Febrilne konvulzije

1. Febrilne konvulzije Doc.prim.dr.sc. Milivoj Jovančević

2. Sinonimi • Grčevi u temperaturi • Konvulzije u vrućici • Fras

3. Febrilne konvulzije • Febrilne konvulzije su najčešći konvulzivni klinički sindrom, a javljaju se isključivo u dječjoj dobi. U proteklim desetljećima mišljenja i stavovi o febrilnim konvulzijama znatno su se mijenjali. Ovim pregledom predstavljamo nove spoznaje o etiologiji i patogenezi ovog benignog kliničkog sindroma te stavove o njihovom zbrinjavanju u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

4. UVOD • Sindrom febrilnih konvulzija označava pojavu epileptičkih napadaja u febrilitetu u dojenačkoj dobi ili djetinjstvu, obično u dobi od 3 mjeseca do 5 godina, bez dokazane infekcije središnjeg živčanog sustava ili drugog definiranog uzorka.

5. Danas, na temelju kliničkih istraživanja, s velikom sigurnošću možemo ustvrditi da febrilne konvulzije ne izazivaju oštećenje mozga ni intelektualnu deterioraciju. Također, u djeteta s febrilnim konvulzijama u kasnijoj dobi rijetko se razvije epilepsija. Unatoč tome, traumatsko iskustvo roditelja, doživljeno prigodom prvog napadaja febrilnih konvulzija kod djeteta, zahtijeva da detaljnije proučimo ovaj česti sindrom kako bi ga sami demistificirali te vjerodostojnije pomogli roditeljima u prevladavanju straha.

6. Klinička slika • Konvulzije se mogu očitovati najčešće toničko-kloničkim kontrakcijama skeletne muskulature ali mogu i u obliku gubitka tonusa muskulature, senzornim simptomima  (parestezije, bol), vegetativnim simptomima (povraćanje, znojenje, salivacija) ili u obliku apsansa.

7. E p i d e m i o l o g i j a • Sindrom febrilnih konvulzija najčešći je konvulzivni sindrom dječje dobi, ali i najčešći uzrok konvulzija u općoj populaciji. Rizik da osoba tijekom života dobije cerebralni napadaj bilo koje etiologije iznosi oko 8%. Otprilike polovicu od toga čine febrilne konvulzije, tj. 2-5% populacije Sjedinjenih Američkih Država i Europe imat će barem jednu epizodu febrilnih konvulzija tijekom djetinjstva. Kumulativna incidencija uvelike varira i kreće se od 1% u Kini do više od 8% u Japanu, te čak 14% u Guamu .

8. Prema definiciji, dob javljanja febrilnih konvulzija je od 3 mjeseca do 5 godina života. Rijetko se javljaju prije 9 mjeseci i nakon 4 godine, a najveći broj napadaja javlja se u dobi 14-18 mjeseci.

9. Prema podatcima iz prospektivnih studija provedenih u Švedskoj i Maleziji, među oboljelima od prvih febrilnih konvulzija nešto je veći udio muške djece (1,72:1; 1,5:1). • Povećani rizik od pojave febrilnih konvulzija postoji u blizanaca te u obiteljima u kojima postoji anamneza febrilnih konvulzija u bliskih srodnika prvog i drugog reda (roditelji, braća i sestre, tete, stričevi, ujaci).

10. E t i o l o g i j a i p a t o g e n e z a • Točan patogenetski mehanizam nastanka febrilnih konvulzija, bilo na staničnoj razini ili na razini neuronskih sustava, nije poznat. Postoji, međutim, značajna genetska predispozicija za razvoj febrilnih konvulzija.

11. Drži se da postoje barem dva načina nasljeđivanja sklonosti za razvoj febrilnih konvulzija, autosomno dominantno i multifaktorijski. Genskom analizom u zahvaćenim obiteljima identificirano je nekoliko genskih lokusa što sadrže gene za koje se misli da imaju značajnu ulogu u razvoju febrilnih konvulzija.

12. Nedavno otkriveni genski lokus na kromosomu 6q22-q24 smatra se odgovornim za obiteljsku pojavu jednostavnih febrilnih konvulzija, a nasljeđuje se autosomno dominanto s visokom penetrantnošću. • Prije toga su identificirani geni (npr. FEB1:8q13-q21, FEB2:19p13.3, FEB3:2q23-24, FEB4:5q14-q15) povezani s pojavom febrilnih konvulzija i drugih konvulzivnih sindroma i/ili vrsta epilepsija u istim obiteljima.

