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艾滋病母婴传播

艾滋病母婴传播. 影响因素及干预技术. 彭腊英. 湘西州妇保院. 艾滋病母婴传播的危险 • 基础传播率 : 15-45%. 15-30% - 妊娠和分娩期的风险 10-20% - 产后母乳喂养追加的风险. • •. • 未治疗的情况下 , 儿童死亡的风险. 1 岁时为 30% ， 2 岁时达 50%. •. • 干预后的传播风险. 20-30% - 人工喂养 15-25% - 短期抗病毒治疗（ ARV ） + 母乳喂养. • •. 5-15% -. 短期抗病毒治疗（ ARV ） + 人工喂养. •. <5% <2%.

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  1. 艾滋病母婴传播 影响因素及干预技术 彭腊英 湘西州妇保院

  2. 艾滋病母婴传播的危险 • 基础传播率: 15-45% 15-30% - 妊娠和分娩期的风险 10-20% - 产后母乳喂养追加的风险 • • • 未治疗的情况下, 儿童死亡的风险 1岁时为30%，2岁时达50% • • 干预后的传播风险 20-30% - 人工喂养 15-25% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 母乳喂养 • • 5-15% - 短期抗病毒治疗（ARV） + 人工喂养 • <5% <2% - 2010新干预措施 (联合用药)，母乳喂养 - 2010新干预措施, 人工喂养 • •

  3. HIV母婴传播的危险性及传播时间估计 产后 妊娠期 分娩期 产时 8-12% 36 wk - labor 12% 0-14 wk 1% 14-36 wk 4% 0-6 month 7% 6-24 month 3% 总传播率 非母乳喂养 母乳喂养（6个月） 母乳喂养（18-24月） 20-25 % 25-30 % 30-35 %

  4. HIV-1母婴传播的机理  1.宫内  通过胎盘传播：HIV-1直接感染绒毛膜细胞或通过破 损部位进入胎儿循环,也可通过脑苷脂类(Gal C/Gal S) 受体感染肠上皮细胞或M细胞  2. 分娩过程中  婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌 物而感染, 孕妇宫颈、阴道液（CVL ）中可检测到HIV- 1 DNA, 分娩后婴儿胃吸入物或口咽部分泌物中分离到 HIV-1  3.产后母乳喂养  母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口 腔或者胃肠道造成的。

  5. HIV母婴传播的影响因素 母 病 胎 胎 产 母 亲 因 素 毒 因 素 盘 因 素 儿/ 婴 儿 因 素 科 因 素 乳 因 素

  6. 母 亲 因 素 疾病进展期 抗病毒治疗 (低 CD4 水平<350,高病毒载量>1000拷贝) 维生素 A 缺乏 抗体反应 Vitamin A HIVIG

  7. 病毒因素：病毒载量与传播 40 30 20 32% 21% %传播率 11% 10 0 6% 1% <400 400- 3000 3000- 40000 40000- >100000 100000 分娩时血液中HIV RNA 含量

  8. 胎盘因素 胎盘屏障的损伤: 绒毛膜羊膜炎 性传播疾病 其他原因 (吸烟, 吸毒)? 胎盘细胞对 HIV易感

  9. 胎儿因素 胎儿细胞对HIV易感 免疫功能降低 遗传因素 ( HLA 亚型 A2/6802, CCR5 受体基因 突变) 胎婴儿的感染和损伤（如皮肤粘膜损伤）

  10. 产科因素 破膜时间较长 婴儿与母亲的血液和分泌物接触 分娩方式： 剖宫产（择期、 急诊或破膜后 ） 阴道产（阴道顺产、 阴道助产 ） 第二产程延长 对胎儿的创伤性检查

  11. 剖宫产预防母婴传播的有效性 (PACTG 367 研究 ) 比较了择期剖宫产与其他所有分娩方式的母婴传 播率 (n=3,081) HIV-1 RNA < 或 > 1000 拷贝 /mL 使 用 1种 抗 病 毒 药 物 与 联 合 用 药 在接受高效抗逆转录病毒药物治疗（鸡尾酒疗法， HAART）的 HIV-1 RNA < 1000 拷贝 /mL的孕产妇 中，各种分娩方式之间母婴传播率 没 有 差 异

