QUI BUSCA EL GREIX TROBA EL DIAGNÒSTIC

1. QUI BUSCA EL GREIX TROBA EL DIAGNÒSTIC Rebordosa Perpiñá, S; Romero Novo, I; Picas Cutrina, E; Esteba Bech De Careda, MD; Teixidó Vives, M. Servei de Radiodiagnòstic del Hospital de Terrassa.

2. OBJECTIU L’ objectiu d’ aquest treball és mostrar les troballes en imatge d’ un ampli espectre d’ entitats abdominopèlviques que contenen greix, fent èmfasi en la recerca del mateix.

3. INTRODUCCIÓ Existeix una gran varietat d’ entitats patològiques i no patològiques que contenen àrees de densitat greix. La identificació del mateix permet escurçar el diagnòstic diferencial. El greix presenta valors negatius en la escala de Hounsfield de entre –100 y –30 UH; aquest ampli espectre determina la gran variabilitat de densitats del greix intralesional. La TC és una tècnica molt útil en la detecció de greix macroscòpic, en canvi no ho és en la detecció de greix microscòpic, on la RM és la tècnica d’ elecció.

4. MATERIAL I MÈTODES Presentem una gran varietat d’ entitats diagnosticades per la TC en diferents localitzacions abdominopèlviques, que presenten àrees macroscòpiques de densitat greix. S´inclou una lleu descripció de l´entitat, destacant els trets més característics de cada cas.

5. RESULTATS Hem trobat casos de: TUMORACIONS BENIGNES AMB GREIX TUMORACIONS MALIGNES AMB GREIX PATOLOGIA INFLAMATORIA AMB GREIX MISCEL.LÀNIA

6. TUMORACIONS BENIGNES AMB GREIX Lipoma ( gàstric, duodenal, de còlon, hepàtic, pancreàtic, intramuscular i retroperitoneal ) Mielolipoma Adenoma Angiomiolipoma Teratoma

7. LIPOMA El lipoma és un tumor mesenquimal benigne, format per lòbuls de teixit adipós madur i envoltat per una fina càpsula de teixit connectiu; està constituït per greix histològicament igual a la grassa intraabdominal. Per la TC es presenta com una massa homogènia, sense captació de contrast i amb densitats entre –30 i –120 UH; de vegades es visualitzen unes imatges lineals que corresponen a septes interlobel·lars. La localització més freqüent són els teixits tous i el sistema múscul-esquelètic. En el tub digestiu el còlon és el segment que amb més freqüència s’ afecta, seguit per l’ intestí prim. El 90-95% dels lipomes gastrointestinals es localitzen a la submucosa. La majoria són asimptomàtics i se solen diagnosticar de forma incidental.

8. LIPOMA GÀSTRIC El lipoma gàstric és un tumor poc freqüent, constitueix el 5% dels lipomes GI i un 1% dels tumors gàstrics. Els trets més característics són: petita mida (< 2 cm), submucós, a l´antre pilòric i asimptomàtic. Més grans de 3 cm poden causar un sagnat GI, dolor abdominal per ulceració i prolapse en el bulb duodenal.

9. LIPOMA DUODENAL La TC mostra una petita imatge intraduodenal, de densitat grassa. El 20% dels tumors de budell prim es localitzen en el duodè, els més freqüents són els benignes. Els lipomes duodenals tenen els marges llisos, ben delimitats i de densitat greix; amb freqüència són asimptomàtics.

10. LIPOMA DE CÒLON a b a) Ènema amb bari. Defecte de replecció pediculat a còlon dret. b) La TC confirma la presència d´un lipoma de còlon dret. Els lipomes són un 0.26% dels tumors de còlon, 90 % en el còlon dret i submucosos; > de 2 cm és probable que siguin simptomàtics ( dolor o disconfort abdominal, diarrea, sagnat ) i poden donar complicacions ( invaginació i obstrucció ). L´edat i la clínica decideixen el tractament.

11. LIPOMA HEPÀTIC Massa homogènia hipodensa , localizada en el segment V del lòbul hepàtic dret amb coeficient d’atenuació similar al greix intraabdominal i subcutani. Els lipomes hepàtics són tumoracions benignes molt infreqüents. Poden aparèixer de forma aïllada, associats a angiomiolipomes renals o bé en pacients amb esclerosi tuberosa.