13. Otprije je poznata povezanost febrilnih konvulzija s pojedinim patogenima. Virusne infekcije su najčešći uzročnici febrilteta u kojima se javljaju febrilne konvulzije. • Među njima posebno čestu pojavu febrilnih konvulzija izaziva humani herpes virus 6, a slijede ga virus influenzae tip A, virusi parainfluenzae te adenovirusi.

14. Uz respiratorne infekcije gornjeg dišnog sustava i rozeolu, akutna upala srednjeg uha spada u najčešća febrilna stanja u kojima se javljaju febrilne konvulzije . • Prema najnovijim podatcima iz literature, analizom cerebrospinalnog likvora metodom PCR-a (Polymerase Chain Reaction) kod djece s febrilnim konvulzijama mnogo su češće izolirani virusi nego što se to moglo pretpostaviti temeljem ispitivanja pleocitoze u likvoru.

15. Zaključuje se da su febrilne konvulzije, uz genetsku predispoziciju, vjerojatno uzrokovane encefalitisom koji nastaje kao posljedica invazije virusa u SŽS ili njihovom intracerebralnom aktivacijom.

16. Uloga imunološkog sustava u razvoju febrilnih konvulzija nije poznata, no analizom sekrecije citokina od strane mononukleara iz periferne krvi stimuliranih lipopolisaharidima nađena je povišena sekrecija interleukina IL-6 i IL-10 kod djece s anamnezom febrilnih konvulzija. Pokazan je i poremećaj stanične imunosti u djece s febrilnim konvulzijama.

17. Iako nije detaljnije istražena njegova uloga u patogenezi febrilnih konvulzija, pokazana je značajno snižena koncentracija cinka (Zn) u serumu i cerebrospinalnom likvoru djece s febrilnim konvulzijama u odnosu na zdravu djecu te oboljele od bakterijskog ili virusnog meningitisa. • Postoji hipoteza da snižena koncentracija cinka aktivira ekscitacijske N-metil-D-aspartat (NMDA) glutamatne receptore, što može imati epileptogeni učinak.

18. Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati tipične od atipičnih febrilnih konvulzija, te sve druge cerebralne napade:

19. metaboličke (hipoglikemičke, hipokalcemičke, hipomagnezijemičke, hipo ili hipernatremičke, manjak piridoksina) • anoksične funkcionalne paralize grupe živaca zbog anoksije (hipoksemije i ishemije) • sinkopa • neepileptičke konvulzije u spavanju (noćni strah, somnambulizam)

20. psihičke napade (histerija, bijes, anksioznost) • toksičke (strihnin, tetanus, olovo, insekticidi) • upalne (meningitis, encefalitis) • respiratorne afektivne krize • akutne posttraumatske, posttraumatske • ekspanzivni procesi intrakranijalnokrvarenje

21. KRITERIJI  ZA DIJAGNOZU TIPIČNIH I ATIPIČNIH FEBRILNIH KONVULZIJA

22. Kod tipičnih febrilnih konvulzija nije potrebno davati kontinuiranu profilaksu nego takozvanu intermitentnu s diazepam klizmama ili supozitorijima.

23. Kod djece s atipičnim febrilnim konvulzijama provodi se kontinuirana profilaksa napada davanjem fenobarbiton tbl. 4 do 5 mg/kg ili femiton.

24. Američka pedijatrijska akademija (American Academy of Pediatrics, AAP) izdala je 2000. godine praktične smjernice za liječenje, tj. profilaksu jednostavnih febrilnih konvulzija. Učinjena je meta analiza objavljenih radova o profilaksi jednostavnih febrilnih konvulzija antiepileptičkom terapijom.

25. Unatoč pokazateljima smanjenog rizika od recidiva febrilnih konvulzija uz kontinuiranu profilaksu phenobarbitalom ili valproatom, odnosno uz intermitentnu profilaksu diazepamom, ista se ne preporučuje, jer je potencijalna toksičnost antiepileptičke terapije mnogo veća u odnosu na nizak rizik koji sa sobom nose jednostavne febrilne konvulzije (dosad nisu dokazane dugoročne štetne posljedice febrilnih konvulzija, kao što su strukturalno oštećenje SŽS-a, prijevremena smrt ili problemi učenja).

26. Dosad se kao mjera za sprječavanje recidiva febrilnih konvulzija preporučala intenzivna antipireza radi sniženja tjelesne temperature ispod 38,5 oC rektalno. • Prema podatcima iz literature, upotreba antipiretika radi sprječavanja recidiva febrilnih konvulzija nije se pokazala učinkovitom, stoga se smatra kako je jedini cilj antipiretske terapije da dijete lakše podnese bolest.

