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Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre

Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre Salón de Actos 8:30-9:00 horas. Ponente: Dra. Elvira Marco Francés. FED Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Verge dels Lliris . Departament d’Alcoi.

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Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre

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  1. Visión actualizada de la antiagregación en Cardiopatía Isquémica Miércoles 21 de Novbre Salón de Actos 8:30-9:00 horas. Ponente: Dra. Elvira Marco Francés. FED Cardiología. Servicio de Medicina Interna. Hospital VergedelsLliris. Departamentd’Alcoi.

  2. European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932

  3. Fármacos antiplaquetarios European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932

  4. Cardiopatía isquémica:diversas opciones y diversos escenarios Fármacos antiplaquetarios: - COX-1 inhibidores (AAS) - P2Y12 inhibidores (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) - Glicoproteína IIb/IIIa antagonistas (abciximab, eptifibatide, tirofibán) • Comorbilidad • Edad avanzada • Insuficiencia renal • DM • ACVA previo • Peso • Estrategia: • Conservador • Invasiva • PCI • Cirugía • Cuadro clínico: • Angina estable • SCACEST • SCASEST

  5. Riesgo de sangrado Diversos scores de riesgo • CRUSADE • ACUITY-HORIZONS • ACTION • OTROS

  6. Riesgo de sangrado Clasificacion del riesgo hemorrágico según el registro CRUSADE (algoritmo usado para determinar la clasificacion de riesgo CRUSADE de hemorragia mayor intrahospitalaria) CRUSADE: Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines. Rev Esp Cardiol. 2012;65(2):173.e1-e55

  7. CRUSADE Bleeding Score Predicted probability of in-hospital major bleeding across the spectrum of CRUSADE bleeding score in the derivation cohort. Rate of major bleeding across CRUSADE bleeding score risk groups in the derivation and validation cohorts: Muy bajo riesgo <=20 Bajo riesgo 21-30 Moderado riesgo 31-40 Alto riesgo 41-50 Muy alto riesgo >51

  8. Aspirina: SCA Death, myocardial infarction, and major bleeds at the end of study medication in four randomized trials of aspirin (filled bars) vs. control (open bars). NNT = number of patients who needed to be treated to avoid one event. European Heart Journal (2007) 28, 1598–1660

  9. AAS:Prevención primaria / secundaria European Heart JournaL (2011) 32, 2922–2932

  10. Reducción de eventos con AAS European Heart Journal (2011) 32, 2922–2932 Lancet 2009; 373:1849- 60

  11. Dosis AAS Las dosis bajas misma eficacia que dosis mayores y menos intolerancia gastrointestinal Dosis bajas

  12. Indicaciones AAS Angina estable: 75 mg/día de forma indefinida (IA) SCASEST:Dosis de carga de 150-300 mg seguido de 75-100 mg/día de forma indefinida (IA). SCACEST:Dosis de carga de 150-300 mg seguido de 75-100 mg/día de forma indefinida (IB).

  13. Clopidogrel con AAS en SCASEST:Estudio CURE 1256 ptes con SCASEST: Comparar clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguido de75 mg/día) vs placebo, asociado a AAS. 11,4% 9,3% 20% RRR N Engl J Med 2001;345: 494-502

  14. Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencionalARMYDA-2 255 ptes dirigidos a PCI: 600 mg vs 300 mg de dosis de carga 4-8 h antes del procedimiento En la estrategia invasiva se recomienda dosis de carga de 600 mg (IB) 12% Primary study end point (30-day occurrence of death, myocardial infarction, or target vessel revascularization) in patients receiving the 600-mg versus the 300-mg loading regimen of clopidogrel. 4% Patti G et al. Circulation 2005;111:2099-2106

  15. Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencionalCURRENT -OASIS 7 • 25.086 ptes con SCA dirigidos a estrategia invasiva: • doble dosis clopidogrel (carga 600 mg, 150 mg/d días 2-7, 75 mg/d) vs convencional (carga 300 mg, 75 mg/d) • AAS a dosis alta (300-325 mg/d) vs dosis baja (75-100 mg/día) • End point: muerte CV, IAM o ACV a los 30 días Ratios for the Primary Outcome at 30 Days N Engl J Med 2010;363:930-42

