การคาดประมาณทางระบาดวิทยา - หลักทั่วไป Epidemiological Estimate – General Approach

การคาดประมาณทางระบาดวิทยา - หลักทั่วไปEpidemiological Estimate – General Approach นพ.เฉวตสรร นามวาท สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

น.พ.เฉวตสรร นามวาท พบ., สม., วว. เวชศาสตร์ป้องกัน(ระบาดวิทยา) chawetsan@yahoo.com 02-965 9571 ext. 115 Fax 02-965 9571 ext. 114 สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค

ขอบเขตเนื้อหา • การวัดทางระบาดวิทยา • การคาดประมาณค่าทางระบาดวิทยาในการศึกษาภาระโรค • ขั้นตอน • กิจกรรมที่ต้องทำ ผลผลิต และคำถามสำคัญ

ระบาดวิทยา • การศึกษาการกระจายและปัจจัยของการเกิดโรคในประชากร เพื่อนำไปสู่การควบคุมป้องกันโรค • ระบาดวิทยาเชิงพรรณนา และระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์

การวัดทางระบาดวิทยา • Measure of magnitude – จำนวน/อัตรา ป่วย ตาย พิการ การสูญเสียปีชีวิต.. • Measure of association – Oods ratio, Risk ratio • Measure of impact – Attributable fraction, etc.

ป่วยรายใหม่ incidence Prevalence หาย ตาย นิยามที่ควรรู้ 1 • อุบัติการณ์ incidence – ผู้ป่วยรายใหม่ • ความชุก prevalence – ผู้ที่กำลังป่วย(รวมรายใหม่ และ รายเก่าที่ยังไม่หาย)

นิยามที่ควรรู้ 2 • RR = Risk Ratio =...= Relative Risk • แปลผล RR = การมีปัจจัยมีความเสี่ยงต่อการป่วยเป็นกี่เท่าเมื่อเทียบกับไม่มีปัจจัย • RR=1 ไม่มีความสัมพันธ์ • RR>1 เป็นปัจจัยเสี่ยง • RR<1 เป็นปัจจัยป้องกัน • OR = Odds Ratio ~ estimation of RR แปลผลเหมือนกัน

วิธีการป้องกันและควบคุมโรควิธีการป้องกันและควบคุมโรค เกิดโรค ไม่มีอาการ มีโอกาสเกิดโรค มีอาการ ธรรมชาติของการเกิดโรค ... ระดับการคุมโรค ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ ลดอุบัติการณ์ ลดความชุกและผลของโรค ลดความพิการ ผลกระทบ

ขั้นตอนการคาดประมาณค่าทางระบาดฯขั้นตอนการคาดประมาณค่าทางระบาดฯ 1. ศึกษาสืบค้นความรู้เกี่ยวกับโรค 2. สร้างแผนผังธรรมชาติของโรค 3. หาตัวชี้วัดทางระบาดฯที่ต้องใช้ 4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์ 5. ตรวจความสอดคล้องและคุณภาพข้อมูล (ใช้DisMod) 6. นำตัวเลขไปใช้คำนวณ YLD

เป้าหมาย • อยากได้ค่าความชุก อุบัติการณ์ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน อัตราตาย ฯ ไปคำนวณภาระโรค DALYs

Input(i) Age group Prevalence Remission Mortality 0-14 15-59 60+ เป้าหมาย

ศึกษาสืบค้นความรู้เกี่ยวกับโรค สิ่งที่ต้องทำ • ประเด็นที่ต้องสนใจได้แก่ นิยามโรคธรรมชาติของโรคการจำแนกกลุ่มย่อยหรือประเภทในโรคนั้นความรุนแรงระบาดวิทยา และภาวะแทรกซ้อนหรือผลกระทบที่เกิดภายหลังโรคนั้น • ศึกษาองค์ความรู้ที่เป็นปัจจุบันจากตำราเฉพาะโรคนั้น หรือการทบทวนความรู้จากแหล่งอื่น เช่น ในการศึกษาภาระโรคของโลก หรือของประเทศอื่นที่ทำมาก่อน