12. LIPOMA PANCREÀTIC a) TC amb contrast: Massa pancreàtica de densitat greix ( -80 UH ), homogènia, que no capta contrast i està envoltada per una fina càpsula. b) Control per RM als 6 mesos: seqüència potenciada en T1, demostra que la massa pancreàtica és isointensa respecte la grassa intraabdominal, no ha augmentat de mides respecte l’ estudi previ i presenta septes fins quedelimitan lobels en el seu interior, que confirmen el diagnòstic de lipoma pancreàtic. Hi han pocs casos descrits, i si l´efecte massa no produeix obstrucció de la via biliar ni del conducte pancreàtic, el tractament és conservador.

13. LIPOMA INTRAMUSCULAR Nòdul de densitat grassa, de vores ben definides, localitzat a l’ interior del múscul trapezi dorsal esquerre. El coeficient d´atenuació és pràcticament igual al greix subcutani i no existeixen signes radiològics que suggereixin malignitat (àrees de densitat parts toves ni infiltració d’ estructures adjacents).

14. LIPOMA RETROPERITONEAL a b a) Massa de vores ben definides que presenta la mateixa densitat que la grassa subcutània i provoca un desplaçament antero-medial del còlon dret. Comprimeix el múscul psoas sense infiltrar-lo. b) La tumoració s’estén caudalment, on es pot veure la càpsula que la delimita.

15. MIELOLIPOMA a) Nòdul suprarenal dret, de vores ben definides amb àrees de baix coeficient d’ atenuació i calcificacions puntiformes . b) La RM demostra el component de greix de la lesió. Els mielolipomes són tumoracions benignes poc freqüents que contenen elements mieloides, eritroides i cel.lules grasses.

16. ADENOMA SUPRARENAL a) TC sense contrast : Nòdul hipodens suprarenal dret amb coeficient d’ atenuació de 3 UH. b) La TC amb contrast demostra captació intensa en fases precoces. Els adenomes suprarenals són tumoracions molt freqüents amb una prevalència del 3% en les autòpsies. Poden ser hiperfuncionants i no funcionants i ambdós tipus contenen una quantitat variable de greix intracel.lular. Una massa suprarenal amb un coeficient d’ atenuació < 10 UH en la TC sense contrast és diagnòstic d’ adenoma . a b

17. ANGIOMIOLIPOMA a) TC sense contrast. Nòdul cortical de densitat mixta al ronyó dret.b) En la TC amb contrast s’ observa que presenta àrees de densitat greix que no capten contrast i àrees de densitat parts toves que capten contrast. Els angiomiolipomes també anomenats hamartomes renals són tumoracions benignes constituïdes per greix, múscul llis i vasos sanguinis. La gran majoria es localitzen al còrtex renal. S’ han descrit dues formes de presentació: una esporàdica en dones d’ edat mitjana i una altra associada a esclerosi tuberosa.

18. TERATOMA Els teratomes són tumors que s’ originen de les cèl.lules germinals. Es classifiquen en tres grups: - Madurs (benignes) Sòlids Quístics (Quist dermoide) - Immadurs (malignes) - Monodermals ( estruma ovàric, carcinoide ...) La majoria de teratomes són teratomes quístics benignes també anomenats quists dermoides. Es localitzen en ordre decreixent de freqüència : ovari, testicle, mediastí anterior, retroperitoneu, regió sacrococcigeal, SNC, tub digestiu i fetge.

19. QUIST DERMOIDE D’ OVARI La TC sense contrast mostra una massa pèlvica quística de vores ben definides amb àrees de densitat greix i calcificació grollera en el seu interior. Els teratomes d’ ovari són les neoplàsies germinals més freqüents i entre elles predomina el teratoma quístic ( quist dermoide). Es presenten en dones de < 45 anys i en el 10-15% dels casos són bilaterals. Generalment són asimptomàtics. Les possibles complicacions són torsió, ruptura i degeneració maligna. La presentació com a massa quística unilocular amb àrees de densitat greix amb o sense calcificacions és patognomònica.

