Control & Prevention in CE

1. Control & Prevention in CE Prof. Dr. Adnan Yüksel Gürüz E.Ü.Tıp Fak. Parazitoloji AD.

2. KAYBOLAN MI, ARTAN MI? • In 2004 WHO discribed emerging zoonosis “Newly diagnosed or well known but showing an alteration in the incidence or geographycal distribution, or having a change in host and vector type or showing a new spread” • Emerging zoonosis have serious negative impact on human health and on economik field, and have a tendency to increase this negative effect in future. • Avian influenza, Bovine Spongiform Encephalitis (BSE) are good exapmles for that.

3. Emerging or disappearing? • Well known zoonotic diseases emerging in some parts of the world. • Brucellosis, dog rabies and cysticercosis /taeniasis, echinococcosis/hydatidosis like parasitic diseases are accepted as emerging zoonosis.

4. Why emerging? • Reasons are as follows; • Enviromental changes, • Human & animal demography, • Changes in the pathogen, • New technics applied in Animal growth • Social and culturel effects (Nutritional habbits & religious beliefs)

5. Echinococcosis; Is it a problem or are we exageerating? • Cystic echinococcosis (CE) Echinococcus granulosus, alveolar echinococcosis (AE) E. Multilocularis , polycystic forms E. vogeli or E. Oligarthrus • Mortality is high in untreated AE cases • CE is still a serious health problem in both north and south hemispheres • AE previously was thought a problem for North America and Eurasia (1) but latest data indicates AE is a big problem for other continents as well

6. Who to defend against CE? • CE can be seen in all age groups • Endemic regions average patient group is 21-40 y of age • The highest morbidity is among 6-20 y of age (2,3)

7. CE • Widespread in Turkey • The real potential is not known • Chemotherapy is not fully successfull • Relaps is high in surgery • No vaccine available for man

8. Transmisssion dynamics • Biotic potential of E. granulosus is 5% of T. hydatigena and T. ovis’(19).

9. Transmission dynamics • Natural infection does not cause immunity in dogs. (19).

10. Transmission dynamics • In sheep min 50.000 eggs are required to cause immunity(17). • Eggs remain vital for months in suitable enviromental conditions(19).

11. Human transmission • Campos-Bueno et al. Declared some criteria for risk factors; • Living in an area less than 500 inhabitants • Number of dogs in family • Living duration with dogs • Feeding dogs with viscera • Leaving dogs loose • Having dog in the early ages • No protection for foods against flies • Playing with dogs • Potantially contaminated water usage

12. If we know the risk factors what is the problem? • A research in Wales indicated that there is no correlation between dog owning/farming and CE diagnosed patients • It is difficult ta asses risk factors • Saple siae is small • Infection and diagnose time interval is long • High mobity of patients • Definitve hosts are at large

13. CE has a Woldwide distrubution • Can be seen on all continents and 100 countries are suffering. • It is serious health problem in Mediterranian region , Russia China Australia and South America • AI in some European countries vary <1 and >8/100,000 population

14. Factors for emerging • Stray dogs • Easy access to infected meat • Unsatisfactory condiotion in offal disposal inb Slaughter • Hpome slaughtering • Dogs & other animal have close contact in rural area • Uncontrolled Animal transfer in land and over the borders

15. Factors for emerging • Low living standarts and no tab water • Nı health education • Economic difficulties • Changes in the social and political conditions (Khazakistan and Khırgyzystan).

16. Serbest Pazar Ekonomisi • Ekonomi zayıfladı • Yaşam standardı düştü • Yetersiz kaynak sebebiyle sağlık ve veterinerlik hizmetleri kalitesizleşti • Zirai reformlar sonrası hayvan üretimi için küçük tesisler kuruldu • Kesim kontrolsüzleşti • Atıklar uygunsuz uzaklaştırıldı

17. Risklerin yansımaları • Bulgaristan’da çocuklarda Yİ CE 0.7/100,000 (1971-1982), 5.4 (1995) • Kazakistan 1.4 /100,000 (1988-1995), 2.5 (1997), 5.9 (2000) • Olguların %29’unu 14 yaşın altında olması yeni bulaşı göstermektedir. • Güney Kazakistan’ da koyunlardaki E. granulosus kisti %13.6%, bağımsızlık sonrası aynı bölgede %37.0 (1999-2000)

18. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Tip I: • Uzun süreli halk sağlığı eğitimi verilmesi, • Primer sağlık koruması, • Veteriner hizmetlerinin iyileştirilmesi, • Kesimhanelerin modernizasyonu, • Hijyen şartlarının arttırılması, etlerin muayenesi, • Köpeklerin kayıt altına alınması, • Sanitasyon uygulamaları. • Pek çok ülkedeki tecrübeler bu yöntemin tek başına etkin olmadığını veya etkili olmak için çok yavaş olduğunu göstermiştir.

19. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Tip II: • Hukuki düzenlemeler üzerine kurulmuştur, parazitin bulaşma yollarını kırmaya yöneliktir. • Programın saldırı fazı öncesinde kontrol değerlendirmesi için mevcut durumun tespiti yapılır. • Köpek populasyonundaki E. granulosus prevalansı • Koyunlar ve benzer evcil hayvanlardaki yaşa bağlı kist prevalansı • İnsan CE olguları

20. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Modern tekniklerin taramada kullanılması ile (koproantigen ELISA ile köpeklerde E. granulosus aranması, US ve/veya seroloji ile birlikte insanlarda kullanılması) daha güvenilir verilerin elde edilmesine yol açmıştır. • Sokak köpeklerinin kontrolu, • Tüm sahipleri köpeklerin kayıt altına alınması, • Dişilerin kısırlaştırılması, • Belli aralıklarla tüm köpeklerin praziquantel ile tedavisi (6-8 haftada bir), • Etlerin kesimhanelerde muayenesi, • Kesimhane hijyeni, • Kesimhanede enfekte atıkların uzaklaştırılması, • Halk sağlığı eğitimi ve diğer yöntemlerin birlikte uygulanması başarılı olmaktadır.

21. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Veriler saldırı fazının ekonomik ve ciddi engeller olmadığı taktirde 15 yıl içinde tamamlanacağını göstermektedir. • Arjantin’de köpeklere 2 ay arayla Praziquantel 5 mg/kg verilen program 20 yıldan fazla sürmüş, koyunlardaki kist prevalansını %61’den %18’e düşürmüştür. • Köpeklerdeki bağırsak parazit prevalansının da %40’tan %2-3’e düştüğü varsayılmaktadır.

22. Kontrol & Önlem Seçenekleri • Böyle bir başarı sonrasında yaygınlaştırma ve süreklilik fazları gelir. • Böyle bir uygulamanın başlıca düşmanı uzun süreli finansman ve politik-sosyal sebeplerle oluşan kesintilerdir. • Ada tipi yerleşimlerde Tip II çok başarılı olmuş (Yeni Zellanda, Tazmanya, Falkland ve Kıbrıs), kıtalarda ise kısmi başarı sağlanmıştır (Arjantin, Şili, Uruguay, Bulgaristan, İspanya, Çin)

23. AŞI • Australya ve Yeni Zellanda da koyunlarda koruyucu olacak aşı geliştirmek için çok çaba sarf edilmiştir. • Kontrollu çalışmalarda rekombinant E. granulosus onkosfer Ag’inden (EG95) hazırlanmış aşının yüksek oranda koruduğu, aşılanmış hayvanlarda kist sayısının %90-100 oranında azaldığı görülmüştür. • Yüksek koruyuculuğun (%80) reinfeksiyon olmadan 6 ay sürdüğü gözlemlenmiş, aşılanmış gebe koyunların kuzularına yüksek oranda Ab transferi yaptığı saptanmıştır (20).

24. AŞI • Son yapılan matematik stimülasyon çalışması köpeklerin düzenli tedavisi ile birlikte ara konakların aşılanmasının sorunu diğer kontrol yöntemlerine göre daha hızlı çözeceğini ortaya koymuştur. • Tek üzücü konu aşının daha ticari olarak satışa sunulmamış olmasıdır.

25. WHO Manual on Echinococcosis* • (i) Echinococcus spp. ait olgun bağırsak formları olan hayvanlara, yumurta ile kontamine materyelle temas eden kişiler koruyucu kıyafet giymelidir • Bone • Maske • Koruyucu gözlük • Tek kullanımlık dış kıyafet • Eldiven • Çizme

26. WHO Manual on Echinococcosis* • (ii) Enfekte kesin konaklarla çalışırken (köpeklerin tedavisi veya deneysel çalışma) bağırsakları, dışkıları veya enfektif Echinococcus yumurtası bulunması olası materyalleri) özel odalar veya steril çalışma ortamları kullanılmalıdır. • Bazı ülkelerde BL-3 biohazard güvenlik derecesi gereklidir.

27. WHO Manual on Echinococcosis* • iii) Etoburların cesetleri, bağırsakları, enfektif Echinococcus yumurtası bulundurma olasılığı olan dışkıları −70°C’de 96 saat, −80°C’de 48 saat süreyle dekontamine edilmelidir. • Echinococcus yumurtaları +60-80°C’de 5 dakikada, + 100°C anında enfektif özelliklerini kaybederler. • Ev derin dondurucularında (-18°C) etin uzun süreli dondurulması kistleri öldürmeye yeter.

