上海交通大学经济学院 黄 丞

1. 上海市民众“看病难、看病贵” 程度评估、内在机理分析和对策 上海交通大学经济学院 黄 丞

2. 汇报提纲 • 研究目的 • 研究内容 • 资料与方法 • 研究结果 • 下一步工作

3. 研究目的： 程度评估 成因分析 政策建议 本研究特色： 系统分析 实证研究 立足上海 注重操作 研究目的

4. 研究内容 • “看病难、看病贵”的内涵分析 • “看病难、看病贵”的评价指标体系 • “看病难、看病贵”问题研究与实践进展 • 上海“看病难、看病贵”问题的现况研究 • “看病难、看病贵”问题的成因分析 • “看病难、看病贵”问题的解决思路

5. 资料与方法 研究方法 • 比较研究(国际、国内比较；历史比较) • 实证研究(问卷调查、专题访谈、统计数据) • 理论研究(卫生经济理论、公共选择理论)

6. 资料与方法 研究资料 • 文献综述 • 问卷调查(患者、医生、医院管理者) • 统计数据(各类统计年鉴)

7. 文献收集 理论学习 方法研究 专家咨询 研究框架设计 调查问卷设计和试调查 思路完善 • 资料收集和整理 研究框架设计修改 调查问卷修改完善 资料研究 试调查问卷 回收整理 比较分析 大规模调研和国内外理论和实践综述 调查问卷回收 整理、分析 “看病难、看病贵”实际程度评估和内在机理分析 “看病难、看病贵” 对治策略和建议

8. 分析思路 • 从供给与需求平衡（总量与结构）的角度解析“看病难” • 从个人收入、保障(风险分担)、费用、心理预期四因素角度解析“看病贵”

9. 看病难、看病贵 看病贵 看病难 收 入 费 用 可及性 统计不同等级医院门诊住院均次费用 不同年龄结构、职业形态、参保状态 调研不同等级医院门诊住院均次费用 供 给 需 求 统计数据 调研数据 统计数据 调研数据 实际个人支付比例及费用 总量平衡 情 况 结构平衡 情 况 不同等级住院与门诊结构 主要病种结构 不同 收入 人群 不同 年龄 人群 不同 参保 人群 不同群体 年人均可 支配收入 实 际 年人均费 用 不同行政区划 比较 比较 不同群体人年均费用 支出占可支配收入比例 比较 比较 比较 国际标准 OECD国 家 东南亚国 家 香港台湾 国内典型城市 确定看病难的具体程度、病种、人群和原因 确定看病贵的具体 程度、人群和原因 对治策略 政策建议

10. “看病难”的内涵界定 • 主要反映医疗服务的可及性，本质是医疗需求与供给之间存在矛盾的外在表现 • 分类1 • 供给绝对不足：缺医少药 • 供给相对不足：结构失衡，良医难觅 • 分类2 • 距离可及性；经济可及性；信息可及性

11. 反映“看病难”的指标 供给角度： • 人均卫生资源配置：千人口医生数 • 卫生资源结构：如普通与专家门诊比例 需求角度： • 到医疗机构的时间；入院等候时间 • 应就诊未就诊比例；应住院未住院比例 • 获取就医信息的渠道

12. “看病贵”的内涵界定 • 反映医疗费用负担水平超出人们的经济和心理承受能力 • 是收入水平、保障水平、医疗费用、心理预期四因素的函数 • 是社会基本医疗保障不到位的主观反映

13. “看病贵”的分类 • 无钱看病（收入问题） • 看不起大病（无保险或保险水平太低） • 费用太高；(过度医疗或医疗费用超出社会经济承受能力） • 经济上能承受，心理上觉得太贵 (超出心理预期，受价值观、历史、国际因素影响）

14. 反映“看病贵”的指标 • 应就诊因经济原因未就诊比例 • 应住院因经济原因未住院比例 • 门急诊次均费用增幅与职工收入增幅比 • 住院次均费用增幅与职工收入增幅比 • 人年自负医疗费占家庭可支配收入比例 • 医疗费用自负比例

15. 问卷调查 调查对象：6456人 • 医院管理者 247人 • 医务工作者 1309人 • 城市居民 3800人 • 医院患者 1100人 涉及13家三级医院、4家二级医院、10家社区卫生服务中心、5个街道

