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E N D
1. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES TENDINOPATHIES D’ACHILLE DU SPORTIF. SÉRIE RÉTROSPECTIVE MULTICENTRIQUE ET TECHNIQUES CHIRURGICALES À CIEL OUVERT ET ENDOSCOPIQUES
2. Présentation Article paru dans la RCO en septembre 2009
Présentation de cette étude lors d’un symposium sur les tendinopathies rotuliennes et d’Achille du sujet sportif, en décembre 2008 au congrés de la SFA
5 Centres participants, dans toute la france (3 paris, bordeaux, marseille)
Étude menée entre janvier 2000 et 2007
3. Introduction Tendinopathie d’Achille
= pathologie fréquente
Importance de différencier cliniquement les tendinopathies d’insertion et corporéale
>> thérapeutiques différentes
Indications chirurgicales rares
Objectif de l’étude : description et analyse du ttt chirurgical des tendinopathies d’Achille
4. TENDINOPATHIES ACHILÉENNES : - RAPPEL CLINIQUE- TECHNIQUES CHIRURGICALES
5. Les tendinopathies du tendon calcanéen
2 types différents :
Tendinopathies corporéales
Tendinopathies d’insertion
6. Tendinopathies corporéales
Paratendinites
= lésions inflammatoires limitées au péritendon
Tendinoses
= lésions dégénératives du tendon
Association des 2
7. Tendinopathies corporéalesParatendinites
Paratendinites aiguës
Problème de chaussage
Douleurs le long du tendon, crépitement, épaississement
Paratendinites chroniques
Course à pied
Épaississement du péritendon devenant adhérant au tendon
Souvent associées à des lésions du tendon type tendinose ou nodule
8. Tendinopathies corporéalesTendinoses
Les plus fréquentes
Sportifs 30-40 ans
Hyperutilisation sportive : course à pied, fond
Épaississement fusiforme douloureux du corps du tendon ± tuméfactions nodulaires dures intratendineuses
Écho / IRM
Possibles microruptures partielles = signes de gravité
9. Tendinopathies corporéalesTraitement conservateur AINS : per os et locaux,
Correction des troubles statiques de l’arrière pied
Rééducation = étirements, massages transverses profonds, musculation excentrique du triceps +++
3 à 6 mois
JAMAIS d’injection de corticoïdes
10. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical
Échec du ttt conservateur
Cas graves uniquement (micro ruptures à l’IRM)
IRM pré op obligatoire
12. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical à ciel ouvert
Ténolyse (libération du tendon)
Incision cutanée longitudinale paramédiane interne
Ouverture en un plan jusqu’au tissu péritendineux
Incision longitudinale du péritendon
Débridement (retrait fibrose, nodules, calcifications)
14. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical à ciel ouvert
Peignage (ou plastie de renforcement)
Le but du peignage est d’augmenter le volume du tendon par développement d’un tissu cicatriciel
Suites : redon, botte en résine bivalvée pendant 21 jours, appui à J3, kiné à J21
18. Tendinopathies corporéalesTraitement chirurgical endoscopique
Deux abords, rétro-calcanéens :
Supérieur optique,
Inférieur instrumental
Résection de la bursite (bourse rétro calcanéenne)
Peignage sous controle optique, antérograde, longitudinal
Suites :
Appui complet à J15
Reprise sportive entre 3è et 6ème mois
19. Tendinopathies corporéalesTechniques chirurgicales
Peignage à ciel ouvert :
Inconvénients : risques cutanés ++
Techniques mini-invasives :
Bénéfice attendu :
Diminuer risque cutané
Faible morbidité
Reprise plus précoce de la rééducation
Inconvénient : apprentissage
20. Tendinopathies d’insertion Maladie de Haglund
ou calcanéus bossu
± associée à une bursite rétro calcanéenne
Conflit entre le contrefort de la chaussure et la zone d’insertion du tendon calcanéen au niveau de l’angle postéro-supérieur trop saillant
Tuméfaction localisée, inflammation des bourses séreuses, irritation
Aucun rapport avec activité sportive
22. Tendnopathies d’insertion Tendinopathie d’insertion
Dégénéréscence de l’enthèse avec ossifications
Rétraction des gastrocnémiens souvent associées
Éliminer des maladies inflammatoires (spondylarthropathie++) ou métaboliques
23. Tendinopathies d’insertionTraitement conservateur Repos,
Adaptation du chaussage,
AINS per os ou locaux,
Talonnettes visco-élastiques
