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LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA.

Antonio Bartolomé Ruibal Hospital Universitario Fundación Alcorcón. LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA. Granada, 21 de mayo de 2010. Seguridad del paciente.

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LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA.

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  1. Antonio Bartolomé Ruibal Hospital Universitario Fundación Alcorcón LOS SISTEMAs DE comunicación dE incidentes EN ANESTESIA. Granada, 21 de mayo de 2010

  2. Seguridad del paciente • El proceso por el que una organización hace que el cuidado del paciente sea más seguro. Este proceso debe incluir una evaluación del riesgo; la identificación y gestión de los riesgos relacionados con el paciente; la comunicación y análisis de incidentes; y la capacidad de aprender de los incidentes y de poner en práctica soluciones que minimicen el riesgo de su reaparición. Seven steps to patient safety National Patient Safety Agency, 2004

  3. Sevenstepstopatient safety • Construir una cultura de seguridad. • Dirigir y apoyar al personal. • Integrar la gestión del riesgo. • Estimular la comunicación. • Involucrar pacientes y público. • Aprender y compartir lecciones. • Prevenir daños.

  4. Cómo aprender de lo que va mal ASA ClosedClaims Atención paciente Judiciales AHRQ OCDE HMPS ENEAS

  5. Comunicación de incidentes • Sistema de información en seguridad. • Notificaciones realizadas por profesionales de primera línea. • Errores, cuestiones de seguridad, efectos adversos e incidentes. • Situaciones habituales de trabajo. Qual Saf Health Care 2009; 18: 11-21

  6. Definición de incidente • Un incidente es toda situación en la que se reduce, o puede reducirse, el margen de seguridad del paciente. • Sea cual sea el resultado. • Sea o no debido a un error. AnaesthInt Care 1993; 21: 520-528 • Un incidente es un evento o circunstancia que produce, o puede producir, un daño innecesario a un paciente. Int J Qual Health Care 2009; 21: 18-26

  7. ¿Por qué estudiar incidentes? Muerte 1 Daño severo 10 s Severidad Daño leve-moderado 100 s Incidentes sin daño 1000 s Frecuencia

  8. Battles JB, Stevens DP (AHRQ) Qual Saf Health Care 2009; 18: 2 … la detección y comunicación de incidentes son parte esencial de los sistemas sanitarios más seguros…

  9. Ciclo de la comunicación Incidente Comunicación Análisis Medidas

  10. AustralianIncidentMonitoringStudy • Primer estudio nacional sobre monitorización de incidentes • Cerca de 10.000 incidentes • Análisis de datos agregados: • Cultura de comunicación de incidentes • Monitorización de uso obligatorio durante la anestesia • Protocolos validados de actuación frente a crisis Newsletter AIMS August2008. Disponible en http://www.apsf.net.au/dbfiles/Newsletter_2008_8.pdf

  11. Otros estudios • Departamento de Anestesia (Basilea) • Comunicación incidentes • Recurso docente • www.medana.unibas.ch/cirs/ • Thai AIMS • Royal CollegeAnesthesiologistsThailand • 2007: Réplica del sistema australiano • 51 hospitales /2500 incidentes / 6 meses

  12. A web-basedincidentreportingsystem and multidisciplinarycollaborativeprojectsforpatient safety in a Japanese hospital VENTAJAS DE WEB • Para el comunicador • Acceso fácil • Anonimato mejor preservado • Tiempo reducido (9 minutos) • Entrada datos estructurados • Para el analizador • Legibilidad • Información rápida y compartida • Seguridad de acceso • No trabajo adicional Qual Saf Health Care 2005; 14: 123-129

  13. “Involvingusers in thedesign of a systemforsharinglessonsfrom adverse incidents in anaesthesia” • Dos sistemas • Papel • No retroalimentación • No discusión • Complementario • Informatizado y simple • Retroalimentación • Compartido en parte Anaesthesia 2006; 61: 350-354

  14. Por qué los hospitales no aprenden de sus errores I • Clima interpersonal: • Impide decir lo que se piensa. • La cultura médica rechaza admitir un error. Edmondson AC. QualSafHealthCare 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

  15. Trends in healthcareincidentreporting • Las tasas altas de comunicación indican hospitales más seguros. QualSaf Health Care 2009; 18: 5-10

  16. Por qué los hospitales no aprenden de sus errores II • Diseño de trabajo: • Solución temporal, reparación rápida (apaño). • No soluciones sistematizadas. 7 % 93 % No evita recurrencias Crea otros problemas Evita recurrencias Soluciona los problemas Edmondson AC. QualSafHealthCare 2004; 13 (Suppl II): ii3-ii9.

  17. NationalReportingLearningSystem • NPSA, 2001 7 millones € • www.npsa.nhs.uk/nrls/reporting/ • 2004-2006: 550.000 incidentes Anestesia: 12.606 • Comunicación Enfermería • Calidad datos Sistema genérico nacional • Sistema caro 15 € / incidente • No información contextual • Sistema genérico nacional Pérdida de propiedad Pérdida de oportunidad • Respuesta local • Retroalimentación • Beneficios de combinar ambos Anaesthesia 2008; 63: 340-346 Anaesthesia 2008; 63: 337-339

  18. ContextiseverythingorHowcould I havebeenthatstupid? Croskerry P. HealthcareQuarterly 2009; 12: e171-e177

  19. “…the lack of detail inherent in generic data fields prohibits translation of these results into robust arguments for inmediate change in clinical practice…” Catchpole K. Anaesthesia 2008; 63: 340-6.

  20. SafeAnaesthesia Liaison Group • Alianza formada por: • Royal College of Anaesthetists • Association of Anaesthetists in Great Britain and Ireland (AAGBI) • National Patient Safety Agency (NPSA) • Portal único para anestesia en UK. • Incidentes analizados por expertos y con respuesta diligente. Smith AF, Mahajan RP. Br J Anaesth 2009; 103: 623-5.

  21. SafeAnaesthesia Liaison Group E-FORM DESIGNED BY ANAESTHETISTS FOR ANAESTHETISTS REPORTED BY ANAESTHETIC TEAMS ANALYSED BY ANAESTHETISTS FEEDBACK TO ANAESTHETISTS ENHANCING PATIENT SAFETY Tomado de Safe Anaesthesia Liaison Group

  22. ¿Adoptar una innovación?

  23. Curva de Roger(difusión de una innovación) TheChasm

  24. Incidente Reparación Comunicación Reparación Fallo torniquete Mantenimiento preventivo Análisis Medidas Formación Aprendizaje Comunicación a otros hospitales

  25. Asignación Cribado Ejecución Seguimiento Almacenamiento Sesiones Boletines Alertas Retroalimentación Base de datos Voluntaria Anónima Comunicación web

  26. Individuo Equipo humano Tarea Lugar de trabajo Paciente Organización Error activo Incidente ¿Cómo? ¿Qué? ¿Porqué? ANÁLISIS El error es consecuencia

  27. Sistemas antigravedad Jeringas precargadas de adrenalina 21.000 €/año

  28. Barreras

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