第五节支气管哮喘

第五节支气管哮喘

一、概述 概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。

发病情况：全球约有1.6亿病人。 发达国家高于发展中国家。我国患病率：1%~4%。儿童发病率高于成人（3%~5%）城市高于农村。约40%有家族史。

二、病因和发病机理 （一）病因 1. 易感因素：特应性反应、性别等。 2. 致病因素：过敏源等。 3. 促成因素：呼吸道感染、营养、空气污染、吸烟等。 4. 触发因素：过敏源、呼吸道感染、运动、天气变化等。

哮喘发作或加重的4类 常见诱因或病因 1.接触过敏源 2. 呼吸道感染 3.药物（普奈洛尔） 4.精神过分紧张

（二）发病机制 1.变态反应：速发型哮喘反应或迟发型哮喘反应。 2.气道炎症：是哮喘的本质。是所有类型哮喘的共同病理基础；存在于哮喘的所有时段；是临床症状和气道高反应性的基础

3.气道高反应性：重要因素。 4.神经机制：重要环节。

病理

三、临床表现 （一）症状哮喘典型症状： 1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难； 2.发作性的胸闷和咳嗽； 3.可在数分钟内发作，经数小时至数天；

4.用支气管舒张药或自行缓解。

（二）体征 1.一般体征 2.呼气延长、哮鸣音 3.肺过度膨胀体征 4.重症哮喘的体征：紫绀、心率快、奇脉、胸腹反常运动。

（三）分期 1、非急性发作期哮喘病情的评价

2、哮喘急性发作分度的诊断标准

四、实验室及其他检查 1、呼吸功能检查 FEV1 、 FEV1/FVC％ PEF 、 PEF日内或昼夜变异率≥20% 2、动脉血气分析轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒

重症：二氧化碳潴留、呼吸性 酸中毒、代谢性酸中毒 3、胸部X线检查 4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高 5、痰液检查嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann 螺旋体）哮喘珠（laennec珠）。

6、特异性变应原的检测：IgE 五、诊断及鉴别诊断 1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2. 发作时在双肺可闻及散在或弥 漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓 4. 症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性（FEV1 增加15％以上，且FEV1增加绝对值>200ml）；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率>20％ 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

PEF值的具体评价 正常（绿区）：PEF为个人最佳值的80~100%，日间变异率＜20%，此为安全区。警告（黄区）：PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作。

危险（红区）： PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。

心源性哮喘 支气管哮喘病史高血压、冠心病、风心病等病史过敏史、家族史年龄中老年人婴幼儿季节不明显多有季节性诱因感染、劳累、输液过多过快接触过敏源、上感、剧烈运动等症状混合性呼吸困难、白色或呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰间歇发作体征水泡音、哮鸣音哮鸣音、过度充气心脏增大、奔马律征，无心脏异常体征影像学以肺门为中心的蝶状或片清晰，透亮度增加状模糊阴影治疗强心、利尿、扩血管支气扩张剂忌用肾上腺素吗啡

六、治疗要点 （一）哮喘治疗目标 1.控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状； 2. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作； 3. 肺功能接近正常；

4. 吸入β2激动剂用量减至最少， 乃至不用； 5. 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习； 6. 所用药物副作用最小，乃至没有。

（二）药物治疗药物分为：控制炎症药物 缓解症状药物。控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、

长效β2受体激动剂、白三烯受体 拮抗剂。缓解症状药物：短效β2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱。 1．糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的一线药物。

分为：吸入剂 口服剂静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物。常用：二丙酸倍氯米松丁地去炎松、氟替卡松。

优点：（1）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能优点：（1）作用直接迅速。（2）局部药物浓度高，疗效好。（3）所用药物剂量小。（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。

各种吸入剂：

各种吸入装置：

（2）口服剂：用于吸入糖皮质激 素无效或需要短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）。

（3）静脉用药：重度至严重哮喘 发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松。 2．β2受体激动剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物。

分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。 短效：作用时间为4~6小时。沙丁胺醇特布他林非诺特罗

长效：作用时间12~24小时， 适用于夜间哮喘。沙美特罗丙卡特罗班布特罗

3．茶碱类： 增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。

4．抗胆碱药：起舒张支气管作用。 吸入异丙托溴胺与β2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者

5.白三烯受体拮抗剂： 特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于12岁以上的儿童及成人。扎鲁司特孟鲁司特

6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚 （三）其它治疗 1.消除诱因；2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰；3.防治感染；4.机械通气；5.氧疗；6.维持水电解质和酸碱平衡。

（四）根据病情轻重选择长期药物 治疗方案阶梯治疗方案一级：间歇发作长期预防：不须用药快速缓解：吸入β2受体激动剂，按需使用，每周＜3次

在运动或暴露在过敏源前吸入β2受体激动剂或色苷酸钠。在运动或暴露在过敏源前吸入β2受体激动剂或色苷酸钠。二级：轻度持续长期预防：每日吸入皮质激素 200~500mg，或色苷酸钠或茶碱缓释片，如果有夜间症状，增加吸入皮质激素量 500~800mg，

或加用长效支气管扩张剂。 快速缓解：吸入β2受体激动剂每日3~4次。三级：中度持续长期预防：每日吸入皮质激素 800~2000mg，每日应用长效支气管扩张剂，尤其对夜间有

症状者，或吸入长效β2受体 激动剂，或缓释茶碱，或口服长效β2受体激动剂。快速缓解：吸入β2受体激动剂，每日不超过3~4次。四级：重度持续长期预防：每日吸入皮质激素 800~2000mg或更多，每日

应用长效支气管扩张剂，长期 每日或隔日口服皮质激素。快速缓解：根据症状按需吸入β2受体激动剂。 • 每3~6个月评估病情，决定升降阶治疗。

（五）急性发作期的治疗 用药原则：必须个体化联合应用最小量，最简单的联合副作用最少达到最佳控制症状

（六）缓解期的处理 1. 鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。2. 注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药，以减轻发作症状。

3. 病情缓解后应继续吸入维持量 激素至少3~6个月。 4. 制定预防措施，包括避免过敏原避免发作，保持长期稳定。 5. 特异性免疫治疗。 6. 中药治疗。

七、护理评估 1、病史 2、身体评估 3、实验室及其他检查八、常用护理诊断及措施 1、气体交换受损（1）环境与体位（2）饮食指导

第五节 支气管哮喘