ÜROLİTİYAZİS

1. Dr. Seda ÖZ 27.02.09 ÜROLİTİYAZİS

2. Ürolitiyazis • Ürolityazis; • Genetik • Metabolik • Çevresel • faktörlerin sorumlu olduğu multifaktöriyel bir hastalıktır

3. Ürolitiyazis • Ürolitiyazis sıklığı tüm dünyada artış göstermektedir. • Toplumların beslenme alışkanlıkları ve sosyoekonomik değişiklikler de ürolitiyazis sıklığını etkilemektedir.

4. Tanımlar • Ürolityazis • Nefrolityazis • Sistolityazis

5. Epidemiyoloji • Beslenme alışkanlıkları • Sosyokültürel düzey taş sıklığı, taş yapısı ve taş lokalizasyonuna etki göstermektedir. • İçerik: • Kalsiyum fosfat, kalsiyum oksalat • Amonyum fosfat ürat • Lokalizasyon: • Renal, üreteral • Mesane

6. Epidemiyoloji • Irk: Beyaz>siyah • Mevsim: Temmuz, ağustos, eylül de pik yapar. • İnsidans: 1951 yılında New York’ da 21835 çocuk ile yapılan çalışmada ürolitiyazis gösterilememiştir. (Lattimer ve Hubbard) • İzleminde yapılan çalışmalarda sıklık 1/6000, 1/7600 olarak saptanmıştır. • Ancak son çalışmalarda bu sıklığın 1/1850 ye yükseldiği görülmüştür.

7. Epidemiyoloji • Türkiye’de çocukluk çağında taş insidansı %0.8 • A.B.D.’de insidans 1/3.000-1/7.600 • Türkiye taş hastalığı açısından endemik bölgededir. • Taş olgularına %20 oranında 2 yaştan küçük, %60 oranında 4 yaş üzerindeki çocuklarda rastlanmaktadır. • 2 yaşından küçüklerde olguların çoğunluğu (%85) erkektir. • 4 yaş üzerinde olguların %65’i erkek • Erişkinlerde %55 erkek

8. Epidemiyoloji • Güneydoğu Anadolu’da ürolityazis akut böbrek yetmezliğinin %20, kronik böbrek yetmezliğinin %22 nedenidir(The etiology of renal failure in South-East Anatolia - Pediatr. Nephrol. (2000) 14:87-88) • Bir kez böbrek taşı oluştuğunda tedavi uygulanmaksızın 5-7 yıl içinde tekrarlama riski %50, 20 yıl içinde tekrarlama riski %75 kadardır

9. Patogenezis • Süpersaturasyon • Kristalizasyon • Promoterler • İnhibitörler

10. Patogenezis • Taş oluşumunun temeli taşın oluşacağı bölgedeki kristallerin presipitasyonudur. • İdrardaki kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir.

11. Patogenezis • Kalsiyum, fosfor, oksalat, sstin, ürik asit, ksantin ve amonyum • pH, yoğunluk değişiklikleri, epitel hasarı, sitrat, pirofosfat gibi taş oluşumunu baskılayan maddelerin eksikliği durumunda kristalize olur.

12. Patofizyoloji • Promoter • Anormal renal morfoloji • İdrar akım bozukluğu (obstrüksiyon, reflü vb) • Üriner sistem infeksiyonu • Sistemik metabolik anomaliller • Predispozan genetik faktörler taş oluşmasına neden olan unsurların ekskresyonunda artmaya, kristallerin agregasyonuna ve retansiyonuna neden olur.

13. Patofizyoloji • Kristalizasyon inhibitörleri: • İyonlar: sitrat, magnezyum, pirofosfat, sülfat, florid • Eser elementler: çinko, kalay • Glikozaminoglikanlar • Glikoproteinler:nefrokalsin, Tamm-Horsfall proteini, üropontin, β2-mikroglobulin, • Magnezyum, sitrat, pirofosfat, nefrokalsin ; Kalsiyum fosfat kristallerinin oluşumunu inhibe ederler • Nefrokalsin, glikozaminoglikanlar, RNA fragmanları, sitrat ve pirofosfat ; Kalsiyum oksalat kristallerinin oluşmasına engel olurlar

14. Patofizyoloji • Ekstrarenal faktörler • Genetik (vitamin D gen polimorfizmi) • Diyet • Coğrafi ve iklim farklılıkları • Dehidratasyon • Hiperkalsemi

15. Patofizyoloji • Renal Faktörler • Üriner sistem obstruksiyonu / staz • Üriner sistem infeksiyonu • Üriner pH • Hiperkalsiüri • Renal tübüler asidoz • Kristalizasyon inhibitörlerinin eksikliği

16. Klinik • Ağrı (%53-75) Erişkinlerden farklı olarak çocuklarda yaygın karınağrısı bulunur. Kolik şeklindeki ağrı çocuklarda %10-20 • Hematüri(%33-90) Makroskobik Mikroskobik • Üriner sistem enfeksiyonu • Akut böbrek yetersizliği • Miksiyon bozukluğu • Asemptomatik