  12. HIV-1感染产妇不同分娩方式与产后病率的比较 NISDI围产期研究（拉丁美洲和加勒比海地区） 前瞻性队列研究 (299例阴道分娩, 260例临产和 破膜前剖宫产, 139例破膜后剖宫产) 与阴道分娩相比较，未调整的产后病率OR值： 择期剖宫产 1.16 （95％CI 0.5,2.7） 临产或破膜后剖宫产 2.96（95％CI 1.3,6.7） 阴道分娩的产后病率最低，择期剖宫产次之 HIV病毒载量 < 1000 拷贝/mL或规范服用抗病毒药 • 物者不主张行剖宫产术

  13. 艾滋病母婴传播的危险因素 产 后 喂 养  喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋 病毒的检出率高达 58%  乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺 乳，母婴传播的几率明显增加  如含有母乳的喂养，婴儿出现胃肠道损伤或炎 会增加儿童感染

  14. 艾滋病母婴传播的干预 与生殖健康、STIs、婚前保健、妇产科工作相结合； 与妇幼保健工作相结合； 在产科门诊、孕妇学校、新婚学校、父母学校中开展 咨询和健康教育； 对所有孕产妇和婚前保健人群进行HIV检测（知情选择、 opt-out) 充分的咨询与检测,与孕前保健结合主动提供 （VCT/PITC）； 孕期尽早检测HIV、梅毒、乙肝，及早发现感染者； 对于筛查检测（+）者进行确认检测，尽早提供； 开展规范的检测前咨询 – 检测 – 检测后咨询；

  15. 预防HIV感染妇女的孕产期传播  确保HIV感染妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面 的相关服务；营养咨询和保健；  知情选择终止妊娠（孕早期）；  HIV感染妇女继续妊娠者，提供咨询和产前保健服务  感染孕产妇监测、评价（症状和体征、CD4、病毒载量、 血常规、肝肾功能等）  为孕产妇及其新生儿提供抗病毒用药（根据孕产妇状况）  为减少孕妇发生机会性感染， CD4 <350/mm3 服用复方 新诺明

  16. 预防孕产期传播 安全分娩，避免损伤性操作增加产时感染机会； 艾滋病病毒阳性的产妇在阴道自然分娩过程中应尽量 避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、 宫内胎儿头皮监测等可能增加传播危险的操作； 产时抗病毒药物（根据孕期用药方案） 选择性剖宫产问题，由于病毒载量低至一定水平剖宫 产未显示比阴道分娩有降低传播作用，且有更多的并 发症和不良后果， 不主张将HIV（+）作为剖宫产指 证 ；

  17. 新 WHO 指南原则 Guiding principles 母亲因自己的健康需要使用抗病毒治疗，应该使用 抗病毒药物（终身服用） 按照CD4标准确定是否使用抗病毒药物 最大限度地发挥减少母婴传播的干预效果 在母乳喂养期间提供有效的预防药物 在不同国家和地区可考虑使用简单和统一的药物方 案

  18. 孕产妇抗病毒治疗Antiretroviral therapy (ART) 如妇女 CD4 <350，无论处于哪个临床分期 妇女处于艾滋病临床 3 或 4 期，无论 CD4 计数 多少 无论处于哪个孕周，尽早开始抗病毒用药

  19. 孕产期抗逆转录病毒药物的应用 预防艾滋病母婴传播的关键措施之一 WHO提出， PMTCT的目标 为需要治疗的 HIV感染孕产妇提供抗病毒治 疗服务 为还不需要治疗的孕产妇提供有效的方法来 预防艾滋病母婴传播的发生

  20. 何时开始抗病毒治疗？

  21. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 I 期 无症状期 无症状 （潜伏期） 持续的全身性淋巴结肿大

