공공의료의 현재 , 그리고 미래

1. 공공의료의 현재, 그리고 미래 천안의료원장 허 종 일

2. I.의료의 공공성 • ‘공공성’; 공공선을 추구하며 보편성과 합리성을 담보하는 영역을 지칭 • 경제학자들 또는 의료시장주의자들; 의료서비스는 경제학적으로 사적제화이다 • 협소한 경제학적 정의 ex)국방,치안,방역등 “ 의료와 교육 등의 사회서비스는 모든 사회 구성원에 관계되는 것으로서 일부 구성원을 수혜로부터 배제할 수 없다는 의미에서 규범적 의미의 공공성을 가진다”

3. 국가의 역할; 의료서비스의 공공성 수준을 높이는 것 • 의료서비스의 공공성 1)서비스에 대한 높은 접근성(재정적,지리적,사회문화적) 2)질적인 면에서 적정한 수준의 의료서비스를 유지 (의학적 최적성과 사회적 최적성) 3)포괄적 서비스(건강증진,예방,치료,재활) 4)서비스제공의 연속성 5)효율성 (적정자원투입, 최대목적달성)

4. “공공보건의료”; 국가, 지방자치단체 및 보건의료기관이 지역·계층·분야에 관계없이 국민의 보편적인 의료 이용을 보장하고 건강을 보호·증진하는 모든 활동을 말한다. (공공보건의료에 관한 법률 개정) • 과거; 국가,지방자치단체 또는 공공단체가 설립, 운영하는 공공의료기관, 이른바 국공립병원이 국민의 건강을 보호, 증진하기 위하여 행하는 활동

5. 법률개정의 의미; 공공보건의료가 기능을 중심으로 양적으로 확대되고 질적으로 변화할 수 있는 가능성을 열게 된 것 • 공공의료정책의 주체와 대상이 전체 의료시스템으로 확대됨을 의미 • 문제점; 현 보건의료체계에서 기본적으로 영리적 속성을 심화시키고 의료비 상승, 도시 집중,대형화 주도를 해 온 민간기관을 어떻게 주체로 세울것인가?

6. 우리나라 의료 공급체계 (2009년 12월말)

7. 역사적 배경 • 1) 박정희정부– 경제개발 치중, 의료에 대한 국가의 역할 방기(병원및 병상증설,의료제공체계) • 2) 1977년 500인 이상 사업장을 대상으로 의료보험 시행– 도입 10년만에의료이용량이100배 증가, 민간병원 급속히 증설 • 3) 1989년 전 국민의료보험실시- 2만병상 부족- 대진료권별병상수상한제 폐지, 보사부장관 사전승인제 폐지, 의과대학 신,증축 처리기준 완화, 민간의 시설투자 지원

8. II. 한국의 의료 문제 • 미흡한 건강보험 보장성 - 의료비로 인한 빈번한 가계 파탄 ; 의료비는 가계 파탄의 3대 원인 ; OECD 국가의 입원진료비 평균 보장률은90%, 한국은 64% - 의료사각지대 확대 ; 6개월 이상 건강보험료 체납세대-153만 세대, 지역가입자의 20% ; 전체 사업장의 6.5%인 6만 개소 이상의 사업장에서 건강보험료 체납

9. 2. 취약한 건보보장성으로 필수품이 된 ‘민간의료보험’ - 08’년 기준 전체 가구의 77.8%가 민간의료보험에 가입 - 가구당 건강보험료는 약 7-8만원, 민간의료보험료는 개인당 14-5만원 3. 증가하는 국민의 의료비 부담 - 급속한 고령화와 만성질환 증가 ;노인 인구 1인당 의료비 지출은 비노인 인구의 4.3배 - 비보험 고가 신약과 신의료기술 개발

10. 4. 치료, 수익 중심의 의료 서비스 제공 - 치료 중심 서비스로는 고령화 시대 의료비 문제 해결 불가능 - 의료기관의 90% 이상이 민간 소유 ; 수익성 낮은 서비스 제공을 기피 - 건강증진, 질병예방, 관리 서비스 제공기관 취약

11. 5. 의료기관간 경쟁 과열, 과잉진료와 비보험 진료 무더기 양산 - 09’년 기준으로 이미 4만 병상이 공급 과잉상태 (보건산업진흥원 2011) - 병원의 평균 병상 가동률은 57% 수준 ; 병상을 채우기 위해 불필요한 환자도 입원치료 - 고가 장비 보급률 세계 3위 6. 의미가 무색한 보건의료전달체계 - 1차부터 3차까지 같은 환자를 놓고 경쟁

12. 7. 심각한 의료의 지역 불균형 - 상급 종합병원의 45%가 서울에 위치 - 지역 의료기관의 질적 수준에 대한 불신 - 필수 의료서비스조차 지역 간 격차 극심 ex) 지방 거주자의 수도권 진료 현황 08년; 222만명, 1.69조원 10년; 241만명, 2.11조원

13. 의료시장 변화의 계기

14. 의료계 군비 경쟁 (Medical Arms Race) • 의료보험존재, 기관 선택 자유 보장, 행위별수가제로 보상되는 병원시장에, • 고급, 대형병원의 시장진입 • 환자 유치 경쟁 심화 • 차별적 우위에 기초한 환자유입 증가 • 기존 병원의 고급화, 대형화 경쟁 촉발 • 시설 및 장비 고급화, 우수 인력유치 경쟁 심화 • 의료원가 상승 및 환자부담 의료비로 전가 • 경쟁심화-고급화-가격증가-경쟁심화의 순환구조 형성