ศึกษาสืบค้นความรู้เกี่ยวกับโรค(ต่อ) ผลผลิตที่ได้ • องค์ความรู้เกี่ยวกับโรค โดยเฉพาะเรื่องลักษณะทางระบาดวิทยาของโรค และ แหล่งข้อมูลที่อาจนำมาใช้ได้ • ข้อมูลที่เพียงพอต่อการนำมาเขียนแผนผังธรรมชาติของโรค ถ้าหากข้อมูลยังไม่เพียงพอ ก็ยังเป็นประโยชน์ในการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ(ควรเป็นผู้เชี่ยวชาญระดับแถวหน้าในเรื่องนั้น)เพื่อเติมเต็มส่วนที่ขาด

ศึกษาสืบค้นความรู้เกี่ยวกับโรค(ต่อ) คำถามสำคัญ • อะไรคือความรู้ใหม่ ๆ ของโรค และมีข้อจำกัด/ข้อโต้แย้งหรือไม่ • อะไรคือข้อมูลที่พอจะหาได้ที่เกี่ยวข้องกับธรรมชาติของโรคและความพิการที่ตามมา (ความชุก, อุบัติการณ์, ระยะเวลาที่ป่วย, อายุเมื่อเริ่มป่วย, อัตราการหายป่วย, ความเสี่ยงสัมพัทธ์, ระดับความรุนแรงของโรค และระยะเวลาจากเริ่มป่วยจนถึงมีความพิการ) • หากไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน การอภิปรายกลุ่มโดยผู้เชี่ยวชาญเหล่านั้นมีความจำเป็นหรือไม่

2. สร้างแผนผังธรรมชาติของโรค • กำหนดขอบเขตที่ศึกษา • ศึกษาความสัมพันธ์ของโรคกับโรคอื่น ๆ • โรคซ้อนทับกันหรือไม่ • โรคสัมพันธ์กันอย่างไร • การนิยามหรือแบ่งขอบเขต • วาดแผนผังธรรมชาติของโรค

กำหนดขอบเขตที่ศึกษา Sub-Saharan Africa South Africa Cape Town ศึกษาความสัมพันธ์ของโรคกับโรคอื่น ๆ Asthma? South Africa Bronchitis? Hepatitis

รูปที่ 7.2 แผนผัง dynamic disease model Dead Risk factor 1 7 1 Susceptible and Exposed 7 Risk factor 2 1 9 Immune Risk factor 3 1 5 2 7 8 3 6 7 Affected 10 4 Sequelae

รูปที่ 7.3 แผนผัง dynamic disease model for hepatitis B Dead Risk factor 1 7 1 Susceptible and Exposed 7 Risk factor 2 1 9 Immune Risk factor 3 1 5 2 7 8 3 6 7 Acute or Asymtomatic Infection 10 4 Carrier Cirrhosis Liver cancer

รูปที่ 7.4 Disease diagram for breast cancer with tumor larger than 5 cm at diagnosis Clinically disease-free Cured 5 years – 8 months p Initial diagnosis & Treatment 1-p inremission Disseminated disease Terminal Death Remainder of time 1 year 1 month

Dead from other causes Healthy All other mortality Incidence Remission Dead from disease Diseased Case fatality Simple disease model

2. สร้างแผนผังธรรมชาติของโรค(ต่อ) ผลผลิต • นิยามที่จำแนกชัดเจน รวมถึง ความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยา ระหว่างโรคและปัจจัยกำหนด(determinants) ผลลัพธ์ และ ภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา • ตัวชี้วัด(หรือค่าสำคัญ)ทางระบาดวิทยาที่จำเป็นต้องทราบเพื่อบอกการเปลี่ยนแปลงของโรค • รูปแบบโรคที่เข้าใจง่าย แต่มีองค์ประกอบสำคัญครบถ้วนในแง่ของเส้นทาง ผลแทรกซ้อน ระยะของโรค

