แนวทางการสอบสวนทางระบาดวิทยา

1. แนวทางการสอบสวนทางระบาดวิทยาแนวทางการสอบสวนทางระบาดวิทยา

2. ความหมาย การสอบสวนโรค • การทำกิจกรรมเพื่อให้ได้ข้อมูลและข้อเท็จจริงต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง • ใช้วิธีการรวบรวมข้อมูลทางระบาดวิทยา • จากแหล่งผู้ป่วย สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง และการตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ • ทำให้เกิดความจริงและความรู้ • ที่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิดโรค • และสามารถนำไปสู่การควบคุมและป้องกันโรคต่อไป

3. วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรควัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค • เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคและยืนยันการระบาดของโรค • เพื่อหาเชื้อก่อโรคหรือสาเหตุการเกิดโรค

4. วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรควัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค • เพื่อทราบลักษณะการเกิดโรคในผู้ป่วยแต่ละราย และรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการระบาดได้แก่ ประชากรกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ระยะเวลาของการระบาด การกระจายของโรค สาเหตุการระบาด แหล่งรังโรค และวิธีการถ่ายทอดโรค (ลักษณะทางระบาดวิทยาเชิงพรรณนา)

5. วัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรควัตถุประสงค์ของการสอบสวนโรค • เพื่อหาและกำหนดมาตรการในการควบคุมและป้องกันโรคอย่างมีประสิทธิภาพให้สงบโดยเร็ว และไม่ให้เกิดการระบาดอีก

6. ประเภทของการสอบสวนโรคประเภทของการสอบสวนโรค • การสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย (Individual case investigation) *** สำหรับสถานรักษาพยาบาล (ศูนย์สุขภาพชุมชน, สถานีอนามัย, คลินิก, โรงพยาบาล) • การสอบสวนการระบาด (Outbreak investigation) สำหรับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด

7. แนวทางในการดำเนินงานสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะรายแนวทางในการดำเนินงานสอบสวนผู้ป่วยเฉพาะราย • 1.โรคอะไรบ้างที่ต้องสอบสวนเฉพาะรายเช่น • 1. โปลิโอ 5. อหิวาตกโรค • 2. คอตีบ6. หัด • 3. ไอกรน 7. พิษสุนัขบ้า • 4. บาดทะยัก 8. โรคที่เกิดผิดปกติในพื้นที่ • 9. DHF/DF/DSS (เฉพาะผู้ป่วยรายแรกในพื้นที่ และผู้ที่เสียชีวิต) • กรณีเสียชีวิตของผู้ป่วยเฝ้าระวัง/ไม่ทราบสาเหตุ

8. 1. การจะรู้ว่ามีผู้ป่วยต้องสอบสวนควรพิจารณาแหล่งข่าวอย่างไรบ้าง ? • ใคร/อะไร ? บ้างที่ถือได้ว่าเป็นแหล่งข่าวที่ดี - เจ้าหน้าที่โรงพยาบาล, อสม - รง.506/507 , รายงานผลการชันสูตร - หนังสือพิมพ์, ข่าวสารจากสื่อมวลชน อินเตอร์เน็ต อื่นๆ • แหล่งข่าว อยู่ที่ไหนบ้าง ? - โรงพยาบาลชุมชน, โรงพยาบาลจังหวัด (รพศ.,รพท.) - ห้องชันสูตร หมู่บ้าน

9. 2. เมื่อตรวจสอบข่าว ควรสอบถามอะไรบ้าง ? • ผู้ป่วยเป็นใคร ? : เพศ อายุ อาชีพ ที่อยู่ขณะป่วย • เข้ารับการรักษาเมื่อใด ? : วัน เวลา • ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอะไร • ผลการตรวจพบอะไร • ผลการรักษาขณะได้รับข่าวเป็นอย่างไร

10. 3. เมื่อออกไปทำการสอบสวนควรไปที่ใด พบใคร? • โรงพยาบาล - แพทย์ผู้รักษา: เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยหรือเปล่า - ห้องชันสูตร: ผล lab พบอะไร - ตัวผู้ป่วย : ให้รายละเอียดได้หรือไม่ • ที่อยู่ของผู้ป่วย - ครอบครัวของผู้ป่วย : อยู่ใกล้ชิดตลอดเวลาหรือเปล่า - เพื่อนบ้านใกล้เคียง : มีความสัมพันธ์ไปมาหาสู่หรือร่วม กิจกรรมกับผู้ป่วยในช่วงตั้งแต่ก่อนผู้ป่วยมีอาการหรือเปล่า

11. 3. เมื่อออกไปทำการสอบสวนควรไปที่ใด พบใคร? (ต่อ) • ที่เรียน/ที่ทำงานของผู้ป่วย - เพื่อนใกล้ชิด : คลุกคลีกับผู้ป่วยในช่วงตั้งแต่ก่อนผู้ป่วยมีอาการหรือไม่ ?

