1 / 75

BEÄNH AÙN

BEÄNH AÙN. BS. Tröông Phan Thu Loan. BS. Nguyeãn thanh Hieàn. Khoa Tim Maïch B BVND115. HAØNH CHAÙNH. BN. Nguyeãn Thò H. 71 tuoåi Nöõ Ñòa chæ: Aáp 6 Kieán Ñöùc- Ñaéc Noâng. Nhaäp vieän: 19h 22/06/2008. Lyù do nhaäp vieän: Ñau ngöïc traùi. BEÄNH SÖÛ.

jerome-chapman
Download Presentation

BEÄNH AÙN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. BEÄNH AÙN BS. Tröông Phan Thu Loan. BS. Nguyeãn thanh Hieàn. Khoa Tim Maïch B BVND115

  2. HAØNH CHAÙNH. • BN. Nguyeãn Thò H. 71 tuoåi Nöõ • Ñòa chæ: Aáp 6 Kieán Ñöùc- Ñaéc Noâng. • Nhaäp vieän: 19h 22/06/2008. • Lyù do nhaäp vieän: Ñau ngöïc traùi.

  3. BEÄNH SÖÛ • Caùch nhaäp vieän 1 ngaøy, BN ñang sinh hoaït ñoät ngoät caûm giaùc ñau nhoùi ngöïc traùi, ñau lan leân vai traùi, côn keùo daøi > 30p khoâng giaûm khi naèm nghæ, keøm meät vaø vaõ moà hoâi. Ngöôøi nhaø nghó do bieán chöùng taùn soûi thaän caùch ñaây 2 ngaøy neân chuyeån BV Bình Daân. Treân ñöôøng ñi BN yeáu sau ñoù lieät hoøan toaøn ½ ngöôøi (T). BN ñöôïc hoäi chaån BVND 115 chuyeån BVND 115 • Tieàn caên: THA 10 naêm HA max: 20/10mmHg, ñieàu trò khoâng lieân tuïc. Taùn soûi thaän T taïi BVBD 2 ngaøy.

  4. KHAÙM THÖÏC THEÅ. • Toång traïng: • BN tænh, tieáp xuùc ñöôïc, khoù thôû nheï, coøn naëng ngöïc traùi, TMC (+), phuø (-). • DHST: • M 76 l/p HA:110/60 mmHg R: 30l/p To:37oC • Khaùm cô quan • Tim ñeàu, s/s 3/6 ôû moûm lan naùch. • Phoåi: ít ran aåm 2 ñaùy phoåi • Buïng meàm, gan laùch khoâng sôø chaïm. • Khaùm thaàn kinh: lieät ½ ngöôøi traùi, söùc cô chaân1/5, tay 2/5, khoâng daáu maøng naõo, Babinski (T): (+), PXGX giaûm (T). • Caùc cô quan khaùc: chöa phaùt hieän baát thöôøng.

  5. CAÄN LAÂM SAØNG • SINH HOAÙ:(23/6/08) • CTM: • HC: 4100000 Hb:11.5g/dl Hct: 34.6% • BC: 11200 TC: 287000 • PT: 15.6 INR1.53 Fibri: 299 • Sinh hoaù: • Glycemie: 94 g/dl BUN: 13.1 Creùatinin: 1.2g/dl • Choles TP: 197 HDL : 32 LDL : 117 • Triglycerid:142 AST: 49U/l ALT:49 U/l

  6. ECG: Nhòp xoang nhanh, taàn soá 106 laàn/p, Q ôû DII-III-aVF, ST cheânh leân nheï ôû DII-III, aVF; ST cheânh xuoáng ôû DI,V5-V6.

  7. XQ ngöïc thaúng: • Boùng tim to, chæ soá T/N > 0.6 • Ñaùm môø hình caùnh böôùm ôû roán phoåi  theo doõi OAP.

  8. CAÄN LAÂM SAØNG • Caùc chaát ñaùnh daáu sinh hoïc:

  9. CHAÅN ÑOAÙN (ban ñaàu) • Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh vôùi ST cheânh leân, N2, bieán chöùng xung huyeát phoåi (E5K2F2 N2)- T/D TBMMN/ Taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò.

