 • 地域医療情報センターの必要性 • 地域の空床状況などを把握する • 産科問題：危機管理システム • 広域災害医療：電子トリアージなどユビキタス技術の利用 　　　　　　連結型処方DBの利用 急性・亜急性地域情報ネットワーク

  33. 統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか３　統合的地域医療情報圏構想どこが従来の医療連携と違うのか３　 日常生活圏健康疾病管理と地域医療情報の結合 • ユビキタス健康医療(u-Healthcare)との結合 • 老人医療･在宅療養への移行 • 在宅療養支援のIT環境構築 • 「遠隔（通信）医療」の利用テレビ電話 • ユビキタス生体センサによる • 日常生活圏による地域疾病管理パスの補完 • 血糖値・血圧などの自己測定　慢性疾患管理 • 日常生活圏－診療所－病院　慢性疾患管理サーバへの連結 • 胎児心拍などの自己測定（産科クリティカルパス） • 日常生活圏健康管理　PHR • ユビキタス健康情報管理　安心安全のためのPHR

  34. 統合的地域医療情報圏 (iRHIS)integrated Regional Healthcare Information Sphere • 地域医療情報ネットワークセンターの必要性 • 3種類のネットワークを箍としたシステム • 慢性疾患管理地域連携クリティカルパス • 地域 慢性疾患疾病管理システムに診療所・病院からデータインポート/相互参照・相互書込み可能 • 疾患別連携クリティカルパス　1方向型、循環型 • 診療所と中核病院との間の診療情報 相互参照 • Webカルテ，SaaS（ASP)の利用 • 日常生活圏システム健康モニタリングとの連携 • 急性亜急性地域医療情報ネットワーク • 5事業,特に救急医療/産科小児科医療 • 日常生活圏ユビキタス健康医療 • 在宅療養/慢性疾患管理/健康 • ワイアレス/モバイル生体情報伝送 地域医療

  35. 診療所 診療所 診療所 日常生活 ユビキタス健康医療圏Ubiquitous Healthcare Information Sphere 病院 地域医療情報センタ 慢性疾患管理サーバ 他の中核 病院へ Daily Healthcare Information Sphere Med Information Network EHR+PHR 日常生活圏 健康医療 Regional Healthcare Information Sphere

  36. 日本版EHRの中長期的な戦略的枠組みは、地域医療連携体制を基盤にこれと生涯的健康情報の統合を軸に展開する必要がある日本版EHRの中長期的な戦略的枠組みは、地域医療連携体制を基盤にこれと生涯的健康情報の統合を軸に展開する必要がある

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