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下痢症対策と経口補水 plaza.umin.ac.jp/~epi/geri/

下痢症対策と経口補水 plaza.umin.ac.jp/~epi/geri/. 　関東中央病院小児科　林　啓一 「心あたたかく、日々新たに」. No concert to fight diarrhea. Diarrhea kills more children than malaria, HIV and TB combined. ORT for Diarrhea: An Example of Reverse Transfer of Technology Santosham et al. 100 (5): 10 Pediatrics. TIME Europe

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Presentation Transcript

  1. 下痢症対策と経口補水plaza.umin.ac.jp/~epi/geri/ 　関東中央病院小児科　林　啓一 「心あたたかく、日々新たに」 JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」

  2. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 No concert to fight diarrhea Diarrhea kills more children than malaria, HIV and TB combined. ORT for Diarrhea: An Example of Reverse Transfer of TechnologySantosham et al. 100 (5): 10 Pediatrics TIME Europe 16 October 2006 Youssou N'Dour United against malaria concert

  3. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 目的と概略 • MDGと世界の下痢症事情のまとめ 疾病負荷、ロタワクチン、亜鉛、ORTetc • 下痢症と経口補水のネットアンケート • 日本で最適な下痢症対策を広めるには？ • フロンティアは？

  4. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 方法 • 下痢関連機関 • 二次情報 • 一次情報 • レンタルアンケートシステム • 小児科医師＆小児も診る医師 62名

  5. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Global Burden 5歳未満死亡の15%は下痢症 下痢→栄養不良 栄養不良→下痢 教育↑水と衛生↑ 寄生虫・細菌性↓ 約200万死亡/年 Pelletier DL et al. AMJ Public Health 1993; 83:1130-3

  6. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Vicious cycle

  7. Preventing Diarrhea • Education • Water, Sanitation& Hygine personal and domestic • Nutrition (mother and child) • Breastfeeding • Do not give unnecessary medicine o x JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」

  8. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 http://www.sodis.ch/ Solar disinfection of water for diarrhoeal prevention in southern India A Rose et al. Archives of Disease in Childhood 2006;91:139-141 SODIS, Solar Water Disinfection, improves the microbiological quality of drinking water, using solar UV-A radiation and temperature to inactivate pathogens causing diarrhoea.

  9. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Overview of Case Management 1. ORT = Oral Rehydration Therapy 2. DIETARY MANAGEMENT 3. ANTIMICROBIALS - used only in special cases 4. ANTIDIARRHEAL DRUGS - generally avoided

  10. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Is This Child Dehydrated? Thebest 3 individual examination signs for assessing dehydrationare: • prolonged capillary refill time • abnormal skin turgor • abnormal respiratory pattern Steiner et al. JAMA 2004, 291 (22): 2746 http://www.lond.ambulance.freeuk.com/paedcapreff.htm

  11. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Simple solution? "The discovery that sodium transport and glucose transport are coupled in the small intestine so that glucose accelerates absorption of solute and water (is) the most important medical advance this century. " 　Lancet 1978 Scientific Rationale for a Change in the Composition of ORS,JAMA Duggan et al. 291 (21): 2628

  12. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Old vs. reduced-osmolarity 311 mmol/L vs. 224 mmol/L Duration of diarrhoea 22% longer Total stool output was 39% greater Multicentre evaluation of reduced-osmolarity ORS. WHO International study group on reduced-osmolarity ORS. Lancet, 1995; 345:282-5.

  13. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 New formulation of ORS Sodium 75 mEq/L Osmolarity 245 mmol/L What is new in ORS? Old ORS • Sodium 90 MEq/L • Osmolarity of 311 mmol/L Shorter duration of diarrhea Reduced osmolarity decreases stool output Improved effectiveness for children with acute, non-cholera diarrhea

  14. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 問題点 • 作るための安全な水(ヒ素) • モーメンタム低下 • Rice based, home madeの効率・安全性 • 発症は防げない • ローテク＝効きが悪いと誤解されている？ • ひとつの組成でいいのか？ • 本当に低ナトリウム血症にならないか？ • アミノ酸入り？亜鉛入り？

  15. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 OS-1 vs.アクアライトORS • オレンジ風味？ vs. 青リンゴ • 浸透圧 270 vs. 200 • Na濃度　50 vs. 35 • 病者用食品　vs. 乳幼児用イオン飲料(pH 5.5) • ゼリータイプもあり vs. 紙パック • 経口補水液で脱水症状改善: 技あり関西 : YOMIURI http://osaka.yomiuri.co.jp/wazaari/wa60307a.htm1000種類の味で一番飲みやすい味を選んだと http://www.wakodo.co.jp/ Fax 03-5388-5170 和光堂医薬部大熊様 http://www.otsukakj.jp/