16. 从患者和居民对“看病难”现象的主观认知看

17. 患者和居民对“看病难”造成原因的主观认知

18. 从患者和居民对“看病贵”现象的主观认知看

19. 患者和居民对“看病贵”造成原因的主观认知

20. 医务工作者对是否存在“看病难” 问题的认知

21. 医务工作者认为“看病难”的结构性表现

22. 医务工作者认为是否存在“看病贵”

23. 医务工作者认为“看病贵”的结构性表现

24. 最近两周生病但未就诊比例

25. 生病不去就诊的原因

26. 该住院而未住院情况

27. 该住院而未住院原因分析

28. 是否主动要求出院

29. 主动要求出院的原因

30. 各项费用开支对整个生活的影响程度分析

31. 对日常生活影响排在第一位的比例

32. 上海市“三医”的历史回顾和述评 • 对上海市“三医”的历史进行了述评，传统制度的特色和医疗卫生的福利性定位决定了改革中面临问题的严峻性 • 分析了一系列改革举措因其未触及“三医”内在的关联机理，不可能真正解决根本问题，它们不可避免地存在致命的缺陷和漏洞，因为他们都没有改变医疗机构在行业价值链中的绝对垄断优势地位。

33. 上海市“三医”的历史回顾和述评 • “总额控制，结构调整”与“收支两条线”都着眼于对医院和医生的行为进行控制，没有形成让医院自觉控制医疗成本，改善医疗服务质量，以及让医生自觉拒绝红包，降低药品费用的内在机制。 • 药品招标采购与平价药房给药品流通领域带来了竞争机制，但只要信息不对称存在，只要医院的信息优势存在，都无法撼动医院的强势地位。

34. “三医联动”现存问题与“看病贵”的关系 • “医药合谋、药价虚高、回扣、医患合谋、大处方、乱检查、有限作用的平价药房、年末拒收医保患者”等弊端都暴露了以往改革措施的局限性 • 医疗机构（医院，近期主要指公立医院）的极端强势地位成为了当前改革的“瓶颈”

35. 医疗机构的绝对垄断地位 • 医药生产流通领域早已市场化，而药商却不得不通过回扣取得相应收入； • 医疗保险机构只能维系低效的医疗保险基金的收支平衡。基金中“收”主要取决于工资水平和老龄化程度等，其变化一般不会太快，而基金中“支”的主动权却实际上在医疗机构的医生手里。医疗保险局作为医疗保险基金的宏观“看门人”，因医疗专业能力和人力限制等难以有效监管医疗机构； • 医患间因信息不对称而凸显出患者的绝对弱势地位。

36. 医疗机构行为不当的理由 • 医疗机构对自身参与医药合谋、开大处方等辩解的核心理由是补偿机制不合理，包括医疗服务费用过低、医疗保险局制定的支付制度欠妥、无力控制医保患者选择权却又无法得到补偿等原因，令其难以形成良性运作机制。

37. “看病贵”问题的形成机理 • 对“三医”领域若干典型问题诸如“医患合谋”、“医药合谋”、“药价虚高”、“大处方”、“回扣”等的形成机理进行了深入系统的理论分析 • 通过“三医联动”中各主体间主要关系分析、“三医联动”中各主体的目标函数刻划、现行相关政策的简单数理描述、各个主体的行为分析，凸显出现存主要问题的内在必然性

38. 药品回扣、医药合谋和药价虚高的形成机理 • “多开药、开高价药”对药商和医疗机构是一种“双赢”的行为，因此它们两者就有动力进行合谋，通过“提高价格、增加服务量”来满足各自的经济目标，直接导致了药价的虚高。

39. 医患合谋的形成机理 • 对医保患者来说，他们实际支付的价格低于医疗服务的总支付价格，因此该类患者会过度消费医疗服务；过度消费对医院和医生也同样有利，医、患就有了合谋行为的内在致因，这是“第三方付费”难以规避的问题。

40. 医疗保险局难以充分发挥宏观“看门人”作用的机理医疗保险局难以充分发挥宏观“看门人”作用的机理 • 医疗保险机构的人员都是公务员待遇，他们的收入和医疗保险基金的运作绩效没有很强的联系。 • 换句话来讲，对医保局而言，基金的平衡是他们的责任，但基于什么样质量的平衡却没有硬性标准：可以满足政策规定的强制平衡，也可以满足政策规定的科学协调平衡。 • 而为了加强监督，自己不仅要付出努力，还会得罪医院，所以他们没有内在动力去全力监督医院（医生）的行为。

