持卡就医实时结算

持卡就医实时结算 朝阳区医疗保险事务管理中心

持卡就医实时结算流程 • 相关配套文件 • 持卡就医中遇到的问题

流程：

“持卡就医实时结算”的优势： • 1、医疗费报销便捷了 • 2、群众就医方便了 • 3、社保基金安全了 • 4、单位负担减轻了 • 5、医院管理加强了 • 6、经办机构效率提高了

“持卡就医实时结算”的技术特点： • 1、实现了“卡网结合、脱网操作” • 2、实现了“安全双密钥认证机制”

社会保障卡目前的应用范围： • 本市城镇职工基本医疗保险 • 城镇居民大病医疗保险

文件： • 1、京人社办发【2009】13号《关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》 • 2、京人社办发【2009】17号《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》 • 3、京人社办发【2009】30号《关于印发北京市社会保障卡系统相关硬件设备管理办法的通知》 • 4、京人社办发【2009】31号《关于印发北京市社会保障PSAM卡管理试行办法的通知》 • 5、京人社办发【2009】34号《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》 • 6、京人社办发【2009】37号《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》 • 7、京人社办发【2009】111号《北京市社会保障卡医疗保险定点医疗机构现场验收有关问题的通知》 • 8、京医保发【2009】40号《关于做好参保人员门、急诊医疗费用手工报销工作的通知》 • 9、、、、、、

规定： • 1、经办机构的职责要求 • 2、参保人的义务 • 3、定点医疗机构的责任要求 • 4、相关部门的责任要求

定点医疗机构： • 医院未按规定时间实现持卡结算的，将不再承担医保任务； • 医院门诊垫付向所属区（县）医保经办机构申报； • 医院门诊结算数据，应在结算后48小时内通过网络或报盘方式，将结算数据上传至医疗保险信息系统；超过48小时未上传结算数据的，相关医疗费用不予支付； • 因院内系统故障导致的现金结账需要在恢复后重新办理结算；

定点医疗机构 • 对持卡实时结算普通门（急）诊医疗费用的参保人需提供的材料： • 1、处方底方：费别为医保的处方、处方上有医疗机构的名称、逐项填写各项内容、字迹清晰、书写规范、医师签名、诊断及病情摘要与用药相符、收费清单逐项划价、“毒麻处方”、急诊处方 • 2、收费票据：必须使用机打“北京市门诊收费专用收据”，收费票据与“北京市门诊诊疗费专用收据”需要加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期、急诊要加盖急诊章、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改

定点医疗机构 • 3、检查、治疗费用明细：应提供所有费用明细、明细可机打或手写、亦可为科室收费清单、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。 • 4、北京市医疗保险转诊（院）单，由转出定点医疗机构提供

住院类业务（住院、门特、留观、家床等）的要求；以及提供材料（处方、收据等）的详细要求；《北京市医疗保险费用全额结账证明》、《转诊单》、《外院检查治疗证明》（京人社办发【2009】37号）住院类业务（住院、门特、留观、家床等）的要求；以及提供材料（处方、收据等）的详细要求；《北京市医疗保险费用全额结账证明》、《转诊单》、《外院检查治疗证明》（京人社办发【2009】37号） • 尚未开通

定点医疗机构 • 向经办机构申报普通门（急）诊医疗费用时需提供的材料： • 1、加盖收费章的《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》 • 2、结算数据：网络上传或报盘形式向属地经办机构申报

定点医疗机构 • 目前的财务对账分为两步： • 交易对账：要求医院完成每日医保结算交易的对账，确保医保交易从结算到申报之间核对无误。 • 申报支付对账：医保支付信息、拒付、追回和补支信息反馈给医院，医院可以通过医保业务组件导出。

红名单、定点医院信息 挂号参保人待遇获取余额并记录扣减信息费用结算个人账户信息获取基本信息、个人账户对账结算回退追回/补支门诊实时结算流程医保审核结算社保收缴支付医院端自动审核上传费用信息入库反馈生成申报批打印申报表初审复审结算支付、拒付明细支付支付信息

医院端实时结算情况 • 参保人在医院发生门急诊费用，在医院端进行结算，并垫付基金支付的费用。说明：如果参保人就医时不在红名单，可用现金支付其医疗费用。 • 医院端系统每日定时上传实时结算的门急诊费用。医院也可手动随时上传。系统对上传数据进行自动审核。同时将正常入库的数据反馈给医院。医院端可随时查看数据的上传状态 • 医院在每月1至20日，将入库成功的交易按批申报，同时打印门诊费用申报表，向区县申报实时结算的门诊费用。 • 医保中心对门诊实时结算支付后，医院端可以接收到支付、拒付明细表