  10. BAØN LUAÄN • Moái lieân quan veà dòch teã hoïc giöõa ñoät quî sau nhoài maùu cô tim ( tyû leä, caùc yeáu nguy cô…). • Nguyeân nhaân cuûa ÑQ trong vaøi giôø vaø vaøi ngaøy sau NMCT caáp.

  11. DÒCH TEÃ HOÏC • Bieán chöùng ñoät quî caáp sau nhoài maùu cô tim öôùc tính khoaûng 0.75-1.2%. Khi ñoät quî xaûy ra sau MMCT, haäu quaû seõ xaáu hôn vaø chi phí ñieàu trò cao hôn. Tyû leä töû vong 40%. • Taïi khoa TMB BVND115 trong khoaõng thôøi gian töø 1/2005 – 12/2007: tyû leä ñoät quî keát hôïp MMCT chieám 3%(17 ca / 510 ca). Antman.EM : Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald”s Heart disease. 3th 2007; P: 271-272.

  12. NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCT • Tuoåi > 75 • Da ñen • Khoâng duøng Aspirine • Tieàn söû ñoät quî. • Taêng huyeát aùp. • Rung nhó. • Huyeát khoái buoàng tim traùi. • Suy tim. • Ñaùi thaùo ñöôøng. • Beänh maïch maùu ngoaïi vi. TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087

  13. NGUY CÔ VAØ DÖÏ ÑOAÙN ÑOÄT QUÎ SAU MMCT TL: Risk and Predictor of stroke after MI among the elderly – Circulation 2002; 105: 1082-1087

  14. NGUYEÂN NHAÂN VAØ CÔ CHEÁ ÑQ SAU NMCT CAÁP. • ÑQ thieáu maùu caáp: • Thuyeân taéc töø huyeát khoái thaønh thaát traùi. • Sau PCI • NM naõo löu löôïng thaáp do tuït HA/ngöøng tim. • Rn vaø thuyeân taéc töø nhó T • Do taêng tieát catecholamin: • Bong maûng xô vöõa ñoäng maïch caûnh. • Taêng hoaït tính tieåu caàu, kích hoaït yeáu toá vieâm gaây huyeát khoái taïi choã. • XH noäi soï: • Haäu quaû cuûa thuoác choáng ñoâng, khaùng tieåu caàu, TSH ñôn ñoäc hoaëc keát hôïp PCI. • Caû NMCT vaø ÑQ thieáu maùu gaây ra bôûi cuøng 1 cô cheá: • Vieâm ñoäng maïch teá baøo khoång loà • Vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng. • Boùc taùch Ao • Thuyeân taéc töø tim tôùi caû ñoäng maïch vaønh vaø naõo ( u nhaày nhó …). Braunwald’s Heart Disease. 8th 2008; p: 21490-2150. Nguyeãn thanh Hieàn : ñoät quî sau thoâng tim. Thôøi söï tim maïch hoïc. 4-2008. Warlow.C.P et al: Stroke- A practical guide to management. 2nd 2001; p: 301-338.

  15. XÖÛ TRÍ BAN ÑAÀU • Chuyeån BN vaøo phoøng caáp cöùu, maéc monitor theo doõi dieän tim, SpO2. • Thôû oxy. • Laäp ñöôøng truyeàn. • Thuoác: Lovernox, Isoket, Aspergic, Plavix, Lopril, Furosemid, Crestor. • Sieâu aâm tim khaån, ECG 17 CÑ. • Chuïp CT scanner naõo. • Môøi HC khoa Noäi thaàn kinh B.

  16. KQ SIEÂU AÂM TIM. • Nhó traùi : 34 mm • ÑMC goác : 30 mm • VLTttr : 12mm • TTttr : 42.9mm • Thaønh sau TTttr : 10.2 mm • VLTtt :13mm • TTtt : 38 mm • Thaønh sau TTtt : 11.6 mm Caùc buoàng tim khoâng to. Chöùc naêng taâm thu thaát (T): 57% Giaûm ñoäng vuøng giöõa, moûm vaø thaønh döôùi vaùch lieân thaát Hôû van hai laù 2.5/4. Khoâng taêng aùp ÑMP. Khoâng TDMT.