41. 医疗保险局难以充分发挥宏观“看门人”作用的机理医疗保险局难以充分发挥宏观“看门人”作用的机理 • 同时，由于医疗市场的信息严重不对称，加上医疗保险机构的人员有限，所以医疗保险机构很难对医院（医生）进行有效的微观层面的监管，只能从宏观上监督医院的行为 • 医院很容易从多方面具体环节入手，找到违规的途径 • 因此，医疗保险局的宏观“看门人”作用难以充分发挥。

42. “看门人”制度的内涵 • 人们按照自己的意愿登记成为某些全科医生或医疗机构的注册服务人群，注册时以某种方式支付一定费用（比如按人头付费等），该注册者得病后要首先到其注册的全科医生或医疗机构处进行初诊，如果所患疾病能够在此治愈，那么病人就可以在此治疗直到痊愈；如果疾病比较严重，此处无法治疗，那么就由该处负责将其转诊到相应更高级别的医疗机构进行诊治。

43. “看门人”制度的内涵 期间所有诊疗费用（包括当地诊治和转诊）的支付方式依据注册时付费方式的不同而有所差别（比如采取按人头付费的预付制，那么所有的费用都由该处支付，注册者不必再付任何费用）。患者在接受转诊服务后，后期的康复又可以转回到该处进行。充当这种角色的全科医生或医疗机构就被称为“看门人”，医患之间的这种制度安排则被称为“看门人”制度。

44. “看门人”制度的特点 • 在这个制度中存在着一个特殊的医生角色，即“看门人”。他们和所服务的患者之间存在着长期的委托代理关系。 • 其次，患者既有选择“看门人”的充分自由，也要受到某种程度的约束。 • 患者对“看门人” 的付费方式是某种形式的预付制，比如按人头付费等 。

45. “看门人”制度的作用 • 导医及长期预防保健 • 引导医疗资源的配置，减少浪费 • 提高医生的自觉行为约束，改善医患关系 • 变外行监督为内行监督

46. “看门人”制度国际借鉴 • 病人与NHS的接触中，有大约90％是与GP接触。一个人如果身体不适，他要看的医生首先必须是他所登记的GP。全科医生为其所登记的病人提供如下服务：24小时预防、疾病的诊断和治疗、儿童健康检查和计划免疫、妇女产前处理、小手术、旅行前疫苗注射、75岁以上老年人健康服务以及健康咨询、转诊等。

47. “看门人”制度国际借鉴 • 美国则利用HMO来发挥“看门人”作用。HMO是筹资与医疗保险服务为一体的新型组织形式，这个组织不仅有投保人，而且有自己的医院和医生，因此它是由保险公司、医生、医院三方组成。投保人依据合同定期交纳保险金后由HMO为投保人提供医生和医院，提供包括门诊、住院、预防在内的全面的免费医疗服务。HMO的组织形式多种多样，但实质上是一样的，即预付性质的医疗服务。由HMO出面组织，群众自愿参加，由固定医护人员为病人提供门诊、住院和预防服务。

48. “看门人”制度传统借鉴 • 我国原来的单位医院或医务室就是“看门人”的一种形式，它曾经在很大的程度上减少了对医疗服务的过度使用，但是由于单位医院或医务室其资金来源单一、经营不独立等问题导致很多的单位医院或医务室已经崩溃，而一部分经营好的医院则随着卫生事业的改革，其性质和普通医院日渐趋同，失去了“看门人”的作用

49. “社区‘看门人’制度” • 中国的问题只能结合中国的具体国情来解决，我们可以借鉴国外的理念，但是绝对不能采取简单的“拿来主义” • 上海可以把现成的社区卫生服务中心（或者是社区卫生服务站）当作“看门人” • 上海的社区卫生服务中心存在已久，覆盖面比较宽，而且现在又大力加强社区卫生服务的建设，也给这种制度的建立提供了难逢的契机

50. “社区‘看门人’制度”的作用机理 • “社区‘看门人’制度”中医患双方的重复博弈，使得社区“看门人”违规动机减弱，常见病解决在基层医院，“看门人”内行选择医疗服务和对高级别医院的监督，配之以信息公开制度和有效的政府监管，必将大大降低医疗费用，降低医疗保险基金的压力，提升有效的医疗保障水平，逼使高级别医院提供专业化优质低价的服务，逐步形成规范高效的资源配置体系。由于实行的是某种形式的预付制，社区“看门人”出于对自身利益的考虑，会更加关注预防保健，把“预防为主”落到实处。