12. 4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง? • ที่อยู่ขณะเริ่มป่วย • อยู่ที่ไหน : ไป/มา ได้อย่างไร , พื้นที่ติดต่อกับอะไรบ้าง • สภาพเป็นอย่างไร - ลักษณะตามภูมิศาสตร์ : ป่าละเมาะ, ที่ลุ่ม น้ำขังเกือบตลอดปี - สภาพสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมในบ้าน, บริเวณบ้านและเพื่อน บ้าน : ส้วม แหล่งน้ำกินน้ำใช้ ขยะ • ความครอบคลุมของการบริการสาธารณสุขเป็นอย่างไร - อยู่ห่างจากสถานบริการมาก การได้รับวัคซีนครบตามกำหนด

13. 4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง? (ต่อ) • ตัวผู้ป่วย • ระยะก่อนป่วยยู่ที่ไหนไปไหนมา : ไปเฝ้าไข้ที่โรงพยาบาล • ระยะก่อนป่วย มีใครมาเยี่ยม/อาศัย ที่บ้านหรือไม่ • ระยะ 3-5 วันก่อนป่วย กินอะไรบ้าง ซื้อมาจากที่ไหน • เริ่มมีอาการ วัน/เวลาใด • มีอาการอะไรบ้าง • ให้การรักษา อะไรบ้าง ก่อนเข้าโรงพยาบาล : กิน/ฉีดยาอะไร

14. 4. ต้องรวบรวมข้อมูลอะไรบ้าง? (ต่อ) • มีคนอื่นป่วยหรือไม่ • เมื่อไรบ้าง : ก่อนและหลังผู้ป่วยที่ได้รับแจ้งข่าว แสดงอาการป่วย • อยู่ที่ไหนบ้าง : บ้านเดียวกัน/ละแวกเดียวกัน/ที่ทำงาน ชั้นเรียน • รักษาที่ไหนกันบ้าง • มีคนที่อาจได้รับโรค (ผู้สัมผัส) กี่คน ใครบ้าง? • สมาชิกครอบครัวมีกี่คน ใครบ้างที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย • เพื่อนบ้านที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย • เพื่อนร่วมงาน เพื่อนนักเรียนในชั้นเรียนที่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย

15. 5. จะตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการได้อย่างไร? • ควรเก็บอะไรส่งตรวจบ้าง? • จากผู้ป่วยทุกรายหรือบางราย (จะเลือกอะไร?, ใครดี?) • จากผู้สัมผัสทุกรายหรือบางราย (จะเลือกอย่างไร?, ใครดี?: สัมผัสกับผู้ป่วยคนไหน?) • จากสิ่งแวดล้อม : อะไร? ตรงไหน? (เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยอย่างไร?)

16. 6. เมื่อได้สอบสวนแล้วต้องดำเนินการเพื่อควบคุมโรคต่อใคร/อะไรบ้าง? • ผู้ป่วยที่พบใหม่ : จะรักษาและควบคุมการแพร่เชื้ออย่างไร? • ผู้สัมผัส: จะป้องกันไม่ให้ป่วยและควบคุมการแพร่เชื้ออย่างไร? • สิ่งแวดล้อม : จะทำลายเชื้อเพื่อลดการแพร่โรคได้อย่างไร? • ผู้อื่นที่อาจได้รับเชื้อภายหลัง (ผู้ที่เสี่ยงต่อโรค) : จะให้ความรู้และ/หรือให้ภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันไม่ให้ป่วยได้อย่างไร?

17. 7. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวนควรสรุปอะไรบ้าง? • การเกิดโรคครั้งนี้มีผู้ป่วยกี่คน, ตายกี่คน, ผู้สัมผัสกี่คน? • ตรวจพบเชื้ออะไรบ้างเป็นอัตราส่วนที่ตรวจพบเท่าใด : ผู้ป่วย/ผู้สัมผัส/สิ่งแวดล้อม • สถานการณ์ของโรคเป็นอย่างไร : มีแนวโน้มที่จะพบผู้ป่วยเพิ่มขึ้นอีกหรือไม่ • จะติดตามเฝ้าระวังโรคในชุมชนอย่างไรนานแค่ไหน • ตามข้อมูลที่ได้มาจากการสอบสวนเห็นว่าจะควบคุมป้องกันให้มีประสิทธิภาพได้อย่างไร

