1 / 44

Update rond preoperatieve oppuntstelling

Update rond preoperatieve oppuntstelling. prof. dr. Erik Vandermeulen Preoperatieve raadpleging Dienst anesthesiologie. Bèta-blokkers.

johana
Download Presentation

Update rond preoperatieve oppuntstelling

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Update rond preoperatieve oppuntstelling prof. dr. Erik Vandermeulen Preoperatieve raadpleging Dienst anesthesiologie

  2. Bèta-blokkers Schouten O et al. A meta-analysis of safety and effectiveness of perioperative beta-blocker use for the prevention of cardiac events in different types of non-cardiac surgery. Coron Arery Dis 2006;17:173-179.

  3. Bèta-blokkers – POISE-trial POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

  4. Bèta-blokkers – POISE-trial CV-death, non-fatal MI and non-fatalcardiac arrest =< 30d MI Stroke Death POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

  5. Bèta-blokkers - POISE-trial • Per 1000 patiënten met metoprolol -15 MI - 3 coronaire revascul. - 7 newonset VKF + 8 extra overlijdens + 5 extra CVA’s + 53 extra hypotensie’s + 42 extra bradycardiën POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

  6. Bèta-blokkers - POISE-trial POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

  7. Bèta-blokkers - POISE-trial: bedenkingen • Cardiale risicostratificatie? • Begin behandeling? • Dosis < 24 u • Nauwkeurige titrering? • Hartfrequentie • Bloeddruk • Welke bèta-blokker??

  8. Bèta-blokkers - risicostratificatie Lindenauer, P. K. et al. NEJM 2005;353:349-361.

  9. Bèta-blokkers - risicostratificatie Primaire outcome: CV-dood,niet-fataal AMI, Niet-fataal arrest POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-1847.

  10. Bèta-blokkers – hartfrequentie Feringa HHH et al. High-dose b-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemiaand troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006;114:I-344-39.

  11. Bèta-blokkers – hartfrequentie Beattie WS et al. Does tight heart rate control improve beta-blocker efficacy? An updated analysisof the noncardiac surgical randomized trials. AnesthAnalg 2008;106:1039-1048

  12. Bèta-blokkers: Welk preparaat • Bèta-1-selectieve blokkers • Afwezigheid ISA Cruickshank JM. Are we misunderstanding beta-blockers. Int J Cardiol 2007;120:10-27.

  13. Bèta-blokkers – welk preparaat • Metabolisme • Langere werkingsduur • Invloed van CYP2D6-genotype Nozawa T et al/ Influence of CYP2D6 genotype on metoprolol plasma concentration and b-adrenergic inhibition during long-term treatment. J CardiovascPharmacol 2005;46:713-720.

  14. Bèta-blokkers – welk preparaat • Metabolisme • Langere werkingsduur • Invloed van CYP2D6-genotype Metoprolol Bisoprolol Nozawa T et al/ Influence of CYP2D6 genotype on metoprolol plasma concentration and b-adrenergic inhibition during long-term treatment. J CardiovascPharmacol 2005;46:713-720.

  15. Bèta-blokkers: Starten? • Wanneer • Preoperatief • 1 week tot 1 maand • ≤ 24 uur • PO • Bij inductie • IV • Hoe • Titreren naar • BDsyst > 100 mm Hg • Hartfrequentie 55-65/min

  16. Bèta-blokkers - ACC/AHA Richtlijnen

  17. Bèta-blokkers - ACC/AHA Richtlijnen

  18. Bèta-blokkers: Hoe lang? • Duur??? • 7-10 d. postop? • Postoperatieve indicatie? • Zo ja • Verderzetten • Zo neen • Trage afbouw (CAVE rebound)

  19. Statines Inhiberen hydroxy-methyl-glutaryl-CoA reductase Cholesterolsynthese Myopathie en rhabdomyolyse  ook perioperatoir Effect op endotheel Functie Plaque stabilisatie Plaatjes stabilisatie Statines Lindenauer, P. K. et al. JAMA 2004;291:2092-2099.

  20. Statines Poldermans D. Pre-operative risk assessment and risk reduction before surgery. JACC 2008;20:1913-1924

  21. Statines Liakopoulos, O. J. et al. Eur Heart J 2008 29:1548-1559; doi:10.1093/eurheartj/ehn198 Copyright restrictions may apply.

  22. Statines:ORs for primary and secondary outcomes (statin patients compared with placebo) among those in DECREASE III Poldermans D. European Society of Cardiology Congress 2008; September 1, 2008; Munich, Germany.

  23. Antiplaatjes- en antistollingsmiddelen • Risico op bloeding bij aanhouden behandeling • “Anesthetisch” bloedingsrisico • Spinaal hematoom • “Chirurgisch” bloedingsrisico • Bloeding/nabloeding • Risico op trombose bij onderbreken behandeling • Veneus • Diepe veneuze trombose • Longembool • Arterieel • Perifeer • Cardiaal • Cerebraal  Overbruggingsbehandeling?

  24. Antistollingsmiddelen • Vitamine K-antagonisten (AVK) • Fenprocoumon (Marcoumar®) • Warfarine (Marevan®) • Acenocoumarol (Sintrom®) • Heparines • Ongefractioneerdheparine • Laag-molecuul gewicht heparines • Selectieve inhibitoren van factor Xa • Fondaparinux (Arixtra®) • Directe trombineinhibitoren • Lepirudine (Refludan®) • Bivalirudine (Angiomax®?)

