1 / 37

CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA

CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA. Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha. Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549. Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější. Dick W . Eur J Anaesthesiol. 1992 Jan;9(1):15-21.

jerold
Download Presentation

CELKOVÁ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CELKOVÁ ANESTÉZIE USECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

  2. Epidurální anestézie u elektivního SC je z hlediska plodu výhodnější. Dick W. Eur J Anaesthesiol. 1992 Jan;9(1):15-21 1 min Apgar score > 7 bylov 96% po epidurální, 93% po spinální a 75% po celkové anestézii. Rozdíl mezi epidurální a celkovou anestéziíbyl signifikantní (P < 0.05). Ratcliffe FM. Eur J Anaesthesiol. 1993 May;10(3):175-81

  3. Retrospektivní 3letá studie srovnávající celkovou, epidurální a spinální anestézii z hlediska respiračního distresu plodu. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi jednotlivými typy anestézie. Sigalas et al: Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1):10-12 Za normálních podmínek matky i plodu má celková i epidurální anestézie stejný vliv na pohodu plodu.Drobná a proměnlivá neurobehaviorální rezidua se mohou krátkodobě objevit po CA. Za podmínek stresu plodu ale plod prospívá více z epidurální než celkové anestézie. Dick WF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S61-7

  4. [Review 2006]REGIONÁLNÍ VERSUS CELKOVÁ ANESTÉZIE U SC • 16 studií (1586 rodiček) PROREGIONÁLNÍ ANESTÉZII: • menší krevní ztráty • nižší rozdíl před a pooperačního HCT • méně častý pooperační třes PRO CELKOVOU ANESTÉZII: • nižší výskyt nausey a zvracení Není signifikantní rozdíl mezi Apgar skórem v 1. a 5. minutě, stejně tak není rozdíl v potřebě resuscitace novorozence kyslíkem. • ZÁVĚR AUTORŮ:Není evidence výhody RA oproti CA ve smyslu • rozdílu outcomu matky a dítěte

  5. MATEŘSKÁ MORTALITA v souvislosti s ANESTEZIÍ 50. - 80.léta až 13% celkové mateřské mortality, 3. nejčastější příčina úmrtí matky (po hypertensi a plicní embolisaci) Buck N, The Nuffield Prevential Hospital Trust, 1987 80. - 90.léta 3.2 - 4.4% celkové mateřské mortalityHawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 Hibbard BM, Report on Confidential Enquires into Maternal Deaths in UK, 1994-8 Lyons G, Minerva Anestesiol 2005;71:27-38

  6. MATEŘSKÁ MORTALITA u SC 70. a 80. létacelková anestézie má 17x vyšší mortalitu než regionální Hawkins JL, Anesthesiology 1997;86:277-84 90. léta již pouze 6x vyšší mortalita u CA proti RA Hawkins JL, Clin Obstet Gyn 2003; 46: 679-87 Aspirace 33% Obtížná intubace/úvod do CA 22% Nedostatečná ventilace 15% Respirační selhání 3% Srdeční zástava během anestézie 22% Nejasné etio 5% Koonin LM, MMWR CDC Surveill Summ 1997;46:17-36

  7. MATEŘSKÁ MORTALITA u SC Zvýšené riziko:obesita urgence > 35 let nebělošské etnikum špatná sociálně-ekonomická situace Kaunitz, Obstet Gynecol 1985; 65:605-12 Oriol, Pain Relief and Anesthesia in Obctetrics 1995; 745-56

  8. INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIEUSC • Těžký distres plodu • Akutní hypovolémie matky • Koagulopatie matky • Selhání RA • Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  9. KONTRAINDIKACECELKOVÉ ANESTEZIEUSC • Obtížná intubace • Maligní hypertermie • Těžké astma Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  10. PŘÍPRAVA PACIENTKYKSC • Prevence aspirace • Prevence vzduchové embolie • Posouzení rizika obtížné intubace • Preoxygenace Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  11. PŘÍPRAVA PACIENTKYKSC • Prevence aspirace • Prevence vzduchové embolie • Posouzení rizika obtížné intubace • Preoxygenace

  12. PREVENCE ASPIRACE Prevalence 0.15 % SC, u SC je aspirace 3x častější než u neporodnické CA • Žádná tuhá strava, pouze čiré tekutiny • Vyhnout se CA = použít regionální techniky • Zvýšení pH žaludku • Snížení žaludečního objemu • Rychlý úvod do CA • Sellickův hmat • U rizika obtížné intubace tato při vědomí • Zkušený anesteziolog Olsson, Acta Anesthesiol Scand 1986;30:84-92 Doporučení:

  13. PREVENCE ASPIRACE • Zvýšení pH žaludku H2 blokátory (ranitidin), inhibitory protonové pumpy (omeprazol) CAVE: neovlivní to, co v žaludku již je antacida - čirá, nekorpuskulární (natrium citrát) • Snížení žaludečního objemu metoclopramid (zrychlená evakuace žaludku, zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače, antiemetický efekt)

  14. AntiTrendelenburgova poloha Zvýšení polohy trupu o 5-10 stupňů • Prevence vzduchové embolie • Prevence aspirace • Zvýšení FRC plic

  15. POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE • Riziko u běžné populace 1:2330 • Riziko u těhotných 1:280 Následky: Aspirace Indukční/intubační problémy Neadekvátní ventilace Respirační selhání Srdeční zástava

  16. POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Mallampati Mallampati SR, Can J Anaesth 1985;32:429-34

  17. POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Cormack Cormack RS, Anaesthesia 1984;39:1105-11

  18. POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Rozsah pohybu v AO skloubení

  19. POSOUZENÍ RIZIKA OBTÍŽNÉ INTUBACE Vzdálenost thyreo-mentální

  20. PREOXYGENACE • Plně těsnící kyslíková maska • 3-5 minut dýchání (100%) O2 normálním objemem • 4-8 vdechů v objemu vitální kapacity (100% O2)