18. หมายเหตุ : • ควรทำบัญชีรายการ (Line listing) การตรวจวัตถุตัวอย่างและผู้ป่วยรายอื่น/ผู้สัมผัสที่ค้นหาพบจะสะดวกในการรวบรวมข้อมูล

20. แนวทางในการดำเนินงานสอบสวนการระบาดแนวทางในการดำเนินงานสอบสวนการระบาด

21. 1. เมื่อใดจึงจะทำการสอบสวนการระบาด • เมื่อเกิดการระบาด (Epidemic/Outbreak) • เมื่อพบผู้ป่วยด้วยโรคติดต่อร้ายแรงแม้เพียง 1 รายเช่นอหิวาตกโรคไข้กาฬหลังแอ่น • เมื่อพบผู้ป่วยที่ไม่เคยมีมาก่อนในท้องถิ่นแม้เพียง 1 ราย • เมื่อพบผู้ป่วยด้วยโรคซึ่งเคยเกิดการระบาดในท้องถิ่นแต่ควบคุมได้มาระยะหนึ่งแล้ว

22. 2. การจะรู้ว่ามีการระบาดเกิดขึ้นต้องสอบสวนควรคำนึงถึงลักษณะอะไรของแหล่งข่าวบ้าง • ใคร/อะไรบ้างที่ถือได้ว่าเป็นแหล่งข่าวที่ดี • เจ้าหน้าที่สาธารณสุขตำบล/อำเภอ, ผสส./อสม. • E.4, Daily record, E.2, รายงานผลการชันสูตร • หนังสือพิมพ์, ข่าวสารจากสื่อมวลชนอื่นๆ • แหล่งข่าวอยู่ที่ไหนบ้าง • สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ, สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด • ห้องชันสูตร

23. 3. เมื่อตรวจสอบข่าวควรสอบถามอะไรบ้าง • มีผู้ป่วย/ตายจำนวนเท่าใด • ส่วนใหญ่เป็นใคร : เพศอายุอาชีพ • พบผู้ป่วยส่วนใหญ่เมื่อไร : วันรับรักษาวันที่พบลักษณะการระบาด • ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นอะไร • ผลการตรวจชันสูตรพบอะไร • ผลการรักษาขณะได้รับแจ้งข่าวเป็นอย่างไร

24. 4. การยืนยันการระบาดจะทำได้อย่างไร • เปรียบเทียบจำนวนผู้ป่วยในปีนี้กับค่าเฉลี่ยของปีก่อนๆในช่วงเดียวกันเช่นข้อมูลใน E.2 และ Daily record

25. 5. ก่อนลงมือสอบสวนต้องคำนึงถึงอะไรบ้าง • มีวัตถุประสงค์ที่ต้องการจะรู้อะไรเช่น • หาขอบเขตการระบาดเชื้อสาเหตุแหล่งโรค • หาวิธีการถ่ายทอดโรค • ในการดำเนินการสอบสวนจะทำอะไรบ้างอย่างไรดีเช่น • ค้นหาผู้ป่วยในชุมชนโดยการสัมภาษณ์ • หาปัจจัยที่เป็นสาเหตุของการระบาดโดยการเปรียบเทียบการได้รับปัจจัยเสี่ยงระหว่างผู้ป่วยและผู้ที่ไม่ป่วย

26. 5. ก่อนลงมือสอบสวนต้องคำนึงถึงอะไรบ้าง(ต่อ) • คำจำกัดความในการสอบสวนนี้มีอะไรบ้าง • ผู้ป่วยคือใครเช่นผู้ป่วยหมายถึงผู้ที่มีอาการ 2/3 ของอาการต่อไปนี้...................โดยมีวันเริ่มป่วยระหว่างวันที่.........ถึงวันที่........ • Control คือใครเช่น control ได้แก่ผู้ที่ไม่มีอาการอยู่ในกลุ่มอายุเดียวกันกับผู้ป่วย • จะใช้วิธีการคำนวณทางสถิติอะไรดี • อัตราอัตราส่วนสัดส่วน • Chi-square test , t-test • Odds ratio/Relative risk

27. 6. ควรไปพบใครบ้างและควรรวบรวมข้อมูลอะไร • แพทย์ผู้รักษา • เปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยหรือไม่ • ผู้ป่วยที่เข้ารับการตรวจวินิจฉัยและรับการรักษาทั้งหมดมีกี่คนตายกี่คน • ผู้ป่วย/ตายที่แพทย์ให้การวินิจฉัยแล้วมีอาการอะไรบ้างที่สำคัญเช่น • ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำเกิน 3 ครั้ง 100% • อาเจียน 90% • ปวดท้อง 80%