  22. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 II 期 轻度 疾 病 期 无原因中度体重下降（体重减轻 < 10%）； 反复发作的上呼吸道感染（如鼻窦炎、扁桃体炎、中耳 炎、咽炎） 带状疱疹 口角炎 反复性口腔溃疡 脂溢性皮炎 搔痒性丘疹样皮炎（PPE） 真菌性甲炎

  23. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 III 期 中度 疾 病 期  无原因重度体重下降（体重减轻 >10%）  无 原 因 超 过 1个 月 的 慢 性 腹 泻  不 明 原 因 的 长 期 发 热 （ 间 歇 性 或 持 续 性 的 发 热 超 过 1个 月 ）  持续性口腔念球菌（假丝酵母菌）病  口腔毛状白斑  严重的细菌性感染（肺炎、脓血症，脓性肌炎，骨或关节感染，菌血症或脑 膜炎）  肺结核  急性坏死性溃疡性口腔炎、牙龈炎、牙周炎  无原因的贫血（ Hb<80g/L）、中性粒细胞减少（ <0.5× 109/L）或血小板减 少（ <50× 109/L ）

  24. WHO成人和青少年 HIV感染临床分期体系 临床 IV 期 严重疾病期（艾滋病） 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性等孢子虫病 HIV 消耗综合症 肺孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢 性 单 纯 疱 疹 感 染 （ 超 过 1个 月 的 播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病 或者球孢子菌病） 口腔、生殖器或肛门直肠感染， 复发性败血症（包括非伤寒性沙门 菌病） 淋 巴 瘤 （ 脑 部 淋 巴 瘤 或 者 B细胞非 霍奇金淋巴瘤） 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的 HIV相关性神经炎或者心 或者任何内脏器官感染） 食管念珠菌（假丝酵母菌）病 （或者气管、支气管或肺部真菌 感染） 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染（视网膜或者其 肌炎 他器官感染）

  25. 无 ART（抗病毒治疗指征）的孕妇使用预防性 ARV的推荐方法 A 方案

  26. 预防性 ARV药物应用 从 孕 期 开 始 的 母 亲 用 药 方 案  孕期 ：自妊娠孕 14周（或此后发现感染即刻）开始口 AZT 300mg，每日 2次，至临产  临产后 ：确认临产后立即口服一次 AZT 300mg＋ NVP 200mg＋ 3TC 150mg，此后 每 12小时口服一次 AZT 300mg + 3TC 150mg 直 至 分 娩 结 束  分娩后 ：继续口服 AZT 300mg及 3TC 150mg，每日 2 次 ， 连 续 服 用 7天

  27. 预防性 ARV药物应用 婴 儿 对 于 非 母 乳 喂 养 的 婴 儿 ， 婴 儿 每 日 服 用 齐 多 夫定或奈韦拉平至4-6周。 （ 有条件的建议，低级别证据） 对 于 母 乳 喂 养 的 婴 儿 ， 婴 儿 从 出 生 直 到 结 束 母乳暴露之后1周每日服用奈韦拉平。 （ 强烈建议，中等级别证据）

  28. 婴儿抗病毒药物剂量和用法： NVP（奈韦拉平） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次 AZT（齐多夫定） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次 出生后尽早（6 ～ 12小时内）开始服用，持续4 ～ 6周

  29. 预防性 ARV药物应用 仅从 临产开始 的母亲用药方案 选择人工喂养者 即刻： 口服 NVP 200mg ＋ AZT 300mg＋ 3TC 150mg 此后： 每 12小时口服一次 AZT 300mg + 3TC 150mg 直至分娩结束 分娩后 ：继续口服 AZT 300mg＋ 3TC 150mg，每日 2 次 ， 连 续 服 用 1周

  30. 选择人工喂养者 婴儿选择1： 出生后尽早（6-12小时内）服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg） 同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg）， 每天2次，至出生后4-6周 婴儿选择2 ： 出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1 次，至出生后4-6周（剂量同前）。