  17. CAÄN LAÂM SAØNG KQ CT SCANNER NAÕO.

  18. KQ CT SCANNER NAÕO.

  19. KQ CT SCANNER NAÕO.

  20. CHAÅN ÑOAÙN XAÙC ÑÒNH • Nhoài maùu cô tim ST cheânh leân E5K2F2 – Nhoài maùu naõo ña oå 2 baùn caàu/ Taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò.

  21. 1. Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát hôïp nhoài maùu naõo nhö theá naøo? 2. Laøm gì khi bn bò ñq

  22. Ñieàu trò nhoài maùu cô tim keát hôïp nhoài maùu naõo nhö theá naøo? • Nguy cô bò XH ôû BN ÑQTM cao khi duøng khaùng ñoâng. • VaÃn söû duïng enoxaparine neáu BN khoâng bò XHN hay dieän tích toån thöông ÑQTM khoâng quaù 1/3 vuøng chi phoái cuûa ÑMN giöõa. • Ñieàu trò taùi töôùi maùu ít hôn, neáu coù neân choïn PCI. Caàn nhôù vieäc taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu trò nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm nguy cô ÑQTM. • NMN keát hôïp NMCT xaûy ra sau ñieàu trò TSH 48g, nguy cô cao 28 ngaøy sau NMCT, neân ñaùnh giaù nguy cô ít nhaát trong voøng 1 naêm. TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition. Acute STEMI and prior stroke-American Heart journal 2004

  23. Taùi thoâng maïch sôùm trong ñieàu trò nhoài maùu caáp seõ laøm ngiaûm nguy cô ÑQTM. Van de Graaft.E et al:

  24. LAØM GÌ KHI BN BÒ ÑQ ÑIEÀU TRÒ BIEÁN CHÖÙNG ÑOÄT QUÎ THIEÁU MAÙU SAU TAÙI TÖÔÙI MAÙU.

  25. SÖÛ DUÏNG KHAÙNG ÑOÂNG TRONG NMCT KEÁT HÔÏP ÑQTM • ASA vaø clopidrogel laøm giaûm ÑQTM taùi phaùt. • BN beänh TM coù nguy cô taïo huyeát khoái: rung nhó, huyeát khoái /thaát traùi, voâ ñoäng vuøng moûm thaát (T) neân ñöôïc duøng warfarin giöõ INR ôû möùc 2-3 keát hôïp vôùi ASA. NMCT ST cheânh leân vôiù huyeát khoái moûm thaát (T) neân duøng warfarin 3 thaùng. ÔÛ BN ÑQTM keøm rung nhó vónh vieãn neân ñöôïc ñieàu trò warfarin laâu daøi. TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition

  26. BN môû maét töï nhieân, khoâng noùi ñöôïc, khoâng ñau ngöïc, khoù thôû nheï. M: 80-92l/p HA: 110/60-140/90 mmHG. Tim ñeàu Phoåi rale aåm nhoû haït. Buïng meàm. Lieät ½ ngöôøi (T). Lovernox 40 mg 1A * 2 TDD Valsartan 80 mg 1/2v * 2 (u) Aspergic 250 mg 1 goùi (u) Plavix 75 mg 1v (u) Imdur 30 mg 1v * 2 (u) Laxix 40 mg 1v * 2 (u) Zocor 10 mg 1v (u) Spiromide 20/50mg 1 v (u) DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ Töø 23/6 ñeán 28/6:

  27. BN tænh, khoâng khoù thôû khi naèm ñeàu thaáp, noùi vaøi tieáng, khoâng ñau ngöïc M: 80-82l/p HA: 90/90-110/70mmHg V/NT 24g: 1200ml Tim ñeàu. Phoåi trong. Buïng meàm Phuø (-) – Chuïp XQ ngöïc, SAT. Valsartan 80 mg 1/2v * 2 (u) Aspergic 250 mg 1 goùi (u) Plavix 75 mg 1v (u) Imdur 30 mg 1v * 2 (u) Zocor 10 mg 1v (u) Spiromide 20/50mg 1 v (u) DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ Töø 29/6 ñeán 8/7:

