诊断方法与病历书写

1. 诊断方法与病历书写 青岛大学医学院附属心血管病医院 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 曹广智 医院地址：青岛市芝泉路5号； 邮编：266071；联系电话：（0532）83863363；个人网站（杏林村）：http://xinglincun.9126.com; E-mail:caogv@126.com。

2. [学习要求] 1. 结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系. 2. 了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际的病历。

3. 诊断方法的重要性 • 没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 • 那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。 • 丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。

4. 诊 断 步 骤 1. 收集临床资料 ①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题） ②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确） ③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）

5. 诊 断 步 骤 2. 分析、评价、整理资料得出初步诊断 分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。 结合：已学的理论知识和已往的临床经验 归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。

6. 诊 断 步 骤 3.确立及修正诊断 正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。

8. 临床思维方法 概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。

9. 临床思维的两大要素 ①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。 ②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。

10. 临床思维的几种思维方法 1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。 ①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。 ②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。 ③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。

11. 临床思维的几种思维方法 2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。 3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。 4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。

12. 临床思维的几种思维方法 • 从解剖的观点，有何结构异常？ • 从生理的观点，有何功能改变？ • 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 • 考虑几个可能致病的原因。 • 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 • 提出1—2个特殊的假说。 • 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 • 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。 • 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 • 提出进一步检查及处理措施。

13. 临床思维的几种思维方法 • 部署任何检查时还应考虑一下问题： • 1.哪种项目最合适？正常范围如何？ • 2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？ • 3.各种疾病中检查结果的频率分布？ • 4.确定诊断的概率是多少？ • 5.检查对患者的利弊及安全性如何？ • 6.成本效果分析。

14. 临床思维中应注意的问题 1、现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。

15. 诊断思维中应注意的问题 2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。 4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。

16. 诊断思维的基本原则 1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。 2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。

17. 诊断思维的基本原则 5.首先考虑可以治疗的疾病。 6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。 努力寻找诊断和排除诊断的根据。 7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。

18. 常见诊断失误的原因 • 病史资料不完整、不准确 • 观察不细致或检查结果误差较大 • 先入为主，主观臆断 • 医学知识不足，缺乏临床经验 • 表现不典型，诊断条件不具备 • 伪病

19. 临床诊断的种类 1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。 如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。

20. 临床诊断的种类 • 2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等 • 3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。 • 4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。 • 5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。

21. 临床诊断的种类 • 例如： • 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病 • 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 • 心脏扩大 • 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 • （心衰Ⅱ度） • 并发症： 脑栓塞 • 伴发症： 　　　　　　　　 肠蛔虫

22. 临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。 如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。

25. 病历及病历书写的概念 • 1、病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 • 2、病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

26. 病历的重要性 • ①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据； • ②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； • ③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据； • ④可作为健康保健档案和医疗保险依据； • ⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据。

27. 病历的种类： 1、门诊病历（包括急诊病历） 2、住院病历 完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。因相同疾病住院可写再入院病历。

28. 病历书写的基本要求 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚、标点符号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在其上划双横线表示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

29. 病历书写的基本要求 3、病历按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后一年）书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间。修改病历应在72小时内完成。修改和签名一律用红墨水笔，修改过多（每页5处以上）应及时重抄。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

30. 病历书写的基本要求 4.实习医师、毕业后第一年的住院医师书写的住院病历（完整病历），经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不必再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程录。 5、门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 6、住院病历，入院记录，应在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。危重病人的病历应及时完成，因抢救患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内及时补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向患者及亲属告知的重要事项等有关资料。

31. 病历书写的基本要求 7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类（ICD—10）》的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

32. 病历书写的基本要求 9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如：2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-07-20,15：08。 10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。 11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

33. 病历书写的基本要求 12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。

34. 病历书写的基本要求 16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

35. 病历书写的基本要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。

36. 门（急）诊病历的书写要求及内容 1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

37. 门（急）诊病历的书写要求及内容 3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

38. 门（急）诊病历的书写要求及内容 4. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

39. 住院病历的书写要求及内容： 1.住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

40. 住院病历的书写要求及内容： 2.住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成，死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

41. 完整住院病历的书写要求及内容 完整住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写入院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写住院病历，主治医师应审查修正并签字。书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

42. 完整住院病历的书写要求及内容 新入院病员必须填写一份完整住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、工作单位、现在住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、主诉、现病史、既往史（包括系统回顾）、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史、体格检查、辅助检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

43. 完整住院病历的书写要求及具体内容 1．一般项目： 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 填写要求： ①年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。 ②职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 ③地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 ④入院时间、记录时间要注明几时几分。 ⑤病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

44. 完整住院病历的书写要求及具体内容 2．主 诉 ①主诉是指患者入院就诊的主要症状或（和）体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

45. 完整住院病历的书写要求及具体内容 3.现病史 　　现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 　　（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 　　（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 　　（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

46. 完整住院病历的书写要求及具体内容 3.现病史 （4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 　 （5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 　 （6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 　 （7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

47. 完整住院病历的书写要求及具体内容 4.既往史 　　既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： 　　（1）既往一般健康状况。 　　（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。 　　（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。

48. 完整住院病历的书写要求及具体内容 5．系统回顾 　　接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。 　　（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。 　　（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。 　　（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

49. 完整住院病历的书写要求及具体内容 5.系统回顾 （4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。 　　（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。 　　（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。 　　（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。 　　（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。

50. 完整住院病历的书写要求及具体内容 6．个人史 　　（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。 　　（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 　　（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 　　（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。 　　（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。