  21. MONITORACE U SC: • NIBP Preeklampsie: arteriální TK • SpO2 • EKG • ETCO2 • Relaxometrie • T • FHR Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  22. MONITORACE U SC: • až u 65% pacientek ST změny na EKG • převážně v bočních svodech • hl. po vybavení plodu • Etio ? ischemie při tachykardii akutní hypervolémie vzduchová embolisace embolie plodovou vodou Palmer et al. Anesth Analg 1990; 70:36-40 Burton et al. Int J Obst Anesth 1996; 5:47-53

  23. HYPOTENZE U SC: PREVENCE !!! • Tekutinový preload • poloha = CAVE aorto-kavální komprese • profylakticky vasopresory (?)

  24. HYPOTENZE U SC: VASOPRESORY: • Efedrin (bolus 10-15 mg) • Phenylephrin (bolus 20-40 mcg) • Noradrenalin (bolus 0.01-0.02 mg) • Mezi efedrinem a phenylnephrinem není signifikantní rozdíl ve smyslu ovlivnění TK matky • Bradykardie je častější u phenylephrinu • Pupečníkové pH bylo vyšší u phenylephrinu • Nebyl rozdíl ve výskytu fetální acidózy Lee et al. Anesth Analg 2002; 94:920-6

  25. HYPOTENZE U SC: INFUSNÍ PŘÍPRAVA: • Udržení intravaskulární náplně po nástupu blokády sympatiku • 15-20 ml/kg během 30 min • u CA lze i méně Redukce hypotenze pouze z 71 na 55% Rout et al. Anesthesiology 1993; 79:262-9 • = není to zbytečné, ale nestačí to! • navíc tekutinový preload zlepšuje uteroplacentární perfusi Crino et al. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1603-9 CAVE: preeklampsie(snížený koloidní tlak, otoky) kardiální insuficience

  26. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • Minimalizace rizika aspirace • Udržet oběh matky (nejen TK!) a uteroplacentární průtok • Minimalizovat depresi plodu • Dostatečný spánek a amnézie matky Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  27. RIZIKO ASPIRACE Sellickův hmat

  28. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • THIOPENTAL • Stále nejpoužívanější • Doporučená dávka 4 mg/kg • Negativní inotropický a vasodilatační efekt = CAVE u hypovolémie • Dobře a rychle skrz placentu • Vyrovnání hladin matky a plodu cca v době vybavení plodu Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  29. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • PROPOFOL • Lepší intubační podmínky než thiopental • Rychlá eliminace • 2-2.8 mg/kg • Větší pokles TK než thiopental (?) = horší uteroplacentární perfuse (?) • Spolu s SX až významná bradykardie matky (?) • Horší efekt na plod (Apgar) (?) • Má nižší hypertenzní reakci na OTI = výhoda u hypertenzních pacientek

  30. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • KETAMIN • Rychlý nástup účinku • Sympatomimetický účinek • Spánek i analgézie, nejnižší výskyt bdělosti matky (+ amnézie) • 1 mg/kg • Dobrý efekt i se 100% O2 = dobrý u distresu plodu • Lepší Apgar a lepší neurobehaviorální stav novorozence (?) • CAVE: halucinace

  31. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • SUXAMETHONIUM • Rychlý nástup účinku (45 sec.) • V podstatě neprochází placentou • CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy • 1-1.5 mg/kg • CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy

  32. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE • ROCURONIUM • Vhodné pro RSI (75 sec.) • V podstatě neprochází placentou • CAVE: homozygotní matky s poruchou pseudocholiesterázy • 0.6 mg/kg (při 0.9-1.2 mg/kg relaxace odpovídající SX)

  33. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE ROCURONIUM je vhodné k RSI u SC nejsou-li očekávány komplikace intubace ze strany matky • rocuronium 0.6 mg/kg • thiopental 3-4 mg/kg, ale lépe 4-6 mg/kg Žádný novorozenec neměl APGAR skóre v 5. min <7

  34. ÚVOD DO CELKOVÉ ANESTÉZIE

  35. CELKOVÁ ANESTÉZIE • H2 blokátor/inhibitor protonové pumpy + metoclopramid • p.o. antacida • Poloha matky = prevence aorto-kavální komprese • Monitorace včetně CTG • Preoxygenace (denitrogenace) 100% O2 • iv. indukce (thiopental, ketamin, propofol) • Sellickův hmat • Relaxace (suxamethonium, rokuronium) • Intubace (OTI č. 6 nebo 7) Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

  36. CELKOVÁ ANESTÉZIE • Inhalace 40-50% O2 (směs s N2O) • Nízká koncentrace VA (0.5 MAC) • Po vybavení plodu zvýšit koncentraci N2O, přidat opioid a relaxaci • Zvážit premedikaci: midazolam 0.5-2 mg iv. • diazepam 2-5 mg iv. • diazepam 5 mg p.o. 1-2 hod před • fentanyl 20-50 mcg iv. Kanto, Clin Pharmacol Ther 1983;33:786-91 Eisele, Anesth Analg 1982; 61:179-80

  37. CELKOVÁ ANESTÉZIE • Zvážit anticholinergika: • Snížení sekrece • Ovlivnění bradykardie při anestézii (CA i RA) • Atropin snadno prochází uteroplacentární bariérou • = tachykardie plodu, zhoršení „beat-to-beat“ variability • Glykopyrolát prochází placentou špatně = anticholinergikum volby • CAVE: anticholinergika snižují tonus dolního jícnového svěrače a vyvolávají sucho v ústech

More Related