  31. 预防性 ARV药物应用 选 择 母 乳 喂 养 者 （1）产妇：服用AZT+3TC+LPV/r 或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上） 至停止母乳喂养后1周。 （2）婴儿：新生儿出生后尽早（6-12小时内） 服 用NVP ，每天1次，至出生后 6周 （用量同前）。 或：母亲产后 “前方案 ”服药7天； 儿童出生后尽早（6-12小时内） 服用NVP ，每 天1次， 至母乳喂养停止后1周 （用量同前）。

  32. 预防性 ARV药物应用 分娩后 才发现产妇感染 HIV 产妇 HIV感染产妇 无需 为预防母婴传播应用抗病毒药物 婴儿 对于非母乳喂养的婴儿，出生后尽早（6-12小时内） 服用单剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），同 时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），每天2 次，至出生后4-6周；出生后尽早（6-12小时内）服 用NVP，每天1次，至出生后4-6周（剂量同前）。 对于母乳喂养的婴儿，婴儿从出生直到结束母乳暴 露之后1周每日服用奈韦拉平。

  33. B方案  对于无抗病毒治疗指证感染艾滋病的孕妇，可选择预防抗 病毒药物 B方案： 由从妊娠14 周直到母乳喂养全部结束后1周建议给孕妇 三联抗病毒药物方案（更适宜选择母乳喂养孕产妇）： AZT + 3TC + lPV/r* AZT + 3TC + AbC AZT + 3TC + EFV TDF + XTC + EFV 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：每天服用AZT或NVP至4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：每天服用AZT或NVP至4-6周

  34. 孕产妇抗病毒药物剂量和用法： AZT（齐多夫定）：300 mg/次，每日2次 3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次 LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 EFV（依非韦伦）：600 mg/次，每日1次 NVP（奈韦拉平）：治疗，200 mg/次，每日2次 （仅产时，单剂量应用）

  35. 婴儿抗病毒药物剂量和用法： NVP（奈韦拉平） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次 AZT（齐多夫定） 出生体重 ≥ 2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重 ≥ 2000 ～ <2500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重 < 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次 出生后尽早（6 ～ 12小时内）开始服用，持续4 ～ 6周

  36. 选择B方案应具备的能力  CD4细胞检测能力（管理和技术），开展定期检测；  病毒载量的测定，进行评价；  定期血常规、尿常规（每月1次检测一次），发现问 题有能力处理；  定期肝功能、肾功能（至少每3个月检测一次)，并能 处理异常问题；  密切关注耐药性及药物毒副作用；  更好的服药依从性（考虑终身服用）。

  37. 有抗病毒治疗指征孕产妇治疗 WHO最新建议  对于为其自身健康的原因需要抗病毒治疗的孕 妇，首选抗病毒治疗方案应包括AZT+3TC： AZT + 3TC + NVP 或 AZT + 3TC + EFV  建议的替代方案包括 TDF + 3TC （或者FTC） + NVP TDF + 3TC （或者FTC） + EFV （强烈建议，低级别证据）

  38. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + NVP联合用药方案（尽早服用） 孕产妇： AZT 300mg + 3TC 150mg + NVP 200mg 每日两次 每日1次 ×14天 终身服药 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫定） 或NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  39. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + EFV联合用药方案 孕产妇（妊娠 13周后）： AZT 300mg + 3TC 150mg + EFV 600mg 每日两次 每日一次，空腹或睡前服用 婴儿： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用 AZT(齐多夫定） 或 NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  40. 有治疗指征 ARV药物应用 推荐使用 AZT + 3TC + LPV/RTV联合用药方案 孕产妇： 自 14周开始或以后尽早 + 3TC 150mg + + RTV 100mg AZT 300mg LPV 400mg 每日两次，口服 与食物同服 •婴儿 ： a. 对于母乳喂养的婴儿：出生后每天服用 AZT(齐多夫定） 或 NVP（奈韦拉平)4-6周 b. 对于非母乳喂养的婴儿：出生后每天服用AZT(齐多夫 定）或NVP（奈韦拉平）4-6周