  16. Clopidogrel: Dosis altas vs dosis convencionalCURRENT -OASIS 7 Menor trombosis del stent: 1,6% vs 2,3% RRR 32%

  17. CURRENT-OASIS 7

  18. Clopidogrel + AAS en IAMEST COMMIT • 45.852 ptes con sospecha de IAM (93% con IAMEST o BRI): • AAS (162 mg/d) + clopidogrel (75 mg/d) vs AAS + placebo • Duración: hasta el alta o 4 semanas. • End point combinado de muerte, reinfarto,o ACV. The Lancet 2005; 366: 1607-21

  19. Clopidogrel + AAS en CI crónica CHARISMA 15.603 ptes de alto riesgo para eventos aterotrombóticos (enfermedad CV evidente o múltiples FRCV): Clopidogrel + dosis baja de AAS vs placebo + dosis bajas de AAS. Seguimiento de 28 meses. End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV • Clopidogrel + AAS no fue más efectivo de forma significativa que AAS sólo en reducir el end point primario. • Tendencia a beneficio con clopidogrel en pacientes con aterotrombosis sintomática , pero tendencia a empeoramiento en los pacientes con múltiples FRCV . NEJM 2006, 354: 1706-17

  20. Indicaciones clopidogrel • Angina estable: Intolerancia o alergia a AAS (IIaB). • PCI en CI estable: Dosis de carga de 300-600 mg, dosis de mantenimiento 75 mg/día. Duración según stent. • SCA con estrategia invasiva: Dosis de carga de 600 mg y mantenimiento 75 mg/día 12 meses. • SCACEST (IC) • SCASEST (IB) • SCASEST estrategia conservadora: Carga 300 mg y luego 75 mg/día. • SCACEST y trombolisis: Carga 300 mg (<75 años) y mantenimiento 75 mg/día (IA). 12 meses.

  21. Doble antiagregaciónplaquetaria con AAS y clopidogrel en SCA y en PCI ha reducido signficativamente los eventos aterotrombóticos, pero aún así, muchos pacientes continuan presentando eventos recurrentes . • Limitaciones del clopidogrel: • Modesto efecto antiplaquetario • Retraso en el inicio de acción • Importante variabilidad interpacientes

  22. Nuevos antiagregantes: Prasugrel y Ticagrelor PRINCIPLE-TIMI 44 ONSET-OFFSET Circulation 2007; 116:2923-32 Circulation 2009; 120: 2577-85

  23. Prasugrel: TRITON study • - 13.608 ptes con SCA de moderado-alto riesgo dirigidos a PCI: Prasugrel (carga 60 mg, 10 mg) vs clopidogrel (carga 300 mg, 75 mg/día). • End point primario: combinado muerte CV, IAM no fatal y ACV no fatal. • Criterio de exclusión: toma previa de clopidogrel RRR 19% N Eng J Med 2007; 357:2001-2015

  24. TRITON-TIMI 38 Cumulative Kaplan–Meier Estimates of the Rates of Key Study End Points during the Follow-up Period. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015

  25. Hazard Ratios and Rates of the Primary End Point, According to Selected Subgroups of Study Patients

  26. (Circulation. 2008;118:1626-1636.)

  27. Prasugrel y DM: subgrupos Subgroups among subjects with DM. BMS indicates bare metal stents only; DES, at least 1 drug-eluting stent; GPI, GPIs used during index hospitalization; and CrCl, creatinine clearance

  28. Tipos DM y Prasugrel Reduction in the primary end point (cardiovascular death/nonfatal MI, nonfatal stroke) by diabetes status and treatment group. Pras indicates prasugrel; clop, clopidogrel

  29. Prasugrel en SCA con tto médico:TRILOGY-ACS 7243 ptes, <75 años, con SCASEST: AAS + prasugrel 10 mg vs AAS + clopidogrel 75 mg. 2083 ptes >=75 á, 5 mg prasugrel End point primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV. Seguimiento: 30 meses. NEJM Sept 2012

  30. Prasugrel en SCA con tto médico:TRILOGY-ACS • En pacientes con angor inestable o IAMSEST el prasugrel no redujo de forma significativa el end point primario (combinado de muerte CV, IAM o ACV). • El riesgo de sangrado fue similar en ambos grupos, incluso en el grupo >= 75 años con reducción de dosis de prasugrel. • Seguridad en el paso de clopidogrel a prasugrel. NEJM Sept 2012