Rééducation : étirements des chaines postérieures et des gastrocnémiens
Si échec :
Radiographies en charge comparatives des pieds
IRM avec injection de Gadolinium
24. Tendinopathies d’insertionTraitement chirurgical Ostétomie de Zadek = ostéotomie de fermeture
Ostéotomie cunéïforme, dorsale et postérieure
Inclinaison calcanéenne > 20-30°
Plâtre 6 semaines
Allongement de la lame aponévrotique des muscles gastrocnémiens ou désinsertion proximale du jumeau médial
Résection de l’entésopathie et réinsertion tendineuse
Calcanéoplastie
27. Tendinopathies d’insertionTraitement chirurgical : calcanéoplastie
Facteurs prédictifs péjoratifs :
Âge élevé
Lésions intratendineuses associées
Résection osseuse importante
28. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie à ciel ouvert
Abord latéro achiléen
Repérage du nerf sural
Résection bourse séreuse pré-achiléenne
Résection de l’angle postéro-sup du calcanéum
Pas de peignage : risque de désinsertion secondaire
Immobilisation platrée 3 semaines (jusqu’à cicatrisation cutanée)
31. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie endoscopique
Décubitus ventral
Pied hors de la table, surélevé, dorsiflexion possible
Deux voies d’abord :
Paraachiléenne médiale = optique
Paraachiléenne latérale = instrumentale
32. Tendinopathies d’insertionCalcanéoplastie endoscopique 3 étapes :
Bursectomie : du bord sup du calcanéum à la face profonde du tendon d’achille
Repérage du tendon d’achille
Calcanéoplastie : sous controle fluoroscopique
Suites : appui complet et rééducation immédiate, reprise sportive en 8 à 12 semaines
34. Objectif
Objectif de l’étude : description et analyse du ttt chirurgical des tendinopathies d’Achille
35. Matériel et méthode
Critères d’inclusion :
Tendinopathies de ttt chirurgical
Pas de rupture
Pas d’atcd chirurgical sur cette zone
36. Matériel et méthode
Fiche de révision
Examen pré- opératoire : recomposé à postériori via interrogatoire et dossier médical
Résultats des examens d’imagerie diagnostics
Technique chirurgicale utilisée
Patients classés selon les scores fonctionnels de Blazina et Leadbetter
37. Classification de Blazina Stade I : douleur survenant après l’effort, sans répercussion sportive
Stade II : douleur en début d’activité, disparaissant après l’échauffement et réapparaissant après l’exercice
Stade III : douleur pendant et après l’activité sportive avec altération progressive des performances sportives
Stade III bis : arrêt des activités sportives en raison de la douleur
Stade IV : impotence fonctionnelle majeure
38. Classification de Leadbetter
Stade I : douleur
à l’activité, régressant spontanément en qqs heures,
depuis moins de 2 semaines,
Activité et examen clinque normaux
Stade II :
Pendant et après activité, sans réduction notable
Depuis 2 à 6 semaines
Localisée
Peu ou pas de signes inflammatoires
Stade III :
Persistante depuis plusieurs jours après arrêt
Réapparition rapide à la reprise
Limitation des capacités fonctionnelles
>6semaines
Stade IV :
Permanente avec gêne des activités quotidiennes courantes
Activités sportives impossible
Signes inflammatoires
39. Matériel et méthode
Au dernier recul :
Examen et tests cliniques
Scores fonctionnels
Score subjectif de reprise d’activité sportive
Indice de satisfaction
40. Résultats 137 patients revus
5,1% perdus de vus
Recul moyen = 42 mois (3,5 ans)
41. Résultats subjectifs, selon technique chirurgicale
Tendinopathies d’ insertion
Résultats bons et excellents
80% ciel ouvert ? 70% endoscopie
42. Discussion : revue de la littérature
Série présentée est la plus importante de la littérature (11 études retenues)
Compraraison des résultats :
Excellents :
51 à 92% ? 75,6% >> dans la moyenne
Mauvais : 3,5 à 15,7% ? 1%
43. Discussion : apport de cette étude Distinction des différentes pathologies chroniques achilléennes
L’atteinte de l’insertion est très péjorative :
Délai pour reprise sportive > 40%
Sport sans douleur dans seulement 32% des cas (? 75%)
Satisfaction de 75% (?90%)
Exclusion des ruptures
Résultats difficilement corrélables aux autres études
44. Conclusion
Première étude mettant en évidence une différence entre
tendinopathie corporéale et d’insertion
en terme de résultat fonctionnel après chirurgie