20. QUIST DERMOIDE RETROPERITONEAL TC amb contrast e.v. S’ identifica massa de vores ben definides amb nivell líquid- greix i calcificació grollera perifèrica a l’ espai retroperitoneal esquerra. Els teratomes tenen major afinitat per les gònades ( ovari i testicle) tanmateix es poden localitzar a mediastí anterior, regió sacrococcigeal, SNC, tub digestiu i fetge. La identificació d’ un nivell líquid –greix en una massa abdominopèlvica és patognomònic de teratoma quístic benigne( quist dermoide).

21. TUMORACIONS MALIGNES AMB GREIX Liposarcoma. Hepatocarcinoma.

22. LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL Massa complexa retroperitoneal esquerra que desplaça i engloba al ronyó. Presenta múltiples densitats, entre elles àrees de densitat greix . Els liposarcomes són tumors mesenquimals malignes que poden originar-se a qualsevol regió del cos que contingui greix . Constitueix la neoplàsia retroperitoneal primària més freqüent. Es classifiquen en tres subtipus: lipogènics, mixoides i pleomòrfics.

23. HEPATOCARCINOMA AMB GREIX Massa heterogènia al lòbul hepàtic dret que presenta àrees clapejades de molt baix coeficient d’ atenuació que corresponen a àrees de densitat greix. La presència de greix en una massa hepàtica orienta al diagnòstic de hepatocarcinoma si el pacient és cirròtic, a adenoma si afecta a una dona jove que pren anticonceptius o a un angiomiolipoma si el pacient presenta esclerosi tuberosa.

24. PATOLOGIA INFLAMATÒRIA AMB GREIX Apendicitis epiploica Mesenteritisesclerosant

25. APENDICITIS EPIPLOICA L´apèndix epiploic és una protrusió del peritoneu, originada a la superfície serosa del còlon; conté teixit adipós i vasos. La inflamació es provocada per una torsió o una oclusió venosa. Amb més freqüència es localitza en el sigma i la clínica és semblant a una diverticulitis. La TC demostra una lesió ovalada per davant del còlon, d´uns 2-3 cm, de densitat greix, amb un anell hiperdens i envoltada de canvis inflamatoris. El tractament és conservador.

26. MESENTERITIS ESCLEROSANT a b La mesenteritis esclerosant és una entitat d’ etiologia desconeguda caracteritzada per la inflamació crònica del mesenteri. Generalment afecta a l’ arrel del mesenteri de l’ intestí prim però pot afectar al mesocòlon. Existeixen tres subtipus en funció del component predominant: -Paniculitis mesentèrica (fig. a) on predomina el component inflamatori. -Mesenteritis lipodistròfica (fig. b ) on predomina el component de necrosi grassa. -Mesenteritis retràctil on predomina el component de fibrosi.

27. Litiasi biliar amb greix Proliferació fibrograssa mesentèrica Dipòsit submucós de greix Hèrnies diafragmàtiques Hèrnia inguinal Substitució grassadel pàncrees Invaginació intestinal Lipomatosi de la vàlvula MISCEL.LÀNIA

28. LITIASI BILIAR AMB GREIX La densitat de les litiasis en la TC es correlaciona més estretament amb el contingut de colesterol que amb el de calç; aquest cas correspon a una litiasi pura de colesterol.

29. MALALTIA DE CROHN Pacient afecta de malaltia de Crohn de molts anys d’ evolució. La TC demostra proliferació del greix mesentèric a nivell de la FID, desplaçant les nanses i estirant els vasos mesentèrics. També s’ observa dipòsit mural submucós de greix a l´ili terminal, característic de malaltia inflamatòria intestinal; aquesta troballa que en pacients asimptomàtics pot ser una variant de la normalitat.

30. HÈRNIA DE MORGAGNI Ocupació de l’ angle cardiofrènic dret per greix i vasos mesentèrics. L´ hèrnia de Morgagni és una hèrnia congènita poc freqüent que es produeix per un defecte en la porció anteromedial dreta del diafragma. Pot afectar tant a nens com a adults. El sac herniari pot contenir greix, nanses intestinals i visceres sòlides.

31. HÈRNIA INGUINAL Ocupació del conducte inguinal dret per greix i vasos mesentèrics. Les hèrnies inguinals són les hèrnies més freqüents de la paret abdominal. Existeixen dos tipus: directes on el sac herniari es localitza medial als vasos epigàstrics inferiors i indirectes on el sac herniari es localitza lateral al vasos epigàstrics inferiors.