  16. DIETARY MANAGEMENT • Breast feeding not interrupted • Start feeding as soon as dehydration disappear. Continue feeding even if severe diarrhea persists. 2000年ESPGHAN 「急性胃腸炎のよい治療の９つの柱」「急性胃腸炎では、食事の再開を早く行い、固形食を含む正常食とする」 JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」

  17. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 How about milk？ • Children with mild dehydration can safely continue human milk or standard (lactose-containing) formula without any significant effect on outcome. • In the at-risk infant (eg, younger than 3 months or malnourished) who develops infectious diarrhea, lactose intolerance may be a significant. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;118/3/1279

  18. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Enhanced Diarrheal Disease Control

  19. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Rotarix(TM) from GSK • Broad protection(both G1 and non-G1, including G 9) • Early protection with 2 doses • Excellent safety profile: No increased risk for IS • Given in the first 6 months of life, with the first dose between 6 and 14 weeks of age, followed by a second dose between 14 and 24 weeks of age with a minimum interval of 4 weeks between the two doses. • Have begun in South Africa and will start in Bangladesh and Malawi. 　 N Engl J Med. 2006 Jan 5;354(1):11-22.

  20. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 RotaTeq (TM) from Merck • a live, oral pentavalent vaccine that contains 5 live reassortant rotaviruses • the serotypes G1, G2, G3, and G4 • tested in the United States and Finland • starting at 6 to 12 weeks of age, with the subsequent doses administered at 4- to 10-week intervals. The third dose should not be given after 32 weeks of age. N Engl J Med 2006;354:23-33

  21. Effect of Zinc in Diarrhea 20 mg of zinc for 10-14 days during and after diarrhea: • Shortens duration • Decreases severity of episode • Prevents episode in following 2-3 months • regardless duration/type JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」

  22. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 日本で亜鉛は足りている？ > 100% 75-99% 50-74% < 50%

  23. アンケート結果　小児軽症下痢の治療 • 点滴62名中2名 • 止痢剤6名 • 五苓散 • 親の希望・整腸剤 • 点滴のほうが効く？ • 親の点滴・薬 信奉 JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」

  24. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 Oral vs. intravenous • ORT is as effective as IVF for rehydration of moderately dehydrated children due to gastroenteritis in the emergency department. • ORT seems to be a preferred treatment option for patients with moderate dehydration from gastroenteritis.   Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005 Feb;115(2):295-301.    

  25. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 整腸剤は有効か？ BestBETs: In a child with acute gastroenteritis, do Probiotics reduce the duration and severity of diarrhoea? • Probiotics are a useful adjuvant along with ORT • Role in prevention not established • Role in outpatients not established • Cost-effectiveness particularly in developing nations is an important and unresolved issue. • Further large-scale controlled trials on an ambulatory are neededhttp://www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00692

  26. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 結果　どんなORS(複数回答可)

  27. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 結果 浸透圧とNa濃度は？ 半分はNa濃度を知らない http://www.supreme.co.jp/cfm/ask3/preview.cfm?nID=672083223&P=803341215 もしくは http://tinyurl.com/yg3s88 でアンケートに回答できます。このスライドを未見の人に回答をお願いします。

  28. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 アンケート結果食事のアドバイス • 通常通り食べるように • ともかく水分をこまめに • 炭水化物→たんぱく質→脂質という順序 • バナナ、りんご、にんじん、ミルク、炭水化物 • 便と同じ性状のものを • 消化によいものを　　 • 和食で始める。比較的早く戻す。但し牛乳は後回し（薄めない）。 • 果物、脂の強い物、甘い物 、乳製品、刺激物、麦茶、繊維の多い物、冷たい物、野菜、豆、いも、海藻を避ける • In/Outをつけてもらう • ミルクしか飲まないなら1/2に薄める

  29. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 多施設RCT • 診療所・一般病院レベルで • ゼリータイプはより有効か？ • 嘔吐していたり、吐き気ある子供に冷たいORS？ • 整腸剤(プラシーボは難しい) • 漢方(注腸)？ • 喘息などにもORS？ • 本当に亜鉛は適応ない？

  30. JICHA研究会「ＭＤＧｓと小児感染症」 まとめ • 下痢症は費用対効果の高い対策あり • 完全母乳、経口補水、亜鉛etc • しかし、いまだ十分に使われていない • 日本の家庭やプライマリケアではもっとORT/ORSが使われるようにするには？ • 多施設RCTもできたらなぁ

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