数据入库自动审核 • 门诊实时结算数据上传入库后，由社保系统对账。 • 对账成功或者对账不成功但经过社保处理后的交易信息在审核结算系统进行如下校验： • 对账不成功的交易：如果交易中的个人账户支付金额为零，允许该交易入库，且可参与正常的审核结算。如果交易中的个人账户支付金额不为零，则该交易应全额拒付医院。 • 医院端的程序和费用分解版本校验：如果交易分解所用版本低于最新版本，则全额拒付该交易，拒付原因“院端程序或DLL版本有误”。 • 重复数据的校验：如果上传门诊费用中的费用发生日期、收费单据号与系统中已经存在的同一参保人的门诊费用发生日期、收费单据号重复，则该笔费用将全额拒付医院，拒付原因“重复上传交易”。 • 金额校验：对上传门诊交易中各明细的费用之和，与门诊交易中的总金额进行比对，如果不相等，则将全额拒付医院，拒付原因“交易金额与明细金额不等”。 • 验签校验：如果医院上传交易中的加密信息与后台校验不一致，则该交易不予入库。 • 报销区县：上传费用入库时，由社保库中取得参保人的当前报销区县信息，保存到其交易信息中。

数据入库自动审核 • 超时上传校验：医院上传超过规定时间的费用,系统将该交易标识为自动审核通过，并在交易中增加标识原因“超时上传费用”，同时将交易中的各项基金支付金额全拒至零（此处基金指：大额、补充、军残）。交易可正常审核结算。规定的时间目前定为两日。即按照交易的费用发生日期与上传日期的日期差计算。日期差大于2日，即为超时上传费费用。费用发生日和上传日取整日，不计算时分秒。 • 定点校验：如果就诊医院在费用发生日不是参保人的定点医院，或就诊医院不是中医、专科、A类医院，并且参保人不是急诊或转诊就医（转诊就医：在交易中有转诊标识）：系统需在该交易中追加标识，原因为“非参保人定点医院”。其对应交易需标识为自动审核不通过。补充：在原有校验内容基础上，增加就诊医院是否参保人慢病社区医院的校验。如果原有校验结果是就诊医院不是参保人定点医院，需再校验就诊医院是否为参保人在费用发生日期的慢病社区医院如果是，则认定为参保人定点医院，否则认定为非参保人定点医院。

数据入库自动审核 • 在异常数据查询模块查询出的人员，如果再次上传其实时结算的门诊费用时，系统在其交易上增加标识，以便于在审核时，供审核人员重点监控。 • 同一人，同一天，如果开具两次以上同一编码的药品（指在不同的交易中出现两次以上，含两次），系统应将该人对应的交易标识为自动审核不通过，原因“一天内重复开药的人员”。 • 待遇校验：如果上传交易有红名单延时使用标识，需对其进行待遇校验。按交易中的费用发生日期校验参保人是否享受待遇，如果不享受，并将交易标识为自动审核不通过，原因“医院红名单延时使用且不享受待遇”。 • 收费单据号不能小于14位。如果小于14位不予入库，自动全拒，全拒原因“收费单据号小于14位”。 • 上传入库被自动全拒的交易及明细、诊断信息，大库中留有备份，但不能参与审核结算。此类数据在院端修改正确后，才可再次上传入库。

定点医疗机构 • 在对外开通实时结算后应： • 1、在挂号、收费大厅派专人疏导，并设咨询台，负责对实时结算相关政策、业务流程进行解答，一旦发生参保人员对政策产生误解，应由相关人员引导到咨询台做进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序。 • 2、挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口，一旦出现排队人员过多等情况，立即启动医院备用窗口。

定点医疗机构 • 在对外开通实时结算后应急小组的责任： • 1、人员构成：院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。 • 2、应急小组负责及时解决和化解在开通过程中发生的各种问题，保持与市、区县医疗保险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系，保证突发事件得到妥善解决。

持卡就医需注意的问题 • 1、参保人拿到社保卡后，如何看病？ • 答：您必须携带社保卡、医保手册、病历手册到选定的定点医疗机构就医。

持卡就医需注意的问题 • 2、参保人持社保卡就医，起付线如何计算？ • 答（1）和原规定一样，参保人员门（急）诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职1800元、退休1300元。 • （2）如持卡前尚未发生的医疗费，您持卡就医则要全额交费；只有累计超过起付线部分的费用，才只需交纳自己自费和自付部分就可以了； • （3）对于领卡前发生的未报的门（急）诊费用需要按照原流程、原规定的基础上，将社保卡一并申报，区县医保中心将报销结果写入社保卡中，则不会影响您的医保待遇。

持卡就医需注意的问题 • 3、就诊医院范围： • 可在本人医保手册上已选择的四所定点医疗机构，及全市定点医疗机构中的中医、专科、A类医院就医。

A类医疗机构可以不分科别、病种就医（共19家）A类医疗机构可以不分科别、病种就医（共19家） • 同仁医院中日医院 • 宣武医院天坛医院 • 北医三院首钢医院 • 北大一院石景山医院 • 积水潭医院北京市中医医院 • 广安门中医医院大兴区人民医院 • 友谊医院世纪坛医院 • 人民医院 • 协和医院 • 健宫医院 • 房山良乡医院 • 朝阳医院

