การคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ในผู้หญิงอายุ 35-60 ปี

1. การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 35-60 ปี NUR-301 กลุ่มที่ 5

2. ความเป็นมาและความสำคัญความเป็นมาและความสำคัญ มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในเพศหญิง พบได้ในสตรีตั้งแต่วัยสาวจนถึงวัยชรา พบมากในช่วงอายุ 30-50 ปี ในแต่ละปี ผู้หญิงทั่วโลกป่วยด้วยโรคมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นปีละ 500,000 คน เสียชีวิตปีละ 200,000 คน ซึ่งประมาณร้อยละ 80 ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอยู่ในประเทศกำลังพัฒนา

3. ความเป็นมาและความสำคัญ(ต่อ)ความเป็นมาและความสำคัญ(ต่อ) มะเร็งที่เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากที่สุดคือมะเร็งปากมดลูกจากรายงานสถานการณ์การเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2541 ถึง พ.ศ. 2553 พบผู้เสียชีวิตมากที่สุดในพื้นที่ภาคกลาง รองลงมาคือ ภาคเหนือ ภาคอีสาน ภาคใต้ ซึ่งจะเห็นได้ว่าหญิงไทยมีแนวโน้มการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งปากมดลูกสูงขึ้นทุกปี เฉลี่ยปีละประมาณ 5,000 คน หรือคิดเป็นผู้เสียชีวิตวันละ 14 คนแหล่งที่มา

4. วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์1.เพื่อศึกษาสถานการณ์มะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย 2.เพื่อศึกษาธรรมชาติและปัจจัยที่เกี่ยวข้องของการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูก 3.เพื่อศึกษาการป้องกันและควบคุมการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูก 4.เพื่อศึกษาถึงแนวทางการจัดการความไม่สมดุลทางสุขภาพ (การเฝ้าระวัง การคัดกรอง การสอบสวน การป้องกันโรคในระดับ Primary prevention, Secondary prevention, Tertiary prevention)5.เพื่อศึกษาสถิติเกี่ยวกับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกสตรีในประเทศไทย)

5. ปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรคปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค 1.ปัจจัยก่อโรค (Agent) (วสันต์ ลีนะสมิต, 2542) - Human papillomavirus (HPV) น่าจะเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดมะเร็งปากมดลูกรวมถึง CIN โดยเฉพาะ Types 16, 18,31 และ 33 โดยไวรัสจะอยู่บริเวณเยื่อบุหรือชั้นผิว และก่อให้เกิด hyperproliferationของเซลล์ - Herpes simplex virus (HSV) ไวรัสชนิดนี้สามารถทำให้เซลล์เปลี่ยนแปลงได้ และอาจพบโปรตีนของ HSV ในมะเร็งปากมดลูก ในปัจจุบันผลการศึกษาความสัมพันธ์ของไวรัสนี้กับมะเร็งปากมดลูกยังไม่มีข้อสรุปแน่นอน มีบางรายงานเสนอว่าไวรัสนี้น่าจะเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้คล้ายกับ HPV

6. ปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค (ต่อ) 2.ปัจจัยด้าน Host (วสันต์ ลีนะสมิต, 2542) -ระบบภูมิต้านทาน (immune response) ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกทุกรายตรวจพบว่าจำนวนของ T cell จะลดลง ซึ่งโยงไปถึงแนวคิดที่ว่าระบบภูมิต้านทานประเภท cell mediated immunity เป็นปัจจัยหนึ่งในการเกิดมะเร็งปากมดลูก -ความผิดปกติทางพันธุกรรม พบความผิดปกติของ karyotypeที่จำเพาะในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก -พฤติกรรมทางเพศ พบความสัมพันธ์ระหว่างจำนวนคู่ร่วมเพศมีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูก -ปัจจัยเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์ พบว่าเป็นปัจจัยอ้อมโดยมีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยอื่น เช่น อายุเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก

7. ปัจจัยที่ก่อให้เกิดโรค (ต่อ) 3. ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม (Environment) (วสันต์ ลีนะสมิต, 2542) -ปัจจัยทางฝ่ายชาย (male factor) พบว่ามะเร็งปากมดลูกเกิดขึ้นกับหญิงที่มีสามีเป็นมะเร็งขององคชาติได้บ่อย -การสูบบุหรี่ ระยะเวลาที่สูบบุหรี่ และปริมาณบุหรี่ที่สูบพบว่ามีเพิ่มเกณฑ์เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก โอกาสเกิดมะเร็งปากมดลูกในหญิงที่สูบบุหรี่พบสูงขึ้น 2 เท่า และพบมากในหญิงที่ยังสูบบุหรี่อยู่

