普通高等教育“十一五”国家级规划教材

1. 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 外科护理学 CAI课件 继 续 退 出

2. 食管癌病人的护理 学习要求 病因 病理 临床表现 辅助检查 治疗原则 护理评估 护理诊断与合作性问题 护理措施 本章小结 案例分析 退 出

3. 学习要求 1.掌握食管癌病人的护理评估、护理诊断与合作性问题、护理措施。 2.熟悉食管癌病人的临床表现、辅助检查和治疗原则。 3.了解食管癌的病因、病理。 返 回 退 出

4. 病因 1.化学性因素 亚硝胺含量较高的食物。在高发区的膳食、饮水、酸菜、甚至人唾液中测得亚硝酸盐含量，均明显高于低发地区。 2.生物性因素 发霉、变质含有真菌的食物，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成，在高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌。 3.多种营养素缺乏 包括摄入动物蛋白、新鲜蔬菜、水果不足，维生素A、B2、C缺乏，微量元素如钼、铁、锌、氟、硒等在粮食、蔬菜、饮水中含量偏低等，这些是食管癌高发区居民饮食的共同特点。 4.慢性刺激或口腔卫生不良 如长期饮烈性酒、吸烟，过烫、过硬或过快进食习惯、口腔不洁、龋齿级食管慢性疾病等均与食管癌的发生有关。 5.遗传易感因素 食管癌的发病常表现家庭性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占1/4～1/2。其中父系最高，母系次之，旁系最低。 返 回 退 出

5. 病理 1.分布与组织类型 临床上将食管分为颈、胸、腹三段。①颈段：从食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处（下界距上切齿18㎝左右）。②胸段：又分为上、中、下三段。胸上段，从胸廓上口至气管分叉平面（下界距上切齿24㎝）；胸中段，为气管分叉平面到贲门口全长度的上一半（下界距上切齿32㎝）；胸下段，为气管分叉平面至贲门口全长的下一半（下界距上切齿40㎝）。③腹段：通常将食管腹段包括在胸下段内(图20-1)。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉水平。食管癌的分布以胸中段较多见，下段次之，上段较少。组织学分型多为鳞癌。贲门部腺癌也可向上延伸累及食管下段。 2.病理形态 分为四种。 2.转移途径 局部扩散、淋巴转移、血性转移。 一、生长发育的一般规律 二、影响生长发育的因素 三、影响生长发育的因素 四、影响生长发育的因素 五、影响生长发育的因素 返 回 退 出

6. 病理 （1）髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或大部分，恶性程度高。 （2）蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起。隆起的边缘与周围的粘膜境界清楚，瘤体表面有浅表溃疡，底部凸凹不平。 （3）溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小、形状不一，深入肌层，易发生穿孔。阻塞程度较轻。 （4）缩窄型(硬化型)：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞症状。 一、生长发育的一般规律 二、影响生长发育的因素 三、影响生长发育的因素 四、影响生长发育的因素 五、影响生长发育的因素 （1）髓质型 （2）蕈伞型 （3）溃疡型 （4）缩窄型 返 回 退 出

7. 转移途径 1.直接扩散 癌肿首先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。 2.淋巴转移 癌细胞首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相关的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后可向上转移至胸、颈、纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门；中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。 3.血行转移 通过血液循环向肝、骨、脑、肾上腺等远处转移，发生较晚。 返 回 退 出

8. 临床表现 1.早期 症状不典型，仅在吞咽粗硬食物时出现不同程度的不是感，如哽噎感、胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛、食物通过缓慢或停滞感、异物感等，哽噎或停滞感通过饮水后缓解消失。症状时轻时重，进展缓慢。 2.进展期 典型症状为进行性吞咽困难。先是难咽干硬食物，继而只能进半流质、流质，最后水和唾液也不能咽下，病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。　　 3.晚期 病人出现明显消瘦、乏力、脱水、贫血、低蛋白血症，呈现恶病质。癌肿侵犯食管邻近器官或组织，可出现声音嘶哑、Horner综合征、持续性胸痛、持续胸背痛、呛咳及大呕血等。并可见锁骨上淋巴结肿大、肝肿块、胸水、腹水等体征。 返 回 退 出