持卡就医需注意的问题 • 4、社保卡激活后需注意： • 什么是卡激活？即持社会保障卡的参保人第一次在医院使用社保卡后，即为激活。卡激活后到已开通的医院就医必须使用社保卡就医。 • 参保人员未持卡就医的，当次的医疗费用医疗保险基金不予报销（除外六种情况：急诊、计生、企业欠费、手工报销期间、换卡期间、未发卡）。

持卡就医需注意的问题 • 5、持社保卡就医后现行门诊起付线政策不变。 • 参保人员持卡就医后，门诊起付线标准和原来规定一样，即参保人员门诊费用一个年度内只扣一个起付线：在职人员1800元，退休人员1300元。政策规定门诊起付线以下的医疗费用由个人帐户资金支付，我市的个人帐户资金已划入银行存折自由支取，因此起付线以下的医疗费用个人就医时需要全额付费。超过起付线的部分，按照政策规定的报销比例，个人只负担应自付部分的医疗费用。

6、什么情况下未持社保卡就医的医疗费用，医疗保险基金可报销？ 答：参保人员因急诊未持卡、企业欠费、参保后未发卡及手工报销或补换社保卡期间就医的，由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。参加生育保险的人员需进行产前检查、计划生育手术和分娩以及参加医疗保险的人员需进行计划生育手术的，就医时无须持社保卡，由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。符合医疗保险报销范围的异地就医医疗费用，按照原流程由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。

7、社保卡丢失与损坏怎么办？ 持卡人的社会保障卡遗失后，可拨打社会保障卡服务热线“96102”（24小时服务）进行电话预挂失。也可持本人的居民身份证或户口簿到社会保障卡服务网点办理书面预挂失手续，或直接在社保卡服务网点及二级以上的定点医疗机构设置的自助终端机上进行预挂失。预挂失的有效时间为10天，超过有效时限自动解挂。挂失人确定丢失的社保卡无法找回，需持本人的居民身份证到社会保障卡服务网点进行正式挂失，同时办理补卡手续。15个工作日后，申请补卡人持本人的居民身份证或户口簿和《新发与补（换）社会保障卡证明》（简称：《领卡证明》，见附件一）到社会保障卡服务网点领取社会保障卡。办理正式挂失后，不能再办理撤销挂失。

8、社保卡补办期间如何就医？ • 如不慎将领取的社会保障卡丢失或损坏，在补办新卡过程中发生的医疗费用，参保人可凭《补（换）卡证明》到定点医院就医，发生的医疗费用申报方式按现行的上传（手工）申报的流程及要求办理。

9、持卡就医后个人帐户管理方式不变 • 目前个人帐户管理的政策没有调整。持卡就医后参保人员的个人帐户金额仍按月划入参保人在北京银行的医保专用存折中，个人帐户资金仍可在银行自主支取。

10、患有门诊特殊病的参保人员需注意： • 患有门诊特殊病的参保人员请在领到社会保障卡后及时携带社会保障卡及医保手册到所在区县医疗保险经办机构办理门诊特殊病“写卡”审批业务，方可在定点医院进行特殊病费用结算。

住院门诊《特殊病种参保人就医流程特殊病种提出申请参保人指定定点医疗机构定点医疗机构医保中心提供诊断证明、审批表审批、写卡

11、不予支付的医疗费用 • 1、在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； • 2、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的； • 3、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的； • 4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； • 5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； • 6、按照国家和本市规定应当由个人负担的。

12、后台系统审核会有提示： • 月门诊就诊次数累计15次（含）以上。 • 连续3个月内门诊就诊次数累计30次以上。 • 月门诊累计发生5000元（含）以上。 • 同一年度内,在本市医疗机构门诊发生额累计2万元（含）以上。

13、医院系统故障： • 1、及时修复，及时结算； • 2、现金结账，需要在恢复后重新回医院办理划卡结算。

15、手册与社保卡中信息不符的问题 • 应及时到社保中心重新核对定点医疗机构信息。需要携带蓝本、社保卡

16、门诊特殊病费用使用社保卡结算的问题 • 住院类项目上线前（过渡期）使用手册按门诊特殊病的要求结算； • 已使用社保卡结算的患者回到医院进行退费操作。

17、患者在门诊就医中开药量： 医保政策对医院、参保人都规定了开药要遵守：门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的不超过两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。

18、计划生育、产前检查、工伤、急诊留观费用使用社保卡结算的问题18、计划生育、产前检查、工伤、急诊留观费用使用社保卡结算的问题 • 加强宣传，此类费用不应使用社保卡结算； • 个人在交费时对计划生育、产前检查、工伤等费用加以留意，不使用社保卡结算； • 确已结算的患者回到医院进行退费操作，重新手工结算。

19、医院“周转金”的事宜 • 读卡器、PIN码输入设备丢失、损坏由使用单位承担。（【2009】30、31号文件）

谢谢大家！

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