  41. 孕产妇应用抗病毒药物应注意  孕产妇  尽早发现感染孕产妇  孕期检测 CD4，随时评价  HIV感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含 AZT的三联方案  如果计划使用 AZT，需 监测 血色素； AZT适用于血红蛋白高于 90g/L 的患者，对贫血患者（ Hb≤ 90g/L）或基线时中性粒细胞低于 0.75× 109/L，可选择 TDF或 d4T代替，待上述情况好转后，可尽快 换成 AZT；  若用药期间，若孕产妇Hb<7/dl时，改用不含 AZT的用药方案，选用 TDF或 d4T。

  42. 孕产妇应用抗病毒药物应注意 孕产妇 肝、肾功能的检测 如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几 率增加 如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补 服，不必在下次服用时加倍 在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应

  43. 使用AZT+3TC+ LPV/r（克力芝）方案的注意事项 若发生贫血，不能耐受药物的情况，可由TDF替 代AZT，使用TDF+3TC+ LPV/r方案。 克力芝对血脂的代谢有影响，因此使用含有克力 芝的用药方案的孕产妇应定期监测血脂（服药前 检测血脂，用药后每三个月进行甘油三酯的检 测。）若艾滋病感染孕产妇的血脂较高，EFV可 作为克力芝的替代使用AZT+3TC+ EFV方案。

  44. 预防抗逆转录病毒的耐药性 对于假临产而接受单剂量 NVP治疗的妇女，在 真正分娩时 不再重复给予 NVP，因为给予两次 NVP后容易产生病毒耐药性。在这种情况下， 婴儿出生后应该尽快接受 NVP治疗并接受 6周的 AZT治疗 对于仅产时接受单剂量 NVP治疗的妇女，如果 在产后服用 AZT/3TC 3~7天将有效降低妇女 NVP的耐药性

  45. 几种特殊情况下的抗病毒用药 HIV－2感染 NNRTI药物（NVP和EFV）对HIV－2无效，推荐 ART方案： AZT + 3TC + ABC 或ARV方案：孕产妇14周开始使用AZT 婴儿每天2次AZT至4－6周。

  46. 几种特殊情况下的抗病毒用药 合并结核 26％的艾滋病死亡是由于合并结核 HIV感染孕产妇感染结核的危险性是普通孕产妇的10倍 所有感染 HIV的孕妇应筛查结核，筛查的方法可根据 床 症 状 和 痰 涂 片 检 查 ， 但 应 尽 可 能 避 免 X线 检 查 如果同时合并结核，应进行安全的抗结核治疗 艾滋病感染孕产妇若感染活动性结核应立即开始抗病 毒治疗 EFV为首选用药。

  47. 孕产妇应用抗病毒药物应注意 孕产妇 产后的抗病毒治疗 产后应继续服用抗病毒药物， 必要时可终身服用 如需停药，在分娩后 6～ 8周复查 CD4+T淋巴细胞计 数，低于 350/mm3维持原治疗方案，若计数超过 350/mm3且不进行母乳喂养，可在安全的方式下终 止抗病毒治疗

  48. 新生儿应用抗病毒药物应注意 对婴儿服药 出生后 6小时内尽早给予首次剂量 NVP，超过 12小时后 用药效果会减弱，服药时间最迟不超过 24小时 教会母亲如何给新生儿服药 告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程 在整个婴儿期内开展随访

  49. 常用抗病毒药物的副反应及安全性 服药后常见的 副反应 恶心、腹泻、头痛、发热 常 发 生 在 用 药 初 期 ， 一 般 可 在 用 药 2～ 3周 后 消 失 其他的副反应 巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四 肢疼痛 如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊

  50. 机会性感染的治疗和预防  预防机会性感染最有效的方法是抗病毒治疗，通过重建免 疫系统，提高机体免疫力，达到预防的目的。 但由于抗病毒治疗的复杂性及费用等方面的原因，会 有相当一部分病人因为各种原因无法接受抗病毒治疗。  与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比，很多机会性感染可 以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其 中使用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）就是其 中最具代表性的一种

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