27. Savjetovanje i edukacija roditelja o prirodi febrilnih konvulzija najvažniji je dio liječenja. Nužno je roditelje upozoriti na mogućnost recidiva febrilnih konvulzija, na njihovu benignu narav te odličnu dugoročnu prognozu. Procijenimo li da je to potrebno i moguće, roditeljima se može preporučiti upotreba klizme diazepama od 5mg za prekidanje recidiva febrilnih konvulzija. To će roditeljima dati dodatni osjećaj sigurnosti i smanjiti anksioznost u neizbježnom iščekivanju recidiva konvulzija.

28. Preporuke roditeljima za sprečavanje grčeva kod djece s visokom temperaturom • Djeci  sklonoj grčevima uz visoku temperaturu kod svake bolesti praćene visokom temperaturom (do 5 godine  života), potrebno je pratiti znakove koji upućuju na bolest kao i temperaturu. Ukoliko je rektalna temperatura preko 38o C, potrebno je:

29. 1.    Zadržati dijete kod kuće, napajati s dosta tekućine, mjeriti dalje temperaturu. • 2.    Poraste li temperatura iznad 38,5o C, daju se čepići ili tablete paracetamola (djeci od 1 godine čepić a 125 mg 3 x dnevno, od 2 godine a 250 mg ili tablete 3 x ½ a 500mg). • Ukoliko temperatura i dalje ne pada preporučavaju se oblozi od ustajale vode ili kupke.

30. Djeci koja su prethodno imala “grčeve uz visoku temperaturu” kod rektalne temperature preko 38,5o C treba dati klizmu diazepama (djeci do 10 kg klizma a 5 mg, a onima od 10 – 15 kg 10 mg)

31. diazepam dat intravenozno djeluje još u tijeku davanja, klizma djeluje za 2 do 4 minute, a supozitorij za 5 minuta,  dok fenobarbiton treba 20 do 30 minuta da počne djelovati. Međutim važno je znati da je djelovanje  diazepama kratko, što znači da ga možemo ponoviti za desetak minuta, dok je djelovanje fenobarbitona dugotrajnije.

32. P r o g n o z a Febrilne konvulzije većinom imaju odličnu prognozu. Recidivi febrilnih konvulzija u narednim akutnim febrilnim bolestima javljaju se u 21-54% djece, neovisno o tipu febrilnih konvulzija. Od ukupnog broja djece koja su doživjela recidiv febrilnih konvulzija najveći je udio onih koji su imali samo jedan recidiv (32%), a najmanji sa tri ili više recidiva (7%).

33. Rizični faktori za pojavu recidiva febrilnih konvulzija jesu dob pojave prvog napadaja febrilnih konvulzija, broj febrilnih epizoda, niža tjelesna temperatura kod prvog napadaja i anamneza febrilnih ili afebrilnih konvulzija kod srodnika prvog reda. Rizik za razvoj epilepsije kod jednostavnih febrilnih konvulzija relativno je nizak i iznosi 1-3,3%, dok je kod složenih febrilnih konvulzija značajno viši, 6-17%.

34. Noviji rezultati 12-godišnjeg praćenja djece s febrilnim konvulzijama pokazala su češću pojavu epilepsije (6%) kod djece s anamnezom febrilnih konvulzija, pri čemu nije nađena statistički značajna razlika između jednostavnih i složenih febrilnih konvulzija. • Pritom je relativni rizik za razvoj epilepsije nakon pojave febrilnih konvulzija četiri puta veći u odnosu na zdravu populaciju.

35. S druge strane gledano, kod djece koja boluju od epilepsije 10-15% je imalo barem jednu epizodu febrilnih konvulzija. Epilepsija se u ranijoj dobi javlja kod djece koja su imala složene febrilne konvulzije.

36. ZAKLJUČAK Febrilne konvulzije su najčešće epileptički napadaji, uglavnom benignog tijeka. U svakog drugog bolesnika mogu recidivirati, ali tek u svakog desetog tri ili više puta. Rijetko su praćene kasnijom pojavom epilepsije. Iako patogenetski mehanizam nije poznat, postoje dokazi značajnog utjecaja nasljeđa.

37. Za dijagnozu je najčešće dovoljna anamneza i klinički pregled, a liječenje se svodi na liječenje osnovne bolesti i antipiretičke mjere. • Ne preporučuju se intermitentna ni kontinuirana antiepileptička profilaksa febrilnih konvulzija, a za prekidanje konvulzivnog napadaja daje se diazepam rektalno.

38. Kod pojave febrilnih konvulzija najznačajnije je ispravno pristupiti roditeljima, nastojati im pomoći u prevladavanju doživljenog šoka i straha od smrti djeteta te ih naknadno podrobno upoznati s febrilnim konvulzijama i "naoružati" znanjem za slučaj njihova recidiva