PIANIFICAZIONE DEL FOLLOW-UP E FORZA DELL’ADERENZA

1. Progetto Formativo ANMCO - AIAC UNIVERSO TROMBOSI ROMPERE IL LEGAME TRA FIBRILLAZIONE ATRIALE & ICTUS CONSIGLI D’AUTORE PIANIFICAZIONE DEL FOLLOW-UP E FORZA DELL’ADERENZA 25 febbraio 2014 In collegamento con: Torino, Bergamo, Mestre, Bologna, Lucca, Roma, Napoli, Bari, Catania, Cagliari

2. I Nuovi Anticoagulanti Orali I nuovi anticoagulanti presentano alcune caratteristiche comuni: • Nessun effetto su aggregazione piastrinica ed emostasi primaria • Minima variabilità di risposta inter- e intra-soggetto • Biodisponibilità prevedibile • Basso potenziale di interazione con alimenti e farmaci Nel complesso il loro effetto anticoagulante è stabile e prevedibile. Pertanto, non sono richiesti controlli dell’assetto coagulativo durante la terapia per verificare l’effetto o definire la dose ottimale. Tuttavia il loro impiego richiede un follow-up clinico strutturato. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of AF

3. Follow-up for NOACs • The follow-up of AF patients who are taking NOACs should be carefully specified and communicated among the different caretakers of the patient. • All NOACs have some drug– drug interactions and they may cause serious bleeding. • Therapy prescription with this new class of drugs requires vigilance. • Patients should return on a regular basis for on-going review of their treatment, preferably every 3 months. • This review may be undertaken by general practitioners with experience in this field and/or by appropriate secondary care physicians. • Nurse-coordinated AF clinics may be very helpful in this regard 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

4. Follow-up for NOACs Verify: • therapy adherence (ideally with inspection of the prescribed medication in blister packs or bottles, in addition to appropriate questioning); • Any event that might signal thromboembolism in either the cerebral, systemic or pulmonary circulations; • any adverse effects, but particularly bleeding events (occult bleeding may be revealed by falling haemoglobinlevels); • co-medications, prescribed or over-the-counter; • blood sampling for haemoglobin, renal (and hepatic) function. 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

5. Follow-up for NOACs 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

6. Follow-up for NOACs 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

7. EHRA NOACs Card

9. Monitoringanticoagulantsduring follow-up The laboratory may be involved in the management of anticoagulants in 2 ways: MONITORING implies the use of specific laboratory tests to assess the drug’s anticoagulant effect and to adjust the dosage to maintain anticoagulation within a prespecified therapeutic interval. This concept applies to VKAs and UFH. MEASUREMENT implies laboratory evaluation of the drug’s anticoagulant effect, not necessarily to use the results to adjust the dosage but simply to see whether the patient is under- or over-anticoagulated, information that may be extremely useful for making decisions in special circumstances. This concept may apply to NOACs in particular cases. Tripodi A. et al, The laboratory and the New Oral Anticoagulants, Clinical Chemistry 59:2, 353-362 (2013)

10. Who could/should be tested during treatment with NOACs ? • Patients requiring assessment of compliance • Patients with major adverse events (thrombotic/hemorrhagic) • Patients undergoing major surgical procedures • Patients requiring reversal of anticoagulation • To detect overdose or drug accumulation • Patients with severe renal insufficiency • Patients with significant liver impairment • Patients with a body weight less than 50 kg or over 120 kg • In case of potentially dangerous drug–drug interactions Tripodi A. et al, The laboratory and the New Oral Anticoagulants, Clinical Chemistry 59:2, 353-362 (2013)

11. Coagulation Tests and NOACs 1 Ogata K et al, J Clin Pharmacol 2010; 50: 743-53. 2 Stangier J et al, Br J Clin Pharmacol 2007; 64: 292-303. 2Baglin T et al, Effects on routine coagulation screend and assessment of anticoagulant intensity in patients taking oral dabigatran or rivaroxaban: guidance from the British Committee for Standard in Haematology. Br J Haematol 159: 427-429 • The NOACs target only a single clotting enzyme • Dabigatran anti-FIIa activity • Rivaroxaban/apixaban anti-FXa activity • PT, aPTT, TT do not precisely reflect the anticoagulant effect of new oral agents.1,2 • The INR methodology used for VKAs is not suitable for use in measurement of anticoagulant effect.3 • No correlation has yet been identified between any test of coagulation and the clinical outcome in patients taking any of the NOACs

12. 2013 EHRA PRACTICAL GUIDE for NOACs, Europace (2013) 15, 625–651

13. Influence of anticoagulants on routine coagulation assays 1. If PT is used for monitoring, results must be reported in seconds, because the INR system is not valid for any of the new anticoagulants. 2. If PT or APTT are used for monitoring, the differing responsiveness of reagents to the various drugs must be considered.

14. New Oral Anticoagulants and Coagulation Monitoring : Summary

16. Funzionerenale e NAO • Tutti i NAO presentano un certo grado di escrezione renale, a differenza di warfarin che è completamente metabolizzato a livello epatico. • È indispensabile eseguire la determinazione della funzione renale, utilizzando la CrCl secondo la formula di Cockcroft-Gault, prima di iniziare la terapia, ed anche durante la terapia se si sospettano possibili riduzioni del filtrato glomerulare. • I NAO sono controindicati nei pazienti con insufficienza renale severa, ed è sconsigliata la loro somministrazione dalle linee guida europee nei pazienti con CrCl <30 ml/min. Position Paper ANMCO sui NAO; G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322

17. Funzionerenale e NAO • Nei pazienti con funzione normale (CrCl >80 ml/min) o lieve insufficienza renale, i controlli possono essere effettuati annualmente, mentre nei pazienti con una riduzione della funzione renale moderata è bene monitorare più frequentemente il profilo renale, 2-3 volte l’anno e quando si sospetti un peggioramento, come ad esempio in caso di ipovolemia, disidratazione, e quando si iniziano medicinali che possono alterare la suddetta funzione. Position Paper ANMCO sui NAO; G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322

18. Aderenzaallaterapia Per i trattamenti farmacologici preventivi di lungo periodo, come la terapia anticoagulante orale, sono particolarmente rilevanti due aspetti di farmaco-utilizzazione pratica: • Persistenza, ossia prosecuzione nel tempo del trattamento farmacologico prescritto, senza interruzioni. • Aderenza, ossia assunzione continua della terapia nel rispetto delle indicazioni posologiche contenute nelle prescrizioni mediche. Position Paper ANMCO sui NAO; G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322

19. Aderenzaallaterapia • L’aderenza del paziente alla prescrizione è fondamentale per mantenere un costante effetto anticoagulante. • Pertanto il paziente va ben informato dei rischi ed istruito ad una precisa assunzione dei farmaci. • L’aderenza potrebbe migliorare con una adeguata campagna educazionale rivolta a medici e pazienti mirata a sottolineare quali sono i rischi e i benefici, quali gli eventi avversi, come riconoscerli e affrontarli. • Una speciale enfasi dovrebbe essere posta ai rischi correlati alla mancata assunzione del farmaco. • A tal scopo le associazioni mediche dovranno predisporre in maniera congiunta brochure educazionali con ben evidenti suggerimenti e rischi della terapia con NAO. Position Paper ANMCO sui NAO; G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322

20. Conclusioni • Controllare la funzionalità renale • Cautela nell’uso dei test coagulativi (INR non serve) • Garantire il follow-up e verificare l’aderenza alla prescrizione terapeutica Position Paper ANMCO sui NAO; G Ital Cardiol 2013;14(4):295-322