2. สร้างแผนผังธรรมชาติของโรค(ต่อ) คำถามสำคัญ • แผนผังที่ได้สามารถอธิบายโรคที่สนใจศึกษาได้แล้วหรือไม่ มีหลักฐานใดบ้างที่สนับสนุนหรือคัดค้านข้อสรุปข้างต้น • มีปัจจัยอื่นใดบ้างหรือไม่ที่ไม่แสดงในแผนผังนี้แต่เป็นปัจจัยที่มีผลต่อความถูกต้องขององค์ประกอบโรค และการนำปัจจัยดังกล่าวมาแสดงในแผนผังจะทำให้ภาพรวมของโรคเปลี่ยนแปลงหรือไม่

Epidemiological Data Incidence Prevalence* Remission Case fatality or RR of mortality Duration Mortality -จำแนกตามกลุ่มอายุ-เพศ -ค่าอื่น ๆ ได้แก่ ค่าถ่วงน้ำหนักความพิการ(Disability Weight) 3. หาตัวชี้วัดทางระบาดฯที่ต้องใช้

ข้อมูลทางระบาดวิทยา Epidemiological data • มักจะไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ • มีความชุก แต่ไม่มีอุบัติการณ์ • มักไม่สอดคล้องกัน • อัตราตาย มากกว่า อุบัติการณ์Mortality and incidence • ความสัมพันธ์ระหว่าง Incidence and prevalence

Epidemiological data • Complete data desirable • Allows to calculate BoD in a comparable way between diseases • Consistent data desirable • Inconsistent data means something is wrong

3. หาตัวชี้วัดทางระบาดฯที่ต้องใช้(ต่อ) ผลผลิต – list ค่าทางระบาดวิทยาที่ต้องการ • Incidence อุบัติการณ์ • Prevalence ความชุก • Remission การหายจากโรค • Duration ระยะเวลาป่วย/พิการ • Case fatality อัตราการป่วยตาย • Mortality อัตราตาย • RR on total mortality ความเสี่ยงต่อการตาย

4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์ • ข้อมูลที่พบนั้นคุณภาพเป็นอย่างไร • จะใช้ประโยชน์อะไรได้บ้าง • ข้อมูลจากระบบทะเบียนหรือระบบรายงาน มีข้อจำกัดบางประการ ควรเสาะหาแหล่งข้อมูลอื่นมาพิจารณาร่วมด้วย

4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์(ต่อ) แหล่งข้อมูล • ระบบรายงาน/ทะเบียน • การสำรวจจากประชากร • การศึกษาทางระบาดวิทยา การค้นหาข้อมูลนานาชาติ

4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์(ต่อ) กิจกรรมที่ต้องทำ • เรียบเรียงผลการศึกษาดังในตารางที่ 7.2 เพื่อให้ง่ายต่อการเปรียบเทียบผลการศึกษา • เลือกการศึกษาที่มีคุณภาพมากที่สุด และประชากรในการศึกษาตรงกับประชากรเป้าหมายที่ต้องการ หรือถ้าหากคิดว่าไม่มีการศึกษาใดที่เชื่อถือได้ดีที่สุดก็ให้เลือกค่าที่เป็นไปได้และสมเหตุสมผล

4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์(ต่อ) ผลผลิต • ชุดค่าคาดประมาณทางระบาดวิทยาจากการศึกษาที่น่าเชื่อถือได้มากที่สุดที่หาได้ และเป็นตัวแทนประชากรที่ต้องการด้วย คำถามสำคัญ • มั่นใจหรือไม่ว่าค่าที่ได้นี้เป็นข้อมูลที่น่าเชื่อถือที่สุด และเป็นตัวแทนประชากรที่ต้องการ • เหตุผลที่ไม่เลือกค่าจากการศึกษาอื่น ๆ ชัดเจนเพียงพอหรือไม่ • มีค่าใดบ้างที่ยังไม่มี เหตุใดจึงไม่สามารถหาได้ในขั้นตอนที่ 1 และ4

5. ตรวจความสอดคล้องและคุณภาพข้อมูล (ใช้DisMod) • ตรวจสอบความสอดคล้องภายใน ของค่าต่าง ๆ โดยใช้โปรแกรม DisMod • ปรับแก้ความไม่เป็นตัวแทน • ประมาณค่าที่เป็นไปได้ • ปรึกษาคณะผู้เชี่ยวชาญ - วิธีการ ***เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงค่าใด ๆ แล้ว ต้องตรวจความสอดคล้องเสมอ

Relationship between DisMod input and output data Output Prevalence Mortality Duration Input Ý ÝÝÝ Ý Incidence Ý ßß ß ßß Remission rate Ý ß ÝÝÝ ß Case-fatality rate

0.04 Incidence 0.035 0.03 Mortality 0.025 Rate 0.02 0.015 0.01 0.005 0 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Age group

0.03 0.025 Incidence 0.02 Rate 0.015 0.01 0.005 0 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95+ Age group

5. ตรวจความสอดคล้องและคุณภาพข้อมูล(ต่อ) ผลผลิต • ชุดตัวเลขค่าทางระบาดวิทยาที่มีความสอดคล้องกันอย่างดี • ข้อมูลที่จำเป็นในการคำนวณภาระโรค คำถามสำคัญ • ถ้าข้อมูลจากแหล่งเดียวกันขัดแย้งกันเอง ต้องถามว่า แหล่งข้อมูลนั้นน่าเชื่อถือเพียงใด

5. ตรวจความสอดคล้องและคุณภาพข้อมูล(ต่อ) คำถามสำคัญ(ต่อ) • ถ้า DisMod ให้ค่าคาดประมาณที่สอดคล้องกันข้อมูลที่มีหลายแหล่ง คำถามก็คือว่าโรคนี้กระจายได้เหมือน ๆ กันในทุกกลุ่มประชากร คงที่(stable)อย่างแท้จริงหรือว่าเป็นไปด้วยความบังเอิญ • ตัวเลขเหล่านี้สมเหตุสมผลดีหรือไม่ สอดคล้องกับงานที่ตีพิมพ์หรือไม่ คณะผู้เชี่ยวชาญเห็นด้วยหรือไม่

6. นำตัวเลขไปใช้คำนวณ YLD ผลผลิต • ภาระโรคในหน่วยนับ DALY คำถามสำคัญ • การประเมินทางระบาดวิทยาเป็นไปอย่างดีหรือไม่ • เงื่อนไขข้อตกลงที่อาจมีความไม่แน่นอนส่งผลต่อพิสัยของผลภาระโรคที่เป็นไปได้มากหรือไม่ • คณะผู้เชี่ยวชาญเห็นด้วยกับผลการคำนวณหรือไม่ • ผลการศึกษาสมเหตุสมผล(make sense)เพียงใด โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบกับแหล่งข้อมูลที่เป็นที่ยอมรับอื่น ๆ เช่น การศึกษาภาระโรคระดับโลกหรือภูมิภาค ผลงานตีพิมพ์ระดับชาติ เป็นต้น

สรุป

ขั้นตอนการคาดประมาณค่าทางระบาดฯขั้นตอนการคาดประมาณค่าทางระบาดฯ 1. ศึกษาสืบค้นความรู้เกี่ยวกับโรค 2. สร้างแผนผังธรรมชาติของโรค 3. หาตัวชี้วัดทางระบาดฯที่ต้องใช้ 4. ทบทวนวรรณกรรมทั้งที่ตีพิมพ์และไม่ตีพิมพ์ 5. ตรวจความสอดคล้องและคุณภาพข้อมูล (ใช้DisMod) 6. นำตัวเลขไปใช้คำนวณ YLD

เป้าหมาย • อยากได้ค่าความชุก อุบัติการณ์ อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน อัตราตาย ฯ ไปคำนวณภาระโรค DALYs

ทำอย่างไรจะได้ข้อมูลที่สมบูรณ์และสอดคล้องกันHow to get complete & consistent data? • More and better measurement • Expert knowledge • Disease modelling

ขอบคุณ

การคาดประมาณทางระบาดวิทยา - หลักทั่วไป Epidemiological Estimate – General Approach