  25. Jaarlijks risico TE zonder AVK • Hoog (>10%) • MiKK, multiple kunstkleppen, VKF met voorgeschiedenis van trombo-embolie, recente (<3 m) DVT of LE*, perifere vaatoverbrugging met voorgeschiedenis van trombose van de bypass • Matig (5-10%) • VKF met bijkomende risicofactoren (AHT, >75 jaar, structurele hartafwijkingen),voorgeschiedenis van idiopathishe DVT/LE, carotisdissectie*, recente arteriële trombo-embolie door intracardiale trombus*, AoKK, perifere bypass • Laag (2-5%) • VKF, DVT/LE >1 jaar of met duidelijke oorzaak, art. trombo-embolie door intracardiale trombus (>3m), biologische kunstkleppen * Electieve ingreep 3 m uitstellen

  26. AVK: optiesbijinvasieve procedures • Interruption of anticoagulationfordiagnosticortherapeutic proceduresIn patientswith AF who do not have mechanicalvalves,…, anticoagulationmaybeinterruptedfor a period of up to 1 wkforsurgicalordiagnostic procedures without substitutingheparin. • In high-riskpatients (particularlythosewith prior stroke, TIA, orsystemicembolism), orwheninterruption of oralanticoagulanttherapyforlongerperiods is required, …UFH orlow-molecular-weightheparinmaybeadministered. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines

  27. AVK: optiesbijinvasieve procedures 1) Stoppen, interventiebijnormale PT (INR < 1.5), herstartenzodraveilig

  28. AVK: optiesbijinvasieve procedures 1) Stoppen, interventiebijnormale PT (INR < 1.5), herstartenzodraveilig 2) Reduceren tot subtherapeutischniveau (INR 1.5-2) dataangehoudenwordt 3) Stoppen, vanaf INR ≤ 2 tijdelijkvervangen door LMWH, ditstoppen 12-24 uurvoor de procedure, herstartenzodraveilig  wanneerstoppen?  welkedosis LMWH ?

  29. AVK– wanneer stoppen • Fenprocoumon (Marcoumar®) • 10 d (t1/2: 4-7 d) • Warfarine (Marevan®) • 7d (t1/2: 20-60 u) • Acenocoumarol (Sintrom®) • 4d (t1/2: 8-11 u)

  30. LMWH als “overbruggingsbehandeling” • Laag / Matigtrombose-risico: half-therapeutischedosis(niet-recente DVT, VKF, Bi-leaflet AoKK) • 100 anti-XaEenheden per kg • Hoogtrombose-risico : therapeutischedosis (recente DVT, mitralis-KK, ouderekleptypes/multipele KK) • 150-200 anti-XaEenheden per kg • Bloedingsrisicoafwegen!! • Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min)

  31. LMWH als “overbruggingsbehandeling” • Laagtrombose-risico: (niet-recente DVT, VKF zonder CVA…) • preventievedosis (vooralals procedure risicoverhoogt) • 50 anti-XaEenheden per kg • Matigtrombose-risico: (VKF + CVA, bi-leaflet aorta-KK) • half-therapeutischedosis • 100 anti-XaEenheden per kg • Hoogtrombose-risico : (recente DVT, mitralis-KK, ouderekleppen/multipele KK) • therapeutischedosis (eventueelherstarten met lageredosis) • 150-200 anti-XaEenheden per kg • Bloedingsrisicoafwegen!! • Cave nierfunctie (Creat. klaring <35 ml/min)

  32. AVK – wanneer herstarten • Type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem • Overbruggingstherapie aanhouden tot therapeutische INR door AVK’s

  33. Antiplaatjesmiddelen (AP) • Inhibitoren van de trombocytenactivatie • Dipyridamole • Acetyl-salicyl zuur (ASA) • Thienopyridines (TNP) • Ticlopidin • Clopidogrel • Inhibitoren van de trombocytenaggregatie • GlycoproteinIIb-IIIa receptor antagonisten • Abciximab • Eptifibatide • Tirofiban

  34. Chirurgische bloeding en ASA Majorbleeding Peters RJG et al. Effects of aspirindosewhenusedaloneor in combinationwithclopidogrel in patientswith acute coronarysyndromes. Observationsfrom the clopidogrel in unstable angina to prevent recurrentevents (CURE) study. Circulation 2003;108:1682-1687.

  35. Chirurgischebloeding en clopidogrel Kapetanakis EI et al. Effect of clopidogrelpremedication in off-pumpcardiacsurgery: are we forfeiting the benefits of reducedhemorrhagicsequelae. Circulation 2006;113:1667-1674.

  36. Stoppen van antiplaatjesmiddelen Biondi-Zoccai GGL et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50 279 patients at risk for coronary artery disease. Eur Heart J 2006;27:2667-2674.

  37. Niet stoppen • Bloeding • ASA: +2.5-20% • Transfusie: = • Mortaliteit: = (behalve intracraniële NCH) • ASA + CLOP: +30-50% • Transfusie (non-CAR HK): +4% • Transfusie (CAR HK): +30-50% • Mortaliteit =(behalve intracraniële NCH) • Transfusie • Verwikkelingen: 0.4% • Mortaliteit v. massieve bloeding: ≤3% • Trombose • Niet-fataal AMI: 2-6% • Mortaliteit: 1-5% • Stoppen • Rebound-effect • Adhesie á, synergistisch met postoperatieve hypercoagulabiliteit • Vroegtijdig preoperatief stoppen van ASA • AMI en mortaliteit: x 2 • Postop. AMI tijdens re-endothelialisatiecoron. stents: 30% • Mortaliteit: 20-40% • Periop. Card. mortaliteit: x 5-10

  38. ASA – wanneer stoppen • Primaire preventie: 5-7 d • Secundaire preventie: NIET, tenzij • Intracraniële neurochirurgie: 5-7 d • Heelkunde van de achterste oogkamer?? • TURP?? • Potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser vaporization

  39