9. 辅助检查 1. X线钡餐检查 早期表现为食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬，蠕动中断。中晚期可见充盈缺损、管腔狭窄和梗阻。 2.食管镜检查 可观察有无肿瘤、肿瘤的位置、食管狭窄的程度等，并可取活体组织检查，同时做染色检查法。将2％甲苯胺蓝或3％ Lugol碘溶液喷布于食管粘膜上，甲苯胺蓝使肿瘤组织蓝染而正常食管上皮不染色；碘使正常食管鳞状上皮染成棕黑色而肿瘤组织呈碘本身的黄色。 3.脱落细胞检查 我国创用的带网气囊食管细胞采集器作食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90％～95％。是一种简便易行的普查筛选方法。 4.CT、超声内镜检查(EUS) 用于判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无纵隔、淋巴结或腹内脏器转移等。 返 回 退 出

10. 治疗原则 食管癌应采用以手术为主的综合性治疗。 1.手术治疗 食管癌切除术是治疗早中期食管癌的首选方法。若病人全身情况良好，心肺功能基本正常，无明显远处转移征象时，可考虑手术治疗。颈段癌长度＜3㎝、胸上段癌长度＜4㎝、胸下段癌长度＜5㎝，切除机会较大。根治性手术应切除应包括癌肿及其上、下各 5～8 ㎝范围内的食管和肿瘤周围的显微组织及所有的淋巴结，然后行食管代胃术（图）或结肠、回肠代胃术（图）。对不能手术切除的晚期病例，可行减状手术如食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、 食管结肠转流吻合术、胃造瘘术等， 以解决进食困难问题。 2.放射治疗 放射治疗可与手术联合应用， 可也单独应用。 3.化学治疗 化疗可与手术或与放疗、 中医中药联合应用 返 回 退 出

11. 护理评估 1. 健康史 了解病人的年龄、性别；了解有无与食管癌发病有关的因素如慢性刺激、口腔卫生不良、食物被真菌污染或饮食中亚硝胺含量高、营养素缺乏、食管疾病史等；有无家族中有无食管癌或其他肿瘤病人；有无糖尿病、冠心病、高血压等病史。 2.身体状况 了解有无胸骨后或吞咽时不适、吞咽困难及其程度和进展速度，有无消瘦、乏力、声音嘶哑、胸痛、背痛、咳嗽、呕血等症状；检查有无体重减轻、贫血、淋巴结肿大、肝大、胸水、腹水等。 3.辅助检查 了解食管吞钡X线双重对比造影、脱落细胞学检查、食管镜检查、CT、超声内镜检查(EUS)等结果，以判断肿瘤的位置、有无扩散或转移。 4.心理、社会状况 了解病人对诊断、预后、术前检查、手术方式和术后康复的知晓程度，注意有无焦虑、恐惧等心理反应；了解病人亲属对疾病的认识，对病人的支持力度及家庭经济承受能力等。 返 回 退 出

12. 护理诊断与合作性问题 1.焦虑 与对癌症的恐惧和担心疾病预后、缺少经济支持等有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。 3.体液不足 与吞咽困难、水分摄入不足有关。 4.潜在并发症 术后出血、肺不张和肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。 返 回 退 出

13. 护理措施 （一）手术前护理 1.心理护理 2.消化道准备 根据学过的知识，谈谈你的观点。提示：口腔、洗食管、结肠代食管、插胃管和营养管。 3.营养支持 根据学过的知识，谈谈你的观点 。 4.术前训练 （1）腹式呼吸 ；（2）有效咳嗽 ；（3）术侧肩臂活动；（4）小腿肌肉收缩与舒张。同肺癌，你会了吗？ （二）手术后护理 1.体位与活动 2.观察病情 3.呼吸道的护理 同肺癌。 4.输液与饮食 5.胃肠减压护理 6.胸膜腔闭式引流护理 同第十八章胸部损伤。 7.并发症的护理 8.胃造瘘病人的护理 同第八章第一节肠内营养。 （三）健康教育 返 回 退 出