28. WHO Manual on Echinococcosis* • (iv) Enfekte kesin konakla, yumurta ile kontamine materyalle bir kez karşılaşan veya kontamine olduğu kesin gıdayı yiyenler 4 hafta, 6, 12, 24 ay aralarla serolojik olarak takip edilmelidir. • Daimi enfeksiyon riski altında olanlar (Lab. Çalışanları, arazide echinococcosis kontrolunda çalışanlar) yılda 2 kez serolojik olarak taranmalıdır(*21)

29. Korunma • Eğitim • Genel • Hedef kitleye yönelik

30. Eğitim • Anne-babalara • Okul çağı çocukları • Köpek sahiplerine • Mezbaha işçilerine, kasaplara, çiftçilere, çobanlara • Köylerde hayvancılıkla uğraşan kişilere • Tedavi altındaki hastalara ve yakınlarına

31. Eğitim • Yazılı ve görsel basın yolunu kullanarak • Afişler hazırlayıp kalabalık yerlere veya toplu oturulan yerlere asarak • Okullarda, kışlalarda, camilerde • Kurban bayramlarında çeşitli yayınlar aracılığı ile

32. Korunma • Bulaşım zincirinin kırılması • Köpek-parazit zinciri ile mücadele • Erişkin parazitle savaş • Köpeklerin enfekte olmalarının önlenmesi • Köpek yoğunluğunun kontrolü

33. Köpek kontrolu ve bulaşın önlenmesi • Bütün köpeklerin kayıtlı hale getirilmesi ve sahip değişikliklerinin bildirilmesi • Kayıtlı köpeklerin kimlik, aşı durumunu gösteren tasmaların zorunlu kılınması • Kimyasal temizlik güvenli olmadığı için kontamine materyalin ısıya maruz bırakılması • Köpekler koyun sürüleriyle birlikte otlaklara bırakılmamalıdır

34. Köpek bulaşının önlenmesi • Köpeklerin özellikle sebze bahçeleri, çocuk bahçeleri, parklara dışkılamaları önlenmelidir • Köpek sahipleri köpeklerinin dışkılarını plastik ağzı kapalı torbalara toplayıp uygun şekilde atmalıdır. • Çocuk yuvalarına, gıda maddesi satış yerlerine kesinlikle köpekler sokulmamalıdır • Köpeklere çiğ et artıkları verilmemelidir

35. İnsan bulaşının önlenmesi • Avcılar, ölü ya da kendi vurdukları hayvanlara eldivensiz dokumamalıdır • Vahşi hayvanları evcilleştirmeye çalışmamalı • Evcil hayvanları sevdikten sonra eller sabun ve su ile yıkanmalı • Yere düşmüş meyveler, yerle temas eden sebzeleri iyice yıkanmalı veya pişirildikten sonra yenmeli.

36. Alveolar Echinococcosis (AE) • Uzun soluklu epidemiyolojik tarama çalışmaları AE kontrol ve önlenmesinde tek gerçek kriterdir. • E. Multilocularis’ e ait veriler bu güne kadar tilki, köpek, kedi nekropsilerinden elde edilmiş olup, günümüzde koproantijen ELISA ile kitle taraması yapılıp daha gerçekçi veriler elde edilmelidir. • Seçilen olgularda dışkıda PCR konfirmasyon için kullanılabilir. • Tarama sırasında saptanan insan ve hayvan olgularının bildirimi zorunlu olmalı ve tek merkezde toplanmalı. • Avrupa’da, çerçeve programı dahilinde, AT destekli, AE hastaları ve E. multilocularis-enfekte Kesin Konak Avrupa Echinococcosis Kayıt Merkezi kurulmuştur.

37. Polikistik Echinococcosis (PE) • E. vogeli : • KK: Bozkır köpeği(Spoethos vena) AK: Pacas (Cuniculus papca),agoutis (Dasyprocta spp.) • E. Oligarthrus: • KK: Vahşi kediler (pampas, jaguar, puma) (158). AK: Agoutis, spiny sıçanlar (Proechimys spp.)ve pacas. • 99 insan olgusunun 39’u E. vogeli, üçü E. oligarthrus ile olmuştur,kalan 57 olguda etken tanımlanamamış • Tedavide 1. seçenek kemoterapi, sonrasında cerrahi • İnsanlara bulaş yolu açıklanmış değil.