17. Değerlendirme • Öykü • Yaş, yaşadığı yer • Ailede ürolityazis / hematüri, renal hastalık öyküsü • Geçirilmiş üriner sistem infeksiyonu öyküsü • Beslenme şekli (sıvı alımı, protein alımı) • İlaç ( vitamin D, vitamin C, steroid)

18. Değerlendirme • Fizik muayene • Sistemik muayene • Kan basıncı • Kostovertebral açı hassasiyeti • Batın muayenesi • Büyüme gelişmenin değerlendirilmesi

19. Laboratuvar • Biyokimya: Kalsiyum, Fosfor, Magnezyum, ürik asit , Elektrolitler, Üre, Kreatinin, ALP, Parathormon • Tam idrar tetkiki, idrar biyokimyası • 24 saatlik idrarda volüm, kreatinin, kalsiyum, sodyum, potasyum, ürik asit, oksalat, sitrat, fosfor magnezyum, sistin • Taş analizi

20. Görüntüleme • Direk üriner sistem grafisi. • radyoopak taşları gösterir. • Sensitivite %62, • Spesifite %67 • Kalsiyum, oksalat, • struvit taşları radyoopaktır • ürik asit, ksantin, • bazı sistin taşları radyolüsenttir

21. Görüntüleme • USG • Radyografide görülmeyen ürat ve sistin taşları da saptanabilir • Üriner obstrüksiyon ve nefrokalsinozisi gösterir

22. Görüntüleme • İVP • İV kontrast madde verildikten sonra 1,5,10,15 dakikalarda grafi • Radyasyon maruziyeti • İV kontrast madde riski • Radyolüsen taşlarda tanı zorluğu

23. Görüntüleme • Bilgisayarlı Tomografi • 2mm’den büyük taşları saptayabilir • Sensitivite:%98 Spesifite: %97

24. Görüntüleme • RadyografiUSGBT • Kalsiyum + + + • Oksalat + + + • Struvit + + + • Ürik asit - + + • Sistin +/- + +

25. İdrarda Taş oluşmasında etken maddelerin normal değerleri

26. Taş Analizi • Cerrahi olarak çıkarılan veya hasta tarafından düşürülen taşların analizinde • Kimyasal analiz yöntemi • X-ray difraksiyon yöntemi • İnfrared spektroskopi yöntemi kullanılmaktadır

27. Sınıflandırma • Kalsiyum oksalat • Kalsiyum fosfat • Ürik asit • Ksantin • Sistin • Magnezyum amonyum fosfat

28. FOSFOR METABOLİZMASI

29. Fosfor • %85'i iskelet sisteminde • İskelet sistemi ve dişlerin ana bileşeninidir. • %15'i intraselüler bölgede • Enerji metabolizması • Protein fosforilizasyonu • Nükleotid metablizması • Fosfolipit metabolizması (hücre zarı) • Çok az miktarda (%1) ekstraselüler bölgede • Organik bileşikler (fosfolipit, fosfat esterleri), • İnorganik fosfat (HPO4, H2PO4) • Kalsiyum ve magnezyum ile koplex halinde bulunur.

30. Fosfor • Plazmadaki fosforun 2/3 ü fosfolipit olarak asit ile çözünmez haldedir ve ölçülemez. • Asit ile çözünür olan kısmın %10 u proteine bağlıdır. • % 5'i Ca, Na, Mg ile kompleks oluşturur. • Geriye kalan kısım serbest fosfattır.

31. Fosfor • Hücre membran lipiti • ATP • DNA • RNA • cAMP, cGMP • Protein kinaz • Ana tampon madde

32. Serum fosforu sirkadien ritm gösterir. • Gece yarısından sonra pik yapar, sabah hızlı düşüş gösterir ve öğleden önce en düşük seviyededir. • Sabah örnek alınmalı... • Yaş ve diyete göre değişkenlik gösterir.

33. Serum fosfor seviyesini etkileyen faktörler • Yaş • Beslenme • Metabolik asidoz, ıv kalsiyum replasmanı serum fosfor düzeyini yükseltir. • İV glukoz ve insülin tedavisi, akut respiratuvar alkaloz, epinefrin uygulanması serum fosfor düzeyini düşürür.

34. Fosfor Homeostazı • Diyet ile alınan fosforun yetişkinde %60-65 i, süt çocuklarında yaklaşık % 90 ı ince barsaktan (özellikle duodenum ve jejenumdan) pasif transport ile emilir. • Lümen içi fosfor düzeyi düşük ise sodyum bağımlı kanallar ile aktif transport ile emilebilir. • Buradan da kemik ve yumuşak doku havuzuna dağılır.