14. 训练腹式呼吸 腹式呼吸是以膈肌运动为主的呼吸。病人采用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气1～2秒，使肺泡张开，呼气时让气体从鼻中慢慢呼出。开始训练时，应配同病人一起练习，将双手放在病人的腹部肋弓之下，病人吸气时将双手顶起，呼气时双手轻轻施加压力，使膈肌尽量上升。以后让病人自己练习，并逐渐除去手的辅助作用。术前每天均应坚持训练5～7次，每次做5～15分钟。需要注意：呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口。 返 回 退 出

15. 训练有效咳嗽 咳嗽训练时，让病人尽可能坐直，进行深而慢的腹式呼吸，咳嗽时口型呈半开状态，吸气后屏气3～5秒后用力从肺部深处咳嗽，不要从口腔或咽喉部咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰咳出。对术后胸痛、呼吸肌疲劳的病人，可先轻轻地进行肺深处咳嗽，将痰引至大气管时，再用力咳出。咳嗽后休息片刻以恢复体力。 返 回 退 出

16. 训练术侧肩臂运动 训练术侧肩臂运动方法，可预防局部组织粘连而导致的活动障碍及姿势异常。 返 回 退 出

17. 1.体位与活动 术后取平卧位。麻醉作用消失且血压平稳后取半卧位，有利于胸膜腔闭式引流，改善呼吸功能。卧床期间应勤翻身、做深呼吸和有效咳嗽，进行关节和肌肉锻炼；若病情许可，拔除胸膜腔引流管后应多下床活动。 返 回 退 出

18. 2.观察病情 观察生命体征，每30分钟1次，平稳后可1～2小时1次。观察意识、面色、尿量等，必要时进行心电和血氧饱和度监护。若发现血压下降、心率增快、面色苍白、引流管内引出大量新鲜血液，应怀疑内出血；若出现高热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，肺部呼吸音减弱或出现啰音等，应考虑肺不张和肺炎，行胸部X线检查确诊；若出现胸膜腔感染症状、胸腔内积气和积液体征、引流管内引出脓液或所进食物，应考虑吻合口瘘，可行X线食管造影明确诊断；若引流管内引出大量乳白色液体，病人短时间内进入严重缺水或休克状态，应怀疑乳糜胸。 返 回 退 出

19. 3.呼吸道护理 为手术后的护理重点。肺切除术后应常规行鼻导管给氧1～2日，鼓励深呼吸、有效咳嗽和排痰，术后早期咳嗽和排痰时应协助病人固定胸部，以减轻切口疼痛（图）；痰液黏稠难以咳出者，给予化痰剂和超声雾化吸入，行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰，必要时行气管切开吸痰，以防肺不张。对带气管插管返回病房者，按常规做好气管插管护理。对呼吸功能不全、动脉血氧饱和度过低者，应行人工呼吸机辅助呼吸，并做好机械通气的护理。 返 回 退 出

20. 4.饮食与营养 由于食管缺乏浆膜层，吻合口愈合较慢，一般术后禁饮食4～6日。禁食期间遵医嘱行静脉补液，对带十二指肠营养管者可早期经营养管灌注生理盐水、营养液等，以维持水、电解质和营养平衡。开始经口进食时，应先进流质饮食包括水、果汁、米汤、奶类等，一般每2小时一次，每次60～100 ml，如无不适，进食量可逐日增加。术后第2周可进半流质饮食，第3周可进普食。告知病人防止进食过多、过快，避免坚硬(如药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等)、大块食物咽下，以免导致晚期吻合口瘘。胃代食管术后病人，餐后可能出现胸闷、气短，应告知是由于进食后胃扩张压迫肺所致，宜少食多餐，经1～2个月后，症状多可缓解。食管癌术后可出现胃液返流，表现为反酸、呕吐等症状，应嘱病人饭后不要立即平卧，最好短时间散步。 返 回 退 出

21. 5.胃肠减压的护理 应妥善固定胃管，防止脱出。保持胃管通畅，必要时可用少量生理盐水冲洗。观察液的量和性质，并准确记录。术后24小时内引出少量血性或咖啡色液，以后逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液体，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、面色苍白等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。一般胃管不慎脱出，应密切观察病情，不可再盲目插入胃管，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。 返 回 退 出

