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Estudos Epidemiológicos

Estudos Epidemiológicos. Hepatitis B e Antigen and the Risk of Hepatocellular Carcinoma

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Presentation Transcript

  1. Estudos Epidemiológicos

  2. Hepatitis B e Antigen and the Risk of Hepatocellular Carcinoma Hwai-I Yang, M.Sc., Sheng-Nan Lu, M.D., Ph.D., Yun-Fan Liaw, M.D., San-Lin You, Ph.D., Chien-An Sun, Sc.D., Li-Yu Wang, Ph.D., Chuhsing K. Hsiao, Ph.D., Pei-Jer Chen, M.D., Ph.D., Ding-Shinn Chen, M.D., Chien-Jen Chen, Sc.D., for the Taiwan Community-Based Cancer Screening Project Group

  3. Background The presence of hepatitis B e antigen (HBeAg) in serum indicates active viral replication in hepatocytes. HBeAg is thus a surrogate marker for the presence of hepatitis B virus DNA. We conducted a prospective study to determine the relation between positivity for hepatitis B surface antigen (HBsAg) and HBeAg and the development of hepatocellular carcinoma.

  4. Methods In 1991 and 1992, we enrolled 11,893 men without evidence of hepatocellular carcinoma (age range, 30 to 65 years) from seven townships in Taiwan. Serum samples obtained at the time of enrollment were tested for HBsAg and HBeAg by radioimmunoassay. The diagnosis of hepatocellular carcinoma was ascertained through data linkage with the computerized National Cancer Registry in Taiwan and with death certificates. We performed a multiple regression analysis to determine the relative risk of hepatocellular carcinoma among men who were positive for HBsAg alone or for HBsAg and HBeAg, as compared with those who were negative for both.

  5. Results There were 111 cases of newly diagnosed hepatocellular carcinoma during 92,359 person-years of follow-up. The incidence rate of hepatocellular carcinoma was 1169 cases per 100,000 person-years among men who were positive for both HBsAg and HBeAg, 324 per 100,000 person-years for those who were positive for HBsAg only, and 39 per 100,000 person-years for those who were negative for both. After adjustment for age, sex, the presence or absence of antibodies against hepatitis C virus, cigarette-smoking status, and use or nonuse of alcohol, the relative risk of hepatocellular carcinoma was 9.6 (95 percent confidence interval, 6.0 to 15.2) among men who were positive for HBsAg alone and 60.2 (95 percent confidence interval, 35.5 to 102.1) among those who were positive for both HBsAg and HBeAg, as compared with men who were negative for both.

  6. Conclusions Positivity for HBeAg is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma.

  7. O MÉTODO CIENTÍFICO Teoria Conhecimento Problemas Síntese Inferências HC Hipótese Conceitual Conclusões Interpretações Desenhos de estudo Inferências -HO Achados Empíricos Hipótese Operacional Análise dos dados Coleta de dados Observações Dados

  8. RACIOCÍNIO EPIDEMIOLÓGICO • I. Suspeita em relação a uma possível influência de um fator na ocorrência de uma doença (prática clínica, a análise de padrões da doença, observações de pesquisa laboratorial ou especulação teórica) • II. Formulação de uma hipótese específica • III.Teste da hipótese através de estudos epidemiológicos que incluem grupos adequados de comparação. • Determinar da existência de uma associação estatística • Avaliar a validade de qualquer associação estatística (acaso, viés, confundimento) • Julgar se a associação estatística encontrada representa uma relação de causa-efeito

  9. HIPÓTESES Aflotoxina causa câncer de fígado Exposição: aflotoxina Desfecho: câncer de fígado A capacidade do indivíduo metabolisar a aflotoxina determina o seu risco de desenvolver câncer hepático Exposição: fenótipo ou genótipo enzimático Desfecho: câncer de fígado Aflotoxina é uma causa de câncer de fígado independente de hepatite B Exposição: aflotoxina, hepatite B (potencial variável de confundimento) Desfecho: câncer de fígado

  10. HIPÓTESES Ingesta excessiva de café durante a gravidez determina baixo peso ao nascer independente de tabagismo Exposição: ingesta de café, tabagismo Desfecho: baixo peso ao nascer Determinantes de tabagismo Exposição: sexo, idade Desfecho: Tabagismo Aspirina reduz o risco cardiovascular em pacientes hipertensos Exposição: aspirina Desfecho: IAM fatal e não fatal, AVC fatal e não fatal, mortalidade geral

  11. Tipos de Estudos Descritivo e Analítico

  12. Tipo operativo Agregado Individuado Referência temporal Transversal Longitudinal Posição do investigador Observacional Intervenção

  13. Tipo operativo Posição do investigador Referência temporal Denominações Agregado - Observacional - Transversal - Est. Ecológicos - Longitudinal - Séries Temporais - Intervenção - Longitudinal - Ensaios Comunit. Individuado - Observacional - Transversal - Inquéritos - Longitudinal - Est. Coortes - Est. Caso-Controle - Intervenção - Longitudinal - Ensaios Clínicos.

