Hjärtljud

1. Hjärtljud Praktisk övning av olika hjärtljud Sammanställt av Fredrik Brolund, BMA Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

2. Innehåll • Stetoskopet • Var och hur lyssnar man? • Hur ser ljudet ut? - Fonokardiogram • Hur uppstår ljuden du kan höra? • Exempel på hjärtljud • Exempel på lungljud • Egna övningar Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

3. Stetoskopet • Från 1819 till 2009 • Från svarvat trärör till • elektronik för 7tkr Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

4. Stetoskopet • 2 sidor och 2 behov av att kunna höra • Stetoskopets membran passar till lyssnandet av högfrekvent ljud (50-1000Hz) och trattdelen till lågfrekvent ljud (50-100Hz). • Vanligtvis används membransidan Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

5. Var och hur lyssnar man? • Placering av stetoskopet Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

6. Hur ser ljudet ut? - Fonokardiogram Fonokardiogram – en mikrofon som registrerar ljuden. Är idag till stor del ersatt av ultraljud (ekokardiografi och Doppler) Normalt hjärtljud – 1:a och 2:a ton Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

7. Hur uppstår ljuden du kan höra? 3 vanligaste orsakerna: • Acceleration – deceleration av organ eller vätska. Exv klaffar och tal • Friktionsfenomen vid perikardit, i leder och lungsäcksljud • Turbulent flöde av gas eller vätska. T ex andning, och blåsljud i hjärtat Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

8. Hur uppstår ljuden du kan höra? Normala hjärtljud 1:a ton 2:a ton Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

9. Hur uppstår ljuden du kan höra? Aortastenos – förträngning vid Aortaklaffen Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

10. Exempel på hjärtljud Normalt hjärtljud • Klicka på bilden för att höra ljudet • Första tonen uppstår huvudsakligen genom AV-klaffarnas slutning med sammanhängande vibrationer i klaffar och chordae tendinae. P.m. (punctum maximum) vanligen över apex.. Första hjärttonen kan uppdelas i åtminstone två komponenter med ett kort intervall mellan dessa. Frekvensområde c:a 30-150Hz. • Andra tonen uppstår vid stängningen av semilunarklaffarna. P.m. vanligen över I2 dx och I2 sin. Klyvning av andra tonen förekommer normalt p g a att pulmonalisklaffen stängs något senare än aortaklaffen. Den fysiologiska klyvningen uppgår till 0.02 – 0.07 sekunder och den varierar med andningen på ett sådant sätt att separationen av aorta- och pulmonaliskomponenterna blir mest uttalade under inandningsfasen (ökning av höger kammares slagvolym under inandning med åtföljande förlängning av ejektionsfasen). Frekvensområde: c:a 25 – 400Hz. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

11. Exempel på hjärtljud Aortastenos • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen är oftast normal. Andra tonens aortakomponent kan vid uttalad stenosering infalla efter pulmonaliskomponenten vilket ger en paradoxal klyvning under andning. ett systoliskt, högfrekvent biljud som täcker så gott som hela systole registreras med p.m. över I2 dx eller I4 sin. Biljudet är ruter-ess-format med ett sent infallande maximum vid höggradig stenosering. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

12. Exempel på hjärtljud Aortainsufficiens • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen kan vara normal liksom andra tonen. Ett högfrekvent, diastoliskt biljud omedelbart efter andra tonen registreras. P.m. I2 dx eller I3 sin. Även vid en ren aortainsufficiens registreras över aortaklaffen oftast ett ejektionsbiljud med maximal amplitud i början av systole. Detta betingas av den stora slagvolymen sekundärt till aortainsufficiensen. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

13. Exempel på hjärtljud Mitralisstenos • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen kan vara förstärkt. Andra tonens pulmonaliskomponent kan vara förstärkt om det föreligger tryckstegring i lilla kretsloppet. Opening snap registreras i de flesta fall. Infaller den tidigt tyder det på ett högt tryck i vänster förmak (uttalad stenos). Biljudet har sitt p.m. över apex och hörs och registreras bäst med patienten i vänster sidoläge. Det är ett lågfrekvent, tidig-mittdiastoliskt biljud. Vid en mer höggradig stenos registreras biljudet genom hela diastole med en presystolisk accentuering om sinusrytm föreligger (ökad flödeshastighet över den stenoserade klaffen under förmaks-kontraktionen Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

14. Exempel på lungljud • Normalt lungljud Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

15. Exempel på lungljud Lungljud – ronki Vid exempelvis lunginflammation eller hjärtsvikt Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

16. Exempel på lungljud • Friktionsbiljud vid exempelvis vätska i lungorna (perikardit) Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

17. Egna övningar Tänk på följande: • Värm upp stetoskopet (i handen) innan du placerar det på patienten! • Med ena handen palperar du pulsen. Då vet du när du har systole – mellan 1:a och andra tonen! • Ibland hör man bättre om man blundar… • Be patienten ”hålla andan”….”och andas”! Och inte prata. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

18. Egna övningar • Läs artiklarna om Stetoskopet och Att auskultera och mäta blodtryck • Är du intresserad kan du försöka lösa en del av uppgifterna • Använd KTC där du kan låna utrusning och öva fritt! Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

19. Slut! Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

20. Praktisk övning av olika hjärtljud Mitralisinsufficiens • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen är normal eller något svag. Pulmonaliskomponenten i andra tonen kan vara accentuerad vid ökat tryck i lilla kretsloppet. Oftast registreras en tydlig tredje ton över apex (ökad mängd blod tömmer sig under snabba fyllnadsfasen i vänster kammare). Biljudet är ett pansystoliskt, högfrekvent ljud som sträcker sig ända fram till andra tonens aortakomponent. P.m. över apex, ofta fortledning till vänster axill. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

21. Praktisk övning av olika hjärtljud VSD-Ventrikelseptumdeffekt • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen är normal eller svag. Andra tonens pulmonaliskomponent kan vara förstärkt. Biljudet är som regel pansystoliskt och högfrekvent med p.m. över I3 – I4 sin. Dålig relation föreligger mellan biljudets intensitet och shuntens hemodynamiska betydelse. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.

22. Praktisk övning av olika hjärtljud ASD – förmaksseptumdeffekt • Klicka på bilden för att höra ljudet. • Första tonen är vanligen normal. Andra tonen är markerat kluven beroende på förlängt systole för höger kammare (större slagvolym). Klyvningen varierar ej med andningen. en tredje ton registreras ofta över I4 sin eller apex (ökad fyllnad av höger kammare). Shuntningen av blod genom septumdefekten ger ej upphov till biljud. Däremot erhålles ett förstärkt strömningsbiljud från pulmonalisklaffen. Biljudet börjar omedelbart efter första tonen, är spolformat och täcker som regel ej hela systole. Det är medelfrekvent med p.m. över I2 sin. Avd för klinisk fysiologi, Karolinska Institutet, Huddinge universitetssjh.