22. 7.并发症的护理 （1）吻合口瘘：最严重并发症，多发生在术后5～10 日。有什么危害？如何处理？ （2）乳糜胸：比较严重的并发症，多因手术中伤及胸导管所致。多发生在术后2～10日，少数发生2～3周后。有什么危害？如何处理？ （3）肺不张和肺炎：原因是什么？表现、处理原则如何？ 思考：还会发生其他并发症吗？ 返 回 退 出

23. （三）健康教育 1.预防教育 宣传与食管癌发生有关的因素，教育人们注意平衡饮食，多食新鲜蔬菜、水果，不吃霉变食物，注意口腔卫生。积极治疗食管炎食管白斑贲门失弛缓症食管憩室等与食管癌发生相关的疾病。一旦出现进食时胸骨后不适感，应及时到医院检查。 2.康复指导 指导病人摄取高营养饮食，不要大口、过快或过量进食，如进半流食时出现咽下困难，可能有吻合口狭窄，应来院复诊。告知病人讲究口腔卫生，结肠代食管术后可能嗅到粪便气味，这与结肠液逆蠕动进入口腔有关，一般半年后症状逐渐缓解。若胃代食管后出现严重的胃液返流症状，饭后2小时内勿平卧，最好睡眠时取半卧位或将枕头垫高，并服用抑制胃酸分泌的药物。 3.治疗指导 告知病人遵医嘱接受正规放疗、化疗，并定期到医院复诊，进行血常规、肝肾功、B超及X线食管造影检查等，以及早发现和处理放、化疗并发症及肿瘤复发、转移等。 返 回 退 出

24. 5.胃肠减压护理 应妥善固定胃管，防止脱出。 保持胃管通畅，必要时可用少量生理盐水冲洗。 观察液的量和性质，并准确记录。术后24小时内引出少量血性或咖啡色液，以后逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液体，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、面色苍白等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。 一般胃管不慎脱出，应密切观察病情，不可再盲目插入胃管，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。 返 回 退 出

25. 本章小结 食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤，以胸中段较多见，主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。 早期常无明显症状，在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉。中晚期进行性吞咽困难为其典型症状，当癌肿压迫、侵犯邻近组织器官时，出现相应的临床表现。 以手术治疗为主，争取早期行根治性切除术，其切除范围包括肿瘤及其上、下各5～8 cm的食管及时管周围纤维组织和所有淋巴结。 手术前护理包括心理护理、营养支持、消化道护理等，其中消化道护理重点。手术后护理包括安置体位与休息、协助活力、呼吸道管理、观察病情、饮食与营养护理、胃肠减压和胸膜腔引流管护理、并发症的护理、胃造瘘的护理及健康教育等。注意进食时间较晚，呼吸道护理、胃肠减压和胸膜腔引流护理为重点。最严重的并发症是吻合口瘘，乳糜胸为较严重的并发症，二者均表现为胸膜腔积液，需饮食、胸膜腔闭式引流、营养支持和抗菌药物治疗等，乳糜胸常需手术结扎胸导管。 返 回 退 出

26. 案例分析 情景1 男性，58岁。因进行性吞咽困难3个月，经钡餐检查以食管癌（上胸段）收住院。病人不能进食，即使饮水也出现呕吐。查体：明显消瘦，脱水貌。血红蛋白85g/L，白蛋白30g/L，血糖5.5mmol/L，肝功能、心电图、肺功能、肾功能无明显异常，未发现远处转移，拟行手术治疗。 思考问题 1.病人目前首优的护理诊断是什么？ 2.对该病人手术前应做好哪些准备？ 下一页 退 出

27. 思考问题 情景2 经过充分准备后，为病人实施了食管癌切除胃食管左颈部吻合术。术中发现癌肿外侵严重，沿主动脉外膜将其切除。术后12小时胸膜腔引流量700 ml，术后第2日引流量500 ml。现为术后第3日，经营养管鼻饲牛奶后，胸膜腔引流量增加至1 400 ml。护士马上把情况汇报给医生。 思考问题 1.该病人目前可能出现了什么问题？ 2.对该病人下一步的护理措施是什么？ 返 回 退 出

28. 滨州医学院护理学院 王兴华 2008年4月 结束放映