  28. XQ LAÀN 2

  29. SIEÂU AÂM TIM LAÀN 2 • Nhó traùi : 30 mm • ÑMC goác : 30 mm • VLTttr : 8 mm • TTttr : 46.5mm • Thaønh sau TTttr: 8.7 mm • VLTtt :13mm • TTtt : 33.4 mm • Thaønh sau TTtt : 13 mm Caùc buoàng tim khoâng to. Ngoaïi tröø phaàn ñaùy, beân, tröôùc vaùch coøn co boùp ñöôïc, caùc thaønh coøn laïi giaûm ñoäng naêng ñeán voâ ñoäng, loaïn ñoäng vuøng moûm. Hôû hai laù 2.5/4. Khoâng taêng aùp ÑMP PAPs= 22 mmHg

  30. BN tænh, hoûi traû lôøi ñuùng, caûi thieän söùc cô 2/5, khoâng khoù thôû, khoâng ñau ngöïc. M: 78-82l/p HA: 100/60-110/70 mmHg Tim ñeàu Phoåi khoâng rale Buïng meàm Lieät ½ ngöôøi (T), söùc cô 2/5 Thuoác nhö treân Theâm Cardivas 6.25mg 1/4v * 2 Ghi XN: ño ECG DIEÃN TIEÁN LS VAØ ÑIEÀU TRÒ Töø ngaøy 9/7 ñeán 11/7:

  31. Thôøi ñieåm duøng thuoác öùc cheá beta trong tröôøng hôïp MMCT coù sung huyeát phoåi.

  32. THUOÁC ÖÙC CHEÁ BETA •  bieán coá thieáu maùu caáp vaø  23% tyû leä töû vong laâu daøi. • Lôïi ích trong thieáu maùu taùi phaùt nhoài maùu lan roäng. • Khôûi ñaàu coù theå sau 48h trong tröôøng hôïp BN coù CCÑ töông ñoái: nhòp chaäm, suy tim sung huyeát (döïa vaøo dieãn tieán LS). • Thôøi ñieåm duøng UC beta ôû BN OAP: thöôøng sau 7 ngaøy (döïa vaøo dieãn tieán LS) TL: Antman- cardiovascular Therapeutics 3rd edition

  33. CHAÅN ÑOAÙN RA VIEÄN: • Nhoài maùu cô tim caáp vuøng hoaønh ST cheânh leân bieán chöùng xung huyeát phoåi ñaõ oån ngaøy thöù 19 – Nhoài maùu naõo ña oå 2 baùn caàu / Taêng huyeát aùp ñang ñieàu trò.

