依达拉奉治疗脑水肿优 秀 案 例征集大赛 —— 病例管理

1. 依达拉奉治疗脑水肿优秀案例征集大赛—— 病例管理 医院：大连医科大学第一附属医院 参赛医生：许友松 科室：神经外科 职称：主任医师

2. 病例介绍 • 病人基本情况：患者，男，55岁 • 住院时间：2013-06-27 • 主诉及现病史：突发头痛，伴恶心、呕吐4小时。患者于4小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，以额颞部为著，伴恶心，呕吐1次，为喷射性，呕吐物为胃内容物，伴全身大汗，无意识障碍，无大小便失禁，无心慌胸闷及呼吸困难，无抽搐及肢体活动障碍。发病后急送来我院，于急诊科行头颅CT扫描提示：蛛网膜下腔出血。为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，一般情况可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体力正常，体重无变化。 • 既往史：甲肝病史20余年，高血压病病史8年，血压最高达150/100mmHg，未系统治疗。否认结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

3. 体格检查 血压：150/100mmHg 主要阳性体征：神清语明，双瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝，颈强直， 脑膜刺激征阳性。

4. 辅助检查 2013年6月27日 血常规： 肾功、电解质：

5. 辅助检查 2013年7月5日 血常规： 肾功、电解质：

6. 辅助检查 2013年7月9日 血常规： 肾功、电解质

7. 入院颅脑CT

8. 术前头DSA检查

9. 介入栓塞术中造影

10. 入院诊断 • 1.蛛网膜下腔出血 • 2. 右侧颈内动脉起始部动脉瘤 • 3. 高血压病1级（高危）

11. 诊疗经过 药物治疗： 尼莫地平 10mg Bid ivgtt 6月27日--7月11日 甘露醇 125ml Tidivgtt 6月27日--7月9日 奥拉西坦 5g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日—7月4日 氨基已酸注射液6g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日—7月4日 神经节苷脂100mg &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日--7月11日 地塞米松 10mg&Vitc 2.0g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日--7月6日 依达拉奉 30mg&氯化钠注射液 250ml Bid ivgtt 7月4日—7月11日 红花黄色素300mg&Kcl注射液7.5ml &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 7月4日—7月11日

12. 诊疗经过 • 手术治疗： • 手术名称:右侧颈内动脉C1段动脉瘤介入栓塞术 • 手术时间：2013年7月4日 08:30—11:00

13. 主要治疗方案 • 药物治疗： • 尼莫地平 10mg Bid ivgtt 6月27日--7月11日 • 甘露醇 125ml Tidivgtt 6月27日--7月9日 • 奥拉西坦 5g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日—7月4日 • 氨基已酸注射液6g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日—7月4日 • 神经节苷脂100mg &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日--7月11日 • 地塞米松 10mg&Vitc 2.0g &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 6月27日--7月6日 • 依达拉奉 30mg&氯化钠注射液 250ml Bid ivgtt 7月4日—7月11日 • 红花黄色素300mg&Kcl注射液7.5ml &氯化钠注射液 250ml Qdivgtt 7月4日—7月11日

14. 出院后复查CT

15. 疗效评估 • 患者的预后情况：患者一般情况可，未诉异常不适。无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，神清语明，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，直接间接对光反应灵敏。四肢可见自主活动，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。术后复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血较前明显吸收，各项实验室检查未见明显异常。

16. 临床思维与病例讨论 • 患者系自发性蛛网膜下腔出血患者，考虑颅内动脉瘤可能性大。故入院后绝对卧床，生命体征检测Q8H，入院查头CT见蛛网膜下腔出血，量较多，已达双侧外侧裂，环池以及临近脑沟，既往有高血压病史。所以在治疗方面给予：控制血压，止血，抗血管痉挛，防止脑水肿，脱水降颅压，营养神经，补液等对症支持治疗。待病情稳定，完善术前检查，明确诊断，再行手术治疗。

17. 结论 • 依达拉奉是一种自由基清除剂，其主要作用包括：清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞及神经细胞的氧化损伤。对于蛛网膜下腔出血患者，依达拉奉联合尼莫地平可以良好的防止脑血管痉挛，防止脑组织缺血缺氧后而出现脑细胞水肿，减轻脑损伤。此病例入院后即给予依达拉奉，术前及栓塞术后均未出现脑梗塞及缺血性脑病症状。术后头痛症状持续时间短，脑水肿及神经损伤较轻，术后未出现明显术后并发症。