15. 병원 경쟁 구도의 최근 흐름

16. III. 공공의료기관의 성과와 한계 • 역사적으로 공공의료기관은 의료공공성을 실현하기 위한 중요 핵심역량임에도 전략적 투자와 지원을 받은 경험은 거의 전무 ; 일제시대-제국주의 지배 정당화의 수단 ; 해방 후- 의료 공백을 해소하기 위한 수단 ; 전국민의료보험도입- 정부투자는 대부분 민간병원에 집중, 공공은 최소한의 투자 ; 2005년 복지부 이관- 기채청산이 이루어지지 않은채 이관, 낮은 재정자립도

17. 국비 지원 미약 (매년 400억 수준) - 지자체는 대부분 국비투자에 대한 대응투자정도만 마련, 나머지는 지방채 발행 - 지방의료원 채무 대부분이 시설 증개축 및 장비 구입, 퇴직금 중간정산(퇴직금 누진제 폐지 일환) * 의료기관 회계기준에 따른 감가상각비와 공공사업비 문제; 공적 투자를 제외한 나머지에 대한 경영평가가 바람직

18. 취약계층 진료와 다양한 공공사업으로 수익을 올리기 어려운 구조 • 당기순손실에 의한 경영평가로 공공의료기관 본래의 사명 수행을 어렵게 함 • 공공보건의료 네트워크의 부재 • 지역사회 연계 부족

19. IV.공공의료사업분류 1.의료안전망(social safetynet) 1)재난구호의료; 응급실, 전염병등 2)취약계층진료; - 경제적취약; 노인,장애인,복지시설 - 이동취약; 오벽지진료, 찾아가는 산부인과 - 사회적취약;성,가정폭력,다문화,외국인,행려노숙자,위기청소년 진료

20. 2. 양질의 의료 (사회보험,Social Insurance) 1)일반환자, 의료보호환자에게 저렴한 가격으로 양질의 의료제공 2)미충족(포괄)의료;만성질환,통증, 재활,정신, 호스피스 등 3.사회적 서비스(Social Service) 1)지역사회 연계; 보건소, 복지시설 2)건강증진병원;건강생활실천,예방 3)사회적기여; 보호자없는 병동,가정간호사업 등

21. V.지방의료원의 현실과 어려움 1.정부정책,자치단체 추구방향;수익성>공공성 2.관할이 보건복지부와 자치단체로 중복되어 운영방향성의 혼선 3.중앙과 지방의 여건차이로 부익부, 빈익빈 심화 4.정부지원이 국립대 병원 위주로 되어있어 지원이 부족한 실정; 정부의 보건의료정책에서 지방의료원이 소외

22. 지역주민 ; 가난한 사람들이나 가는 병원이다 ; (실제 질적수준과는 무관하게) 의료수준에 신뢰가 안 간다. • 정부 ; 매년 적지 않은 예산을 투여하지만 개선이 안된다 ; 비효율적이고 내부 구성원 노력이 부족하다 • 공공병원 ; 공공성과 수익성이라는 상충된 두 가지 목표를 요구한다 ; 개별 병원의 노력으로는 역부족이다

23. 저소득층 환자 위주의 진료 특성으로 수익의 한계성 • 공공의료기관의 특수성으로 경영적자 심화 • 민간기피 공공보건 의료기능 수행으로 경쟁력 약화 • 시설·장비 노후화에 의한 경쟁력 약화 • 대도시 대형병원 선호에 따른 의료인력 확보 지난 • 지역보건소, 보건진료소 등 공공의료기관과 연계체계 미흡 • 의료원 병상의 소규모로 환자 선호도 저하

24. VI. 공공병원 역할 재정립 • 취약계층 진료; 취약한 건강보장제도로 인해 부여된 제한된 역할 • 양질의 적정진료; 의료 공공성 핵심 -건강보험 수가체계의 결함으로 인한 과잉진료,비급여 진료가 구조화된 의료 현실에서 더욱 중요한 공공병원의 역할 • 수익성이 없어 민간이 공급을 꺼리는 필수 의료 • 건강증진, 질병예방, 질병관리 등 국가보건의료사업 지원

25. VII. 공공병원이 정상적 운영을 할 수 있게 하기 위해서는? 1. 건강한 적자를 보장하는 재정지원 - 본연의 역할을 충실히 수행하면 적자는 불가피 - 건강한 적자를 지원하는 것이 국가 보건의료체계 측면에서도 이익 - 건강한 적자와 불건강한 적자를 구분한 경영수익 평가체계 마련

26. 2. 자본투자에 대한 지원방식 변경 -공공병원 부채의 30%이상이 지역개발기금 차입금 - 건강한 적자를 내면서 차입액 원금과 이자를 정상적으로 상환하는 것은 사실상 불가능 - 기금차입 방식이 아닌 예산지원 방식으로 전환; 복지부가 대학병원에 지원하는 정부지원 센터는 모두 예산지원 방식

27. 3. 공공의료 네트워크 구축 - 권역 국공립 대학병원, 지방 공공병원,보건소 간의 네트워크 구축(인력 지원, 진료 연계, 교육,훈련, 공공사업 수행) 4. 안정적 의료인력 확보 - 취약지 공공병원 의사,간호사 인력 지원 - 진료역량 강화, 공공병원 의료인력의 근무 동기 부여 방안

28. 5. 새로운 기능 정립을 위한 내부 혁신 - 관리운영 체계 개선 - 적정으료 및 건강관리 서비스를 위한 조직역량 강화 6. 지역 주민의 참여 - “착한 우리들 병원” 이라는 인식 전환 필요, 운영에 지역 주민의 참여를 적극적으로 보장 “그러면 현재 우리는?”