38. REFERANSLAR 1-Clin Microbiol Rev. 2004 January; 17(1): 107–135, J Eckert, P Deplazes 2-Ammann R W, Eckert J 1996. Cestodes: Echinococcus. Gastroenterol. Clin. North Am. 25:655-689 3-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, et al. 2001. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment, p. 20-66. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France 4- World Health Organization Informal Working Group of Echinococcosis. 2001. Puncture, aspiration, injection, re-aspiration. An option for the treatment of cystic echinococcosis, p. 1-40. Document WHO/CDS/ CSR/APH/2001.6. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 5-Urrea-Paris, M. A., M. J. Moreno, N. Casado, and F. Rodriguez-Caabeiro. 1999. Echinococcus granulosus: praziquantel treatment against the metacestode stage. Parasitol. Res. 85:999-1006 6-Pawlowski, Z. S., J. Eckert, D. A. Vuitton, R. W. Ammann, P. Kern, P. S. Craig, F. K. Dar, F. De Rosa, C. Filice, B. Gottstein, F. Grimm, C. N. L. Macpherson, N. Sato, T. Todorov, J. Uchino, W. von Sinner, and H. Wen. 2001. Echinococcosis in humans: clinical aspects, diagnosis and treatment, p. 20-66. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France.

39. 7-Brunetti, E., and C. Filice. 2001. Radiofrequency thermal ablation of echinococcal liver cysts. Lancet 358:1464 8-Morris, D. L., and D. H. Taylor. 1988. Optimal timing of post-operative albendazole prophylaxis in E. granulosus. Ann. Trop. Med. Parasitol. 82:65-66. 9-Hokelek, M., K. Erzurumlu, Y. Uyar, and A. Birinci. 1999. The effect of praziquantel as a scolecidal agent on the protoscoleces of Echinococcus granulosus. Turk Hij. Deneysel Biyol. Derg. 56:129-133. 10-Richards, K. S., E. M. Riley, D. H. Taylor, and D. L. Morris. 1988. Studies on the effect of short term, high dose praziquantel treatment against protoscoleces of ovine and equine Echinococcus granulosus within the cyst and in vitro. Tropenmed. Parasitol. 39:269-272. 11-World Health Organization. 1996. Guidelines for treatment of cystic and alveolar echinococcosis. WHO Informal Working Group on Echinococcosis. Bull. W. H. O. 74:231-242. 12-Kern, P., S. Reuter, W. Kratzer, and K. Buttenschoen. 2001. Therapie der zystischen Echinokokkose. Dtsch. Med. Wochenschr. 126:51-54. 13-Horton, R. J. 1997. Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta Trop. 64:79-93. 14-Horton, J. 2003. Albendazole for treatment of echinococcosis. Fundam. Clin. Pharmacol. 17:205-212. 15-Todorov, T., P. Georgiev, S. Handjiev, and K. Vutova. 1997. Potentials of benzimidazole compounds in treatment of human echinococcosis. Arch. Int. Hidatidosis 32:164-167. 16-Todorov, T., G. Mechkov, P. Georgiev, S. Handjiev, K. Vutova, D. Petkov, A. Ivanov, and V. Boeva. 1998. Chemotherapy of human cystic hydatid disease: indications, effectiveness, prognosis. Mediterran. J. Infect. Parasit. Dis. 13:89-94.-

40. 17-Torgerson, P. 2002. Transmission dynamics of taeniid parasites in animal hosts, p. 221-235. In P. Craig and Z. Pawlowski (ed.), Cestode zoononoses: echinococcosis and cysticercosis, an emergent and global problem. IOS Press, Amsterdam, The Netherlands. 18-Togerson, P. 2003. The use of mathematical models to simulate control options for echinococcosis. Acta Trop. 85:211-221 19-Gemmell, M. A., and M. G. Roberts. 1998. Cystic echinococcosis (Echinococcus granulosus), p. 665-688. In S. R. Palmer, E. J. L. Soulsby, and D. I. H. Simpson (ed.), Zoonoses. Oxford University Press, Oxford, United Kingdom. 20-Heath, D. D., and M. W. Lightowlers. 1997. Vaccination on hydatidology—state of the art. Arch. Int. Hidatid. 33:14-16. 21-Eckert, J., B. Gottstein, D. Heath, and F.-J. Liu. 2001. Prevention of echinococcosis in humans and safety precautions, p. 238-247. In J. Eckert, M. A. Gemmell, F.-X. Meslin, and Z. S. Pawlowski (ed.), WHO/OIE manual on echinococcosis in humans and animals: a public health problem of global concern. World Organisation for Animal Health, Paris, France.