abords vasculaires pour l’épuration extra-rénale

1. cathéter de dialyse en réanimation (CD) abords vasculaires pour l’épuration extra-rénale Bertrand Souweine Clermont-Ferrand SRLF 2008

2. 4% des patients en réanimation sont traités par EER (IRA)

3. Taux d’utilisation des cathéters de dialyse (CD) • 99 patients avec CVC et CD* • 1584 j en réanimation • 1177 jours de CVC : 0.74 • 877 jours de CD : 0.54 • sous groupe de patients particuliers • étiologie : sepsis • gravité : • >50% mortalité en réa • > 60%mortalité hospitalière *, Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

4. infection traumatique infection thrombose dysfonction

5. infection de CD • Micro-organismes présents sur la surface interne et/ou externe du CD • Responsables d’une infection locale ou générale • infection locale : • infection de site : pus site d’entrée ou tunnelite • infection générale : • sepsis / bactériémie associée ou liée au CD • Événement pertinent bactériémie +++ • Attention aux définitions

6. 997 DC pendant 6702 jours 1 bactériémie pour 20 colonisations morbi-mortalité ?

7. Modes de colonisations des CD extraluminale < 15-20 j intraluminale longue durée ? CD nombreuses manipulations Germes de la flore commensale cutanée ; CGP ++

8. Agents étiologiques des infections de CD • Colonisation de DC • Cocci à Gram + : 50 à 70% • Staph doré < 10% • Staph coag neg : > 50% • Bactériémies liées aux DC • Cocci à Gram + : > 90% • Staph doré > 90%

9. Critères diagnostiques CD retiré validation ? • bactériémie périphérique et même germe identifié sur • culture CD > 103cfu/mL (15 cfu si « rolling ») • culture de site insertion • absence d’autre cause à la bactériémie • absence de bactériémie mais culture CVC > 103cfu/mL et • infection locale • pus site d’entrée • tunnelite • disparition des signes de sepsis au retrait

10. Critères diagnostiques CD en place validation ? • si CD est à l’origine de la septicémie • inoculum dans la lumière du CD > inoculum circulant • relation quantité inoculum / rapidité de croissance • hémocultures simultanées sur CD et en périphérie • délai différentiel > 120 mn • rapport hémoculture CD/Périphérique > 5 • absence d’autre cause à la bactériémie

11. une hémoculture par lumière ?

13. Outils diagnostiques de l’infection de CD hémocultures multilumières : laquelle choisir aspiration endoluminale toujours réalisable ? hémoculture unique à Staphylocoque coagulase négative ? comment affirmer la similitude des SCN : pulsotype ?

14. Culture de CD (CD retiré) • culture qualitative (trop peu spécifique) • culture semi-quantitative • + si > 15 cfu/ml Maki et al. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309 • culture quantitative portion endo et extra-luminale • ultrasonication Sherertz et al – J Clin Microbiol 1990 • vortexage dans 1 ml de RL stérile Brun-Buisson - Arch Int Med 1987; 147:873

15. signification de la culture de CD • pas d’étude de validation sur CD • simple lumière / multilumière ! • signification d’une culture négative • si CD imprégné anti-infectieux ? • chez le patient sous AB ?

16. Souweine et al, Intensive Care Med 2007

17. 6 études sur les cathéters de dialyse en réanimation données hétérogènes 1, Souweine Crit Care Med 1999; 2, Harb Intensive Care Med 2005; 3, Chatzinikolaou AM J Med 2003, 4, Souweine Am J Kidney Dis 2006; Klouche Am J Kidney Dis 2007, 8, Parrienti, ICAAC 2007

18. intraveineux Seldinger patients personnels protocole usage / manipulation durée autres équipements CD Réa + + + + + + + + CD Dialyse + + - - - +/- - - CVC Réa + + + + + - + +

19. dans la vraie vie en réanimation, CVC et CD même épidémiologie Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

20. Procédures de prévention • Pose et manipulation des CVC CD • « Full barrier precaution » (asepsie chirugicale) • désinfection chirurgicale • gants stériles • blouse stérile manches longues • masque • calot • draps stériles • Antisepsie cutanée

21. Procédures de prévention : cf CVC nombre de manipulations Viale P JHI 1999;40:8 ouvertures non stériles Ena J ICHE 1992;13:15 politique de prévention [éducation, surveillance, restitution… ]Maas A JHI 1998;40:211 Eggiman P Lancet 2000;355:1864 Warren DK CCM 2003;31:1959 personnel qualifié et entraîné Soifer NE Arch Intern Med 1998;158:473 charge en soins : ratio IDE / patient Fridkin SK ICHE 1996;17:150

22. Pansement • Occlusion du site d’insertion réduit les infections • type de pansement • compresse : saignement/suintement au point d’insertion • transparent : surveillance visuelle du point d’insertion • compresse peut-être plus pratique pour CD • crème anti-infectieuse : non • Pansement antiseptique : à voir • rythme de réfection du pansement (?)