28. 6. ควรไปพบใครบ้างและควรรวบรวมข้อมูลอะไร(ต่อ) • สาธารณสุขจังหวัด/ศูนย์ระบาดอำเภอ • สถานการณ์ก่อนหน้านี้เป็นอย่างไร • ความถี่ของการเกิดโรคช่วงนี้เกินค่าเฉลี่ยเดิมไปมากกว่า 2 เท่าของค่าSD,Median หรือไม่ • แนวโน้มของโรคเป็นอย่างไร • หัวหน้าชุมชน(กำนัน/ผู้ใหญ่บ้าน/ครูใหญ่) • ใครป่วยบ้างตามตามคำจำกัดความอยู่ที่ไหน

29. 6. ควรไปพบใครบ้างและควรรวบรวมข้อมูลอะไร(ต่อ) • ผู้ที่เป็นผู้ป่วยตามคำจำกัดความ • เพศอายุอาชีพวัน/เวลาและที่อยู่เมื่อเริ่มป่วย • มีอาการอะไรบ้าง • มีพฤติกรรมอะไรบ้างก่อนมีอาการป่วย

30. 7. ตั้งสมมุติฐานอะไรบ้าง • การระบาดเกิดจากแหล่งโรคแบบไหน : แหล่งโรคร่วมแหล่งโรคแพร่กระจายจาก Epidemic curve • แหล่งโรคน่าจะอยู่บริเวณไหน : พื้นที่บริเวณที่มีอัตราป่วยสูงจาก spot map • อะไรน่าจะเป็นสาเหตุของการระบาด : ปัจจัยเสี่ยง (risk factor) จาก Agent specific attack rate

31. 8. จะพิสูจน์สมมุติฐานได้อย่างไรบ้าง • ทำ Case control study : การระบาดในชุมชนใหญ่ประชากรมาก • ทำ Retrospective cohort study : การระบาดในสถาบันเล็กประชากรน้อย

32. 9. จะยืนยันโดยการตรวจชันสูตรทางห้องปฏิบัติการได้อย่างไร • ควรเก็บอะไรส่งตรวจส่งตรวจ • จากผู้ป่วยทุกรายหรือบางราย (จะเลือกอย่างไรใครดี ) • จาก control ทุกรายหรือบางราย (จะเลือกอย่างไรใครดี mach กับผู้ป่วยอย่างไร ) • จากสิ่งแวดล้อม : บริเวณไหน • ส่งตรวจอะไรที่ไหนที่ไหนดี

33. 10. เมื่อสอบสวนแล้วต้องดำเนินการเพื่อควบคุมการระบาดต่อใครอะไรบ้าง • ผู้ป่วยที่ค้นพบทั้งหมดระหว่างการสอบสวน : จะรักษาและควบคุมการแพร่เชื้ออย่างไร • ผู้สัมผัสของผู้ป่วยทุกราย : จะป้องกันไม่ให้ป่วยและควบคุมการแพร่เชื้ออย่างไร • สิ่งแวดล้อม : จะทำลายเชื้อเพื่อลดการแพร่โรคได้อย่างไร • ผู้ที่อาจได้รับเชื้อภายหลัง (ผู้ที่เสี่ยงต่อโรค) : จะให้ความรู้และ/หรือให้ภูมิคุ้มกันเพื่อป้องกันไม่ให้ป่วยได้อย่างไร

34. 11. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวนการระบาดควรสรุปอะไรบ้าง • การระบาดครั้งนี้มีผู้ป่วย/ตายกี่คน • การระบาดเริ่มตั้งแต่เมื่อไร (ถึงเมื่อไร) • ผู้ป่วย/ตายเป็นใครบ้าง • อะไรเป็น means / vectors ของการระบาด • Source / reservoir อยู่ที่ไหนจากข้อมูลการสอบสวน • เชื้อ / agent อะไรและผลการชันสูตร

35. 11. เมื่อเขียนรายงานการสอบสวนการระบาดควรสรุปอะไรบ้าง(ต่อ) • แนวโน้มของสถานการณ์การระบาดเป็นอย่างไร (จาก Epidemic curve) • จะติดตามเฝ้าระวังอย่างไรนานเท่าใดประมาณ 2 เท่าของระยะฟักตัวของโรค • จากข้อมูลการสอบสวนเห็นว่าการควบคุม/ป้องกันที่มีประสิทธิภาพควรประกอบด้วยอะไรบ้าง