32. SUBSTITUCIÓ GRASSA DEL PÀNCREES Pacient amb fibrosi quística. El parènquima pancreàtic està totalment substituït per cel.lules grasses, a diferència del lipoma, no presenta càpsula fibrosa que l´envolti. Altres entitats amb substitució grassa del pàncrees són: pancreatitis crònica, hepatitis alcohòlica, obesitat i diabetes mellitus.

33. INVAGINACIÓ DE SIGMA La TC abdominal amb ènema d’ aigua demostra que la nansa invaginada conté una lesió polipoidea ( ) hipercaptant que correspon a un adenoma tubulovellós associat a greix i vasos mesentèrics. La identificació del greix orienta cap al diagnòstic d’invaginació. El 90% de les invaginacions es donen en nens. En adults del 10-50% són idiopàtiques, les causes més freqüents d’ invaginació en adults són els tumors i el diverticle de Meckel.

34. LIPOMATOSI DE LA VÀLVULA ILEOCECAL La lipomatosi de la vàlvula ileocecal és un dipòsit difús de greix a la submucosa de la vàlvula; s´ha de fer el diagnòstic diferencial amb el lipoma, on es visualitza una càpsula que envolta el greix i es limita només a un llavi de la vàlvula. Hi han casos descrits de lipomatosis com a causa d´obstrucció parcial de l’ intestí prim.

35. CONCLUSIONS 1- La TC és una tècnica molt sensible per la detecció d´àrees macroscòpiques de densitat greix. 2- La identificació de greix en les diferents entitats patològiques intraabdominals permet escurçar el diagnòstic diferencial. 3- El greix és el signe radiològic que més diagnòstics de certesa estableix.

36. BIBLIOGRAFIA 1- Katz D.S, Hines J, Math K.R, Nardi P.M, Mindelzun R.E, Lane M.J. Using CT to reveal fat-containing abnormalities of the pancreas. AJR: 172, February 1999. 2- Ohguri T, Aoki T, Hisaoka M, Watanabe H, Nakamura K, Hashimoto H, et al. Differential diagnosis of benign peripheral lipoma from well-differentiated liposarcoma on MR imaging: is comparison of margins and internal characteristics usefull?. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 1689-1694. 3- Horton K.M, Lawler L.P, Fishman E.K. CT findings in sclerosing mesenteritis ( paniculitis ):spectrum of disease. Radiographics 2003; 23:1561-1567. 4- Kenney P.J, Wagner B.J, Rao P, Heffess C.S. Myelolipoma: CT and pathologic features. Radiology 1998; 208(1): 87-95. 5- Pereira J.M, Sirlin C.B, Pinto P.S, Casola G. CT and RM imaging of extrahepatic fattymasses of the abdomen and pelvis: techniques, diagnosis,differencial diagnosis and pitfalls. Radiographics 2005; 25:69-85. 6- Katz D.S, Nardi P.M, Hines J. Lipomas of the pancreas. AJR 1998; 170:1485-1487. 7- Mayo-Smith et al. State-of-art Adrenal imaging. Radiographics 2001; 21:995-1012.

37. BIBLIOGRAFIA 8- Ghahremani G.G, White E.M, Hoff F.L, Gore R.M, Miler J.W, Christ M.L.Appendices epiploicae of the colon: radiologic and pathologic features. Radiographics 1992.Jan12:59-77. 9- Van Breda Vriesman A.C, Schuttevaer H.M, Coerkamp E.G, Puylaert J.B. Mesenteric panniculitis: US and CT features. European Radiology 2004; 14: 2242-2248. 10- Harisinghani M.G, Wittenberg J, Lee W, Chen S, Gutierrez A, Mueller P. Bowell wall fathalo sign in patients without intestinal disease. AJR 2003; 181:781-784. 11- Prasad S.R, et al. Fat-containing lesions of the liver: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2005; 25:321-331. 12- Zhang H, Cong J, Chen Ch, Qiao L, Liu E. Submucous colon lipoma: a case report andreview of the literature. World J Gastroenterol 2005; 11(20):3167-3169. 13- Thompson W, Kende A, Levy. Imaging characteristic of gastric lipomas in 16 adult andpediatric patients. AJR 2003; 181: 981-985. 14- Martin L, Papadatos D, Michaud C, Thomas J. Liver teratoma. Radiographics 2004; 24:1467-1471.