  31. Indicaciones Prasugrel • SCA de moderado-alto riesgo con estrategia invasiva: • IAMCEST en el momento del diagnóstico (IC). • SCASEST sólo si PCI tras estudio de la anatomía coronaria (IB). • Dosis:carga de 60 mg y mantenimiento 10 mg/día • Subgrupos: • Máximo beneficio en DM • Contraindicado en ACV previo, alto riesgo de sangrado. • Precaución en edad avanzada y bajo peso (5 mg/d ¿?). • No toma previa de inhibidores P2Y12

  32. Ticagrelor:ESTUDIO PLATO • Comparar ticagrelor (carga 180 mg seguido de 90 mg/12 h) vs clopidogrel(carga 300-600 mg, seguido de 75 mg/día), • 18.624 ptes con SCA (IAMCEST 37,5%). • Endpoint primario: combinado de muerte CV, IAM o ACV. • Seguimiento:12 meses.

  33. Ticagrelor: PLATO study Objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  34. Ticagrelor: PLATO study Objetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempo Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  35. Ticagrelor: PLATO study Objetivos Secundarios de Eficacia La tasa de ictus de Ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,5% frente a 1,3%), P=0,225. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  36. Ticagrelor: PLATO study Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  37. Ticagrelor: PLATO study Objetivo Primario de Seguridad SangradosMayoresTotalesCriterio PLATO Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  38. PLATO: Principales eventos adversos PausasVentriculares • No diferencias significativas en la tasa de manifestaciones clínicas de bradiarritmia (síncope o implante MP). • Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de ≥ 3 seg: • 1ª Semana  84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%) (p=0,01). • A los 30 días  21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%) (p=0,52). • Raramente asociadas a síntomas. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057.

  39. PLATO: Principales eventos adversos Disnea • Mas frecuente en el brazo de ticagrelor: 13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68-2,02; p<0,001) • Baja interrupción del tratamiento por disnea: 0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41-11,01 ; p< 0,001) • Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por disnea. • Episodios leves a moderados y con duración menor a una semana.

  40. Ticagrelor: Estrategia de manejo NI NI Cumulative incidence of primary composite of cardiovascular death, myocardial infarction (MI), and stroke in ticagrelor and clopidogrel groups in patients intended for invasive and non-invasive management at time of randomisation Cumulative incidence of total mortality in ticagrelor and clopidogrel groups in patients intended for invasive and non-invasive management at time of randomisation BMJ 2011;342:d3527

  41. Subgrupos ticagrelor • Mejor ticagrelor en DM, independiente de la estrategia. • Sangrado similar a clopidogrel independiente del antecedente de ACV previo. Eur Heart J 2010; 31:3006-16 Circulation 2012; 2914-21

  42. Indicaciones Ticagrelor • SCACEST (IB) y SCASEST (IB) en el momento del diagnóstico. • Dosis de carga de 180 mg seguido de 90 mg/12 h durante 12 meses. • Subgrupos: • Todos los SCA independiente de la estrategia a seguir. • Se puede usar en ACV previo y en pretratados con clopidogrel. • No si alto riesgo de sangrado, disfunción hepática grave interacciones farmacológicas (inhibidores o inductores de CYP3A4.

  43. Trombosis de stent Reducción en la tasa de trombosis de stent con fármacos antiplaquetarios más potentes JACC 2010; 55: 2272

  44. Sangrado

  45. Sangrado mayor

  46. Antiplaquetarios en el SCA

  47. Antiplaquetarios en insuficiencia renal

  48. IAMCEST Estrategia invasiva Estrategia conservadora +/- fibrinolisis IAM extenso ECG:I AM anterior (>3 deriv) o inferoposterior Cate: Arteria proximal (arteria extensa) IAM no extenso NO riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangrado >80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible. No ictus previo y >60 kg y <=75 á (individualizar en DM>75 á) Ictus previo o <60 kg o >75 á PRASUGREL TICAGRELOR CLOPIDOGREL

  49. SCASEST Alto- moderado riesgo Alteraciones ST, aumento troponina 10x, angorrefratario, ICC,… Moderado-bajo riesgo Estrategia invasiva Estrategia conservadora NO riesgo alto de sangrado Riesgo alto de sangrado >80 á, HTC<34%, ACO, vasculopatía periférica, acceso femoral, ictus previo, HTA severa, antec. hemorrágicos, neoplasia activa, IRC severa, IQ reciente o inedulible. DM No DM No ictus previo y >60 kg y <=75 á (individualizar en >75 á) Ictus previo o <60 kg o >75 á Valorar ticagrelor en IR CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR

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