  34. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  35. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT lâaâu dài Mục tiêukhuyến cáo Hút thuốc MT:ngưng hòan toàn • đánh giá mức độ hút thuốc • khuyến khích bn và gđ ngừng hút thuốc và tránh hút thuốc thụ động • cung cấp các hướng dẫn và thuốc (bao gồm điều trị thay thế bằng Nicotine và bupropion), và các chương trình chấm dứt hút thuốc thích hợp. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  36. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT lâaâu dài Mục tiêukhuyến cáo Kiếm soát HA mt: < 140/90 mm Hg or <130/80 mm Hg nếu có bệnh thận mạn hoặc tiểu đường Nếu HA>=12/8cmHg • thay đổi lối sống (kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực, tiết chế rượu, hạn chế muối, nhiều rau và trái cây, và chất béo thấp) ở tất cả bn. Nếu HA >=14/9 cmHghoặc >=13/8cmHgở bn có bệnh thận mạn hoặc tiểu đường: • thêm thuốc làm hạ áp, nên chọn UC beta và Uc hệ RAA. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  37. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT lâaâu dài Mục tiêukhuyến cáo Họat động thể lực: tối thiểu: 30 ph 3 - 4 ngày/tuần, khuyến khích mỗi ngày. • Lọai bỏ yếu tố ngcơ, có sự hướng dẫn bái tập thể dục thích hợp. • khuyến khích hoạt động 30-60ph mỗi ngày, tối thiểu 3-4 lần/ tuần (đi bộ, jogging, đạp xe,aerobic) tăng cường thêm các hoạt động thường ngày (đi bộ đi làm, làm vườn,việc nhà). • CT phục hồi tim mạch được khuyến cáo cho bn STEMI. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  38. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT laââu dài Mục tiêuKhuyến cáo ĐT lipid máu (TG < 200 mg/dL) MT tiên phát: LDL-C << 70 mg/dL • bắt đầu chế độ ăn kiêng (< 7% tổng NL là chất béo bão hòa và < 200 mg/d cholesterol). Tăng các hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng. Khuyến khích tăng tiêu thụ acide béo omega-3 • Ngưng chất béo ở mọi bn, nhất là trong 24 h của STEMI. Thêm thuốc điều trị theo hướng dẫn: LDL-C < 100 mg/dL (bt hoặc đang đt): Statins nên được dùng để làm hạ LDL-C. LDL-C ≥ 100 mg/dL (bt hoặc đang đt): Làm hạ tích cực LDL-C bằng statins. Boå xung niacin hoaëc ezetimibe neáu khoâng ñaït muïc tieâu Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  39. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ñieâều trị laââu dài Mục tiêuKhuyến cáo Kiển soát Lipid: (TG >=200 mg/dL ) MT iên phát: Non–HDL-C << 100 mg/dL Nếu TGs ≥ 150 mg/dL hoặc HDL-C < 40 mg/dL: Kiểm soát cân nặng và hoạt động thể lực, ngưng hút thuốc. Nếu TG 200 - 499 mg/dL: sau khi đt hạ LDL_C, xem xét thêm fibrate hoặc niacin. Nếu TG is ≥ 500 mg/dL: xem xét fibrate hoặc niacin trước khi hạ LDL-C. thêm omega-3 . Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  40. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT laââu dài Mục tiêuKhuyến cáo Kiểm soát cân nặng: MT: BMI 18.5 - 24.9 kg/m2 Vòng eo: Nữ: < 35 in. Nam: < 40 in. Đo BMI và vòng eo. Kiểm tra đáp ứng BMI và vòng eo với điều trị. Bắt đầu kiểm tra cân nặng và hoạt đông thể lực thích hợp. BMI nên từ 18.5 - 24.9 kg/m2. Nếu vòng eo≥ 35 inches ở nữ hoặc≥ 40 inches ở nam,thay đổi lối sống, điều trị hội chứng chuyển hóa. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  41. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT laââu dài Mục tiêukhuyến cáo Kiểm soát tiểu đường: MT: HbA1c < 7% ĐT thích hợp để đạt mức đường huyết đói gần như bt, xđ bằng HbA1c. ĐT yếu tố nguy cơ (hoạt động thể lực, kiểm soát cân nặng, HA, và cholesterol). Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  42. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT laââu dài Mục tiêukhuyến cáo Chống kết tập tiểu cầu/ kháng đông • Khi không có CCĐ, bắt đầu bằng aspirin 75 -162 mg/d tiếp tục lâu dài. • Nếu có CCĐ: clopidogrel 75 mg/day or warfarin. • Đt warfarin:duy trì INR 2.5 - 3.5 ở bn sau STEMIkhi được cđ rõ ràng hoặc không thể dùng aspirin or clopidogrel. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

  43. CHAÊM SOÙC SAU NHOÀI MAÙU Ngăn ngừa thứ phát và ĐT laââu dài Mục tiêuKhuyến cáo Ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone ACE cho tất cả bn; bắt đầu sớm ở bn nguy cơ cao. Ổn định (MI vùng trước, tsử MI, Killip class ≥ 2 [S3 gallop, rales, radiographic CHF], LVEF < 0.40). UC receptor Angiotensin ở bn không dung nạp ACE inhibitors và ls/ dh XQ suy tim hoặc LVEF < 0.40. UC Aldosterone ở bn RL mà không RL cnăng thận hoặc tang kali ở bn đã đt bằng ACE inhibitor, có LVEF ≤ 0.40, và có tiểu đường hoặc suy tim. Antman.E: cardiovascular therapeutics. 2007

More Related