23. Procédures de prévention • Pose et manipulation des CVC CD • « Full barrier precaution » (asepsie chirugicale) • surveillance au moins des bactériémies • restitution • audit de pratiques

24. Antisepsie cutanée • Solution alcoolique +++++ • chlorhexidine +++ • polyvidone iodée ++

25. dans la vraie vie, choix du site d’insertion CVC • code 2-5a • 19.8% vs 4.5%b • 20 vs 3.7 /1000 CVC/dys • thrombosisa • 21.5% vs 1.9%b a, femoral vs subclavian site ; b, P <0.001

26. Recommandations classiques : • éviter la voie fémorale ! • CVC courte durée • DOKI (CD en dialyse chronique)

27. dans la vraie vie, choix du site d’insertion Harb ICM 05, Souweine AJKD 06, Klouche AJKD 07

28. Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

29. internal jugular versus femoral for short term dialysis catheters: no difference pas d’argument pour récuser fémoral / jugulaire Number of subject at risk Femoral 290 152 59 18 08 Jugular 276 157 65 28 17 Parienti ICAAC 2007

30. CD double lumière vs 2 CD simples lumières • similitude des critères d’infection ? • similitude des risques ? • 2 ponctions et 2 points d’émergence

32. En fait une seule CRB ! CRI : 4 CAS, 2 CAB, 1CRB CRI = 14.3/1000catheter days Uncoated DC with PCC = 32.4 /1000catheter days !

33. durée de cathéterisation des CD en réanimation (7 +/- 6 jours)

34. REMOVAL DC AS SOON AS CD IS NO LONGER NEEDED

35. Remplacement systématique du CD à un temps donné ?

36. Le taux d’infections liées au CD augmente avec le temps Pas d’augmentation du risque au cours du temps P = .23 DC and CVC durations were both associated with catheter infection: p <0.001 and p =.04 Closed bars, dialysis catheters (N=151); open bars, central venous catheter (N=230) Souweine Crit Care Med 1999

37. Suspicion d’infection ? 15% des causes de retrait de CD* *, Harb 2005

38. 7/48 sont colonisés (14,5%) 2/48 sont infectés (BLC), (4%) Souweine Am J Kidney Dis 2006

39. suspicion d’infection de CD approche pratique • En réanimation suspicion d’infection de CD • retrait fréquent + changement de site • indiscutable si sepsis sévère… • IRA (bras protégé), capital vasculaire précieux ++ • bactériémie et maintien du CD : jamais sans risque • changement sur guide : peu de données mais des questions • quand débuter AB ? • seuil diagnostic de la culture • que faire du 2ème CD si 1er CD positif ?

40. Symptômes • choc • endocardite • autre foyer identifié Urgence au retrait • Terrain • autre matériel endovasculaire • neutropénie – greffe… • Agent étiologique • bactériémie documentée • S. aureus, candida (?)

41. sepsis persistant absence de bactériémie et culture de DC positive apyrexie Pas d’AB Bactériémie liée au DC que faire au retrait DC absence d’endocardite entérobactéries/SCN absence de matériel endovx S. aureus, P. aeruginosa ou candidémie matériel endovasculaire imunodépression AB : 7 jrs AB : 14 jrs

42. Prévention • Multimodule programs to improve infection control measures • surveillance • education • quality management strategies • Multimodule programs to improve infection control measures • surveillance • education • quality management strategies • New devices • biomaterials • antiseptic dressings • CVC locks

44. favors CGC favors PVI

45. 4.7% vs 13.7% [95%CI = 0.34 (0.13-0.91)]

46. 5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHG + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+) Skin desinfection >30 sec twice! CRBSI: P=0.09…

47. Raad 1997: No company, including Cook Critical Care, was directly or indirectlyinvolved in the design of the study, collection or analysisof the data, or the decision to submit the report for publication. Darrouiche 1999: Supported by funds from Cook Critical Care, Bloomington, Indiana;the Department of Veterans Affairs, Washington, D.C.; and theUniversity Cancer Foundation at the University of Texas M.D.Anderson Cancer Center, Houston. Impregnation of catheters with minocycline and rifampin is describedin two patents that are the property of Baylor College of Medicineand the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston.Dr. Darouiche (an employee of Baylor College of Medicine) andDr. Raad (an employee of the University of Texas M.D. AndersonCancer Center) are coinventors of the two patented methods.Both patents were licensed by Cook Critical Care, Bloomington,Indiana, with royalty rights to Baylor College of Medicine andthe University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. The inventorsreceive a percentage of the royalties according to the officialpolicies of each academic institution. None of the authors,including Dr. Darouiche and Dr. Raad, have other financial linksto Cook Critical Care or other catheter-manufacturing companies.

49. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005