  14. Questões Centrais e Forma de Análise de Dados Ensaio Clínico Randomizado Questão Quais são os efeitos da intervenção ? Análise Incidência do efeito em expostos X não-expostos Estudo de Coorte Questão Quais são os efeitos da exposição ao fator de risco ? Análise Incidência do efeito em expostos X não expostos

  15. Questões Centrais e Forma de Análise de Dados Estudo de Caso Controle Questão Quais são as causas do agravo à saúde ? Análise Proporção de expostos em casos X controles Estudo Transversal Questão Quais são as freqüências dos eventos ? Estão a exposição e a doença associadas ? Análise Prevalência do efeito em expostos X não-expostos Proporção de expostos em casos X controle

  16. Principais Desenhos em Pesquisa Epidemiológica

  17. Estudos Seccionais ou Transversais Investigações que produzem instantâneos da situação de saúde de uma população ou comunidade, com base na avaliação individual do estado de saúde dos membros do grupo. Corresponde ao desenho individuado - observacional - transversal. Subtipos - estudo de grupos em tratamento - inquéritos na atenção primária - estudo em populações especiais - inquéritos domiciliares Vantagens - fáceis, rápidos e baratos - alto potencial descritivo ( subsídio ao planejamento ) - boa fonte de hipóteses. Problemas - impossível determinar o que ocorre primeiro ( causa - efeito ) - desconhecimento da ação dos fatores no passado. - impossibilidade de estabelecer uma prova causal - vulnerabilidade à bias ( principalmente de seleção )

  18. Estudos de Coorte Subtipos - Concorrente (follow up) - Não concorrente (coorte histórica) Vantagens - produz medidas diretas de risco - alto poder analítico - simplicidade de desenho - facilidade de análise Problemas - vulnerável à perdas - inadequado a doenças de baixa freqüência - alto custo relativo - dificuldade de ser reproduzido - duração Formas de análise - risco relativo - risco atribuível

  19. Estudos de Caso-Controle Subtipos - quanto a seleção dos grupos - pareado - não pareado - quanto a origem dos casos - casos prevalentes - casos incidentes Vantagens - baixo custo relativo - alto potencial analítico - adequado a estudar doenças raras Problemas - incapaz de estimar risco - vulnerável a inúmeros bias (de seleção, rememoração etc.) - complexidade analítica Formas de análise - estimativas de risco relativo - Odds ratio - risco atribuível percentual de Levin.

  20. Ensaio Clínico Randomizado

  21. Análise de Dados nos Estudos Epidemiológicos

  22. Análise de Dados nos Estudos Epidemiológicos • 1 - Medidas de Significância Estatística • 2 - Medidas de Ocorrência • 3 - Medidas de Associação

  23. Análise de Dados nos Estudos Epidemiológicos • 1 - Medidas de Significância Estatística Erro Aleatório - acaso Erro Sistemático - vícios de seleção - vícios de aferição - confundimento

  24. Análise de Dados nos Estudos Epidemiológicos • 2 - Medidas de Ocorrência • Incidência • Prevalência

  25. Análise de Dados nos Estudos Epidemiológicos • 3 - Medidas de Associação • Risco Relativo (Razão das Incidências) – RR • Risco Atribuível ao Fator – RAf ou RA • Risco Atribuível à População – RAP% • Odds Ratio (risco relativo estimado) – OR • Razão das Prevalências - RP

  26. Doença Fator SIM NÃO TOTAL Presente a b a + b = n3 Ausente c d c + d = n4 TOTAL a + c = n1 b + d + n2 a + b + c + d =N Tabela para análise de dados dicotômicos

  27. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Existe diferença ? É estatisticamente significativa ?

  28. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Hipótese Nula Hipótese Alternativa Rejeitar ou Aceitar

  29. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Hipótese Nula = Não existe relação entre as duas variáveis Hipótese Alternativa = Existe relação entre as duas variáveis

  30. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Hipótese Nula = Não existe relação entre as duas variáveis Como explicar a diferença que encontramos na tabela ? ACASO

  31. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Defenda então a Hipótese Nula Calcule o Erro Aleatório (ACASO)

  32. Apoio da Estatística Depende do tipo de variável Para testar a hipótese nula de que não existe relação entre as duas variáveis, usamos a estatística designada de Qui-Quadrado (X²).