35. Serumda fosforun %10-15'i proteine • bağlı olarak bulunur. • %85-90'ı glomerülden süzülebilir. • Glomerüler filtrata geçen fosforun %80-97 si rebsorbe edilir. • %70-80 proksimal tübül • %5-10 distal tübül • %2-3 toplayıcı kanallar

37. Sodyum ile birlikte taşınır. • Tübüler hücre fırça kenar membranındaki Na-P cotransporter tip I, II, III • Tip II a • Sayı ve aktivitede değişiklik • 1 P, 3 Na birlikte taşınır

38. Vitamin D • Hipofosfatemide renal 1,25 (OH)2D3 sentezi artar. • Barsaktan kalsiyum ve fosfor emilimi artar . • Kemikten kalsiyum ve fosfor mobilizasyonu artar. • Serum kalsiyumunun yükselmesi PTH salınımını azaltır. • Renal fosfor reabsorbsiyonu ve kalsiyum ekskresyonu artar. • Sonuç olarak serum fosfor seviyesi artar.

39. Paratiroid Hormonu • PTH cAMP bağımlı NPT2 ekspresyonunu inhibe ederek idrar ile fosfor atılımı artar. • Proksimal tübülden fosfat reabsorsiyonunu inhibe eder.

40. Fosfotoninler • Fosfatürik faktörlerdir. • FGF 23 • Matrix extraselüller metalloprotein • FGF 7

41. Diğer faktörler • GH, IGF 1, insülin, epidermal growth faktör, tiroid hormonu, kalsitriol fosfor emilimi arttırır. • PTH, PTHrP, kalsitonin, TGF alfa, beta, glukokortikoidler fosfor emilimini azaltır.

42. Hipofosfatemi • Serum fosfor seviyesinin yaşa göre normal değerler altında bulunmasına hipofosfatemi denir.

43. Hipofosfatemi • Hiperparatiroidizm • Fankoni sendromu, sistinozis, tirozinemi, distal renal tübüler asidoz, postobstrüktif diürez, akut tübüler nekrozun diüretik fazında böbrekten fazla fosfor kaybı nedeni ile hipofosfatemi gelişir. • Malnutrisyon, fosforun barsaklardan emilim bozukluğu, refeeding sendromu, lösemik blast krizi hipofosfatemiye neden olur.

44. Hipofosfatemi • Yetersiz alım, malabsorbsiyon • Malnutrisyon • Anoreksia nervosa • Malabsorbsiyon • Fosfor içermeyen TPN • Hücre içine geçiş • İnsülin • Katekolamin • Glukagon • Kalsitonin • Solunumsal alkaloz • Hücresel kullanımın artması • Aç kemik sendromu • Refeeding sendromu

45. Hipofosfatemi • Fosfatüri • Proksimal RTA • Primer hiperparatiroidizm • Metabolik asidoz • Diüretik tedavi • Glukokortikoid • Mineralokortikoid • NaHCO3 infüzyonu • Genetik hastalıklar • PHEX mutasyonu: X linked hipofosfatemik rahitis • FGF 23 mutasyonu: Otozomal dominant hipofosfatemi • Tanımlanmamış: Herediter hiperkalsiüri, hipofosfatemi

46. Semptomlar • İştahsızlık, disfaji, ileus, kusma • Parestezi • Proksimal Miyopati, Kas güçsüzlüğü • Konfüzyon, Konvülzyon • Ventriküler aritmi • Hipotansiyon • Rabdomiyoliz • Solunum yetersizliği (hiperventilasyon, hipoventilasyon) • Koma • Hemoliz, trombositopeni • Kemik ağrısı, rahitis, osteomalazi

47. X geçişli hipofosfatemik rahitis • Otozomal dominant hipofosfatemik rahitis • Onkojenik osteomalazi • Herediter hipofosfatemi ve hiperkalsiüri

48. X geçişli hipofosfatemik rahitis • Familiyal hipofosfatemik rahitis • İnsidans: 1/20000 • Rahitis+Büyüme geriliği+Hipofosfatemi • Böbrekten fosfat kaybı ile karakterizedir. • Kas zayıflığı ve kas ağrısı olmaz. • Serum kalsiyum ve PTH normal seviyelerdedir. • 1,25 (OH)2 vit D seviyesi düşüktür.

49. X geçişli hipofosfatemik rahitis • X geçişlidir • PHEX geni mutasyonu vardır. (PHEX: phosphat regulating gene with homologies to endopeptidases on the X choromosome) • PHEX fonksiyon kaybı sonucu renal fosfor atılımı artar, osteoblast fonksyonu azalır. • FGF 23 inaktivasyonunu önler. • FGF 23 seviyesi artışı ile böbrekten fosfor atılımı artar.

50. X geçişli hipofosfatemik rahitis • Klinik bulgular ilk bir yılın sonunda ortaya çıkar. • En çok etkilenen bölge bacaklardır. • P düşük, Ca normal, 1,25 OH vit D normal veya düşük, PTH normal veya yüksek, idrar Ca normal dir. • Dişlerde bozulma ve abse oluşumu sıktır. • Tedavi: Fosfor ve kalsitriol replasmanı yapılır.