8. Web of causation มีการสำส่อนทางเพศ(การมีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีเชื้อ) มีเพศสัมพันธ์อายุน้อย Chemical To Bacco (ยาคุมกำเนิด , บุหรี่) HPV Infection Dexamethasone (analog ของ glucocorticoid ความผิดปกติทางพันธุกรรม เกิดการกระตุ้นและเพิ่มจำนวนของ DNA ของเชื้อไวรัสHPV Hormone มีการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมที่ผิดปกติไป DNA ของไวรัส HPVเกิดการเปลี่ยนแปลงหรือพัฒนากรไป ไวรัสจะสร้างโปรตีน E6, E7 ซึ่งเป็น Oncogenic Protein มายั้งยังการทำงาน เกิดการกระตุ้นและเพิ่มจำนวนเซลล์ที่ผิดปกติ ยับยั้งการทำงานชองเซลล์ปกติ มะเร็งปากมดลูก

9. การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูกการเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก 1.Clinical Criteria Patient Inclusion Criteria: -อายุ 35-60 ปี -ผู้ที่มีระบบภูมิต้านทานต่ำ -ผู้ที่มีความผิดปกติทางพันธุกรรม

10. การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ)การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ) Patient Exclusion Criteria: -ผู้ที่มีประวัติมีคู่หลับนอนหลายคน -ผู้ที่คลอดบุตรจำนวนหลายคน -การสูบบุหรี่ ระยะเวลาที่สูบบุหรี่ และปริมาณบุหรี่ที่สูบพบว่ามีเพิ่มเกณฑ์ เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก โอกาสเกิดมะเร็งปากมดลูกในหญิงที่สูบ บุหรี่พบสูงขึ้น 2 เท่า และพบมากในหญิงที่ยังสูบบุหรี่อยู่เสมอ

11. การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ)การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ) Laboratory Criteria การตรวจหาเชื้อ high-risk หรือ oncogenic HPV ที่ปากมดลูก เรียกว่า “HPV DNA test” การติดเชื้อเอชพีวีแบบเนิ่นนาน (persistent) เป็นขั้นตอนสำคัญของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ก่อนที่จะคืบหน้ารุนแรงเป็น LSIL , HSIL และมะเร็งปากมดลูก การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology หรือ Pap smear) เป็นการตรวจหาผลของการติดเชื้อเอชพีวีต่อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก การตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู เรียกว่า visual inspection after acetic acid

12. การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ)การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ) 2. ประเภทผู้ป่วย (Case Classification)(จรวย สุวรรณบำรุง, 2554) ผู้ป่วยที่สงสัย (Suspected case) หมายถึง ผู้ที่มีประวัติมีคู่นอนหลายคน ผู้ที่มีระบบภูมิต้านทานต่ำ ผู้ป่วยที่เข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิกได้แก่ อาการตกเลือดทางช่องคลอด ลักษณะ เลือดที่ออกอาจจะเป็นเลือดออกกะปริบกะปรอยระหว่างรอบเดือน มีตกขาวผิดปกติ กลิ่นเหม็น มีเลือดปน หรือมีเลือดออกเวลามีเพศสัมพันธ์ ถ้าเป็นมากและมะเร็งลุกลามออกไปด้านข้าง หรือลุกลามไปที่อุ้งเชิงกรานก็จะมีอาการปวดหลังได้ เพราะไปกดทับเส้นประสาท

13. การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ)การเฝ้าระวังมะเร็งปากมดลูก(ต่อ) ผู้ป่วยที่ยืนยันผล (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก และได้รับการตรวจวินิจฉัยโดยการทำ Pap smear แล้วมีเชื้อ HPV หรือการใช้เทคนิคตรวจสอบแบบใหม่ คือ การตรวจหาตัวเชื้อเอชพีวีโดยตรง หรือที่เรียกว่า HPV  DNA โดยวิธี PCR หรือ Polymerase  Chain  Reaction เป็นเทคนิคการตรวจทางด้านชีวโมเลกุล

14. การสอบสวนโรค สอบสวนเฉพาะราย (Individual Case Investigation) เมื่อมีรายงานผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับนิยามโรคมะเร็งปากมดลูก ให้สอบสวนโรค ยืนยันการวินิจฉัย และการควบคุมโรค สอบสวนการระบาด (Outbreak Investigation) เมื่อมีรายงานผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับนิยามโรคมะเร็งปากมดลูก ให้สอบสวนโรค ยืนยันการวินิจฉัย/การระบาด หาสาเหตุและระบาดวิทยาของการระบาด และควบคุมโรค

15. การสอบสวนโรค(ต่อ) 1.การตั้งวัตถุประสงค์ในการสอบสวนโรค 2.การยืนยันการวินิจฉัยและยืนยันการระบาด 3. การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมในชุมชน 4. การศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา (Descriptive study) 5. การศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ (Analytic study) 6. การศึกษาทางด้านการระบาดของโรค 7. สรุปผลและนำเสนอผลการสอบสวนโรคให้ผู้เกี่ยวข้องทราบ 8. การดำเนินมาตรการควบคุมและป้องกันโรค

16. การคัดกรอง มะเร็งปากมดลูกระยะแรกๆนั้นจะไม่สามารถสังเกตเห็นได้แต่ตรวจพบได้โดยการตรวจเช็คมะเร็งปากมดลูกทุกปีถ้าตรวจพบมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่ระยะแรกๆจะมีโอกาสในการหายจากโรคมะเร็งปากมดลูกได้มากกว่า อาการที่อาจจะพบในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกคือการมีเลือดออกทางช่องคลอดและอาการปวดท้องน้อย อาการเหล่านี้อาจจะพบในผู้ป่วยโรคอื่นได้เช่นกัน ผู้ป่วยที่มีอาการเหล่านี้จึงควรที่จะไปปรึกษาแพทย์เพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัด อาการดังกล่าวนั้น

17. การคัดกรอง(ต่อ) กลุ่มคนที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูก -มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุน้อย(น้อยกว่า 20 ปี)       -มีคู่นอนหลายคน       -มีประวัติการเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์        -การสูบบุหรี่        -โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น โรคเอดส์ หรือรับประทานยากดภูมิ ต้านทาน        -การติดเชื้อไวรัสHuman papilloma virus-HPV

18. การป้องกันโรค การป้องกันมะเร็งปากมดลูกตามการแบ่งขององค์กรอนามัยโลก แบ่งออกเป็น 3 ระดับ คือ 1.การป้องกันขั้นปฐมภูมิ (primary prevention) คือการหลีกเลี่ยงสาเหตุหรือลดปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อเอชพีวีที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก เช่น หารหลีกเลี่ยงการมีคู่นอนหลายคน การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ร่วมเพศ (safe sex)และการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันของร่างกายต่อการติดเชื้อ HPV ได้แก่ การฉีดวัคซีน HPV กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันไม่ให้ปากมดลูกติดเชื้อ HPV

19. การป้องกันโรค(ต่อ) 2.การป้องกันทุติยภูมิ (secondary prevention) คือ การตรวจหา ความผิดปกติในระยะเริ่มแรกของกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก (early detection) เพื่อให้การศึกษาก่อนที่จะคืบหน้าเป็นมะเร็ง เช่น การตรวจหาเชื้อ high-risk หรือ oncogenic HPV ที่ปากมดลูก การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology หรือ Pap smear) เป็นการตรวจหาผลของการติดเชื้อHPVต่อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก การตรวจอื่นๆ เช่น การตรวจการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู เรียกว่า visual inspection after acetic acid หรือ VIA

20. การป้องกันโรค(ต่อ) 3.การป้องกันตติยภูมิ (tertiary prevention) คือการรักษามะเร็งปากมดลูกและการรักษาประคับประคองเพื่อให้หายจากโรคและมีคุณภาพชีวิตที่ดี การป้องกันในระดับนี้เป็นการป้องกันเมื่อเป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว

21. สรุปผลการศึกษา มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในเพศหญิงพบได้ในสตรีตั้งแต่วัยสาวจนถึงวัยชราพบมากในช่วงอายุ 30-50 ปี ซึ่งเกิดจากเชื้อไวรัสที่ HPV หรือที่เรียกกันว่า “ไวรัสหูด” ไวรัสชนิดนี้เป็นการติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการรับเชื้อเข้ามาแล้วส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเนื้อเยื่อหรือเซลล์เกิดเป็นหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศ หรือหูดที่กล่องเสียง หรือร้ายแรงที่สุดก็เกิดมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งปากช่องคลอด ซึ่งมีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดมะเร็งปากมดลูก นับตั้งแต่การมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย การสำส่อนทางเพศ สารเคมี เช่น ยาคุมกำเนิด บุหรี่ และที่สำคัญคือ การติดเชื้อ HPV และความผิดปกติของยีน

22. ข้อจำกัด ในการคัดกรองผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะมีข้อจำกัดในเรื่องของตัวผู้ป่วยเนื่องจากอายที่จะเข้ารับการตรวจภายในและไม่กล้าให้ข้อมูลที่เป็นจริง รวมไปถึงความไม่ใส่ใจทางด้านสุขภาพโดยเฉพาในกลุ่มที่เป็นวัยรุ่นและคนที่อายุมากแล้ว โดยที่โรคนี้จะไม่มีอาการไม่มีสัญญาณใดๆซึ่งโรคร้ายนี้จะใช้เวลาประมาณ  5-10  ปีนับจากช่วงแรกที่เซลล์บริเวณปากมดลูกเริ่มมีอาการเปลี่ยนแปลงจนถึงระยะที่ภาวะของโรคอยู่ในระดับรุนแรงมากขึ้น

23. ข้อเสนอแนะ ควรมีการประชาสัมพันธ์ให้กลุ่มเสี่ยงรับรู้ถึงปัจจัยที่ส่งผลให้เกิดโรคมะเร็งปากมดลูกให้เห็นถึงความสำคัญและความรุนแรงของโรค หันมาสนใจสุขภาพโดยกับการเข้าร่วมการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมากขึ้นเพื่อลดจำนวนผู้ป่วย ผู้เสียชีวิตในแต่ละปี รวมถึงค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เป็นต้น โดยวิธีการคัดกรองจะเป็นวิธีการป้องกันการเกิดความรุนแรงของโรคได้

24. ขอบคุณค่ะ