  33. Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) X² = (ad – bc) ² x N (a+b)(c+d)(a+c)(b+d)

  34. Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) O Qui-Quadrado não é mais do que uma comparação dos valores observados na tabela com os valores esperados se não existisse relação entre as duas variáveis, ou seja, se a hipótese nula fosse verdadeira. A partir do qui-quadrado pode-se então calcular a probabilidade de se obter a diferença entre os valores observados e esperados, ou uma diferença superior, se a Hipótese Nula fosse verdadeira (valor p). Como em todos os testes de hipótese, é com base nesta probabilidade que decidimos se rejeitamos ou aceitamos a Hipótese Nula.

  35. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Qual o valor do Qui-Quadrado ? X² = 128

  36. Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) X² = 128 Diferença Observada no Estudo Mas qual seria a Diferença Esperada ?

  37. Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) 1 – Calcular o Grau de Liberdade (Glib) = (n°. Linhas – 1 )  x  (n°. Colunas – 1 ) 2 – Definir o Nível de Significância (valor de p) 3 – Olhar a Tabela de Distribuição do X²

  38. Nível de Significância Graus de Liberdade 99,5% 0,995 99% 0,99 97,5% 0,975 95% 0,95 90% 0,90 10% 0,10 5% 0,05 2,5% 0,025 1% 0,01 0,5% 0,005 1 - - 0,001 0,004 0,016 2,706 3,841 5,024 6,635 7,879 2 0,010 0,020 0,051 0,103 0,211 4,605 5,991 7,378 9,210 10,597 3 0,072 0,115 0,216 0,352 0,584 6,251 7,815 9,348 11,345 12,838 4 0,207 0,297 0,484 0,711 1,064 7,779 9,488 11,143 13,277 14,860 5 0,412 0,554 0,831 1,145 1,610 9,236 11,071 12,833 15,086 16,750 Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) Tabela de Distribuição do Qui-Quadrado (ate 5 Graus de Liberdade) X² observado no estudo = 128

  39. Nível de Significância Graus de Liberdade 99,5% 0,995 99% 0,99 97,5% 0,975 95% 0,95 90% 0,90 10% 0,10 5% 0,05 2,5% 0,025 1% 0,01 0,5% 0,005 1 - - 0,001 0,004 0,016 2,706 3,841 5,024 6,635 7,879 Apoio da Estatística Qui-Quadrado (X²) Tabela de Distribuição do Qui-Quadrado (ate 5 Graus de Liberdade) Se X² calculado >= X² tabelado, rejeita-se a hipótese formulada (Hipótese Nula). Se X²calculado < X² tabelado, aceita-se a hipótese formulada (Hipótese Nula). X² observado no estudo = 128

  40. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte X² calculado = 128 P < 0,005 Rejeitamos a Hipótese Nula O ACASO não é o responsável pela diferença Aceitamos a Hípótese Alternativa Existe associação entre as variáveis

  41. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Existe associação entre as variáveis Posso dizer então que o cigarro tem associação causal com o Câncer de Pulmão ? Não Erros Sistemáticos

  42. Estudo de Coorte Hipótese Alternativa 1 – O fumante tem mais câncer do que o não fumante ? 2 – Fumar acrescentou quantos casos ? 3 – Se deixarem de fumar, teremos quanto de reduçao no numero de casos de câncer ? Risco Relativo - RR Risco Absoluto – RA (Raf) Risco Atribuível na Populaçao – RAP %

  43. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Iexp = Incidência de expostos = 90 / 100 = 90 (100) Inexp = Incidência de não expostos = 10 / 100 = 10 (100) Risco Relativo = Incid. Expostos / Incid. Não Expostos RR = 90 (100) / 10 (100) = 9

  44. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Iexp = Incidência de expostos = 90 / 100 = 90 (100) Inexp = Incidência de não expostos = 10 / 100 = 10 (100) Risco Atribuível ao Fator = Incid. Expostos - Incid. Não Expostos RAf = 90 (100) - 10 (100) = 80 (100)

  45. Câncer de Pulmão Fumantes SIM NÃO Total SIM 90 10 100 NÃO 10 90 100 Total 100 100 200 Estudos de Coorte Iexp = Incidência de expostos = 90 / 100 = 90 (100) Inexp = Incidência de não expostos = 10 / 100 = 10 (100) IN = Incidência Global (N) = 100 / 200 = 50 (100) Risco Atribuível à População = (Incid. N – Incid Não Expostos) Incid. N RAP(%) = (50 – 10) / 50 = 40 / 50 = 80%

  46. Pneumoconiose Jateamento de areia SIM NÃO Total SIM 100 300 400 NÃO 20 480 500 Total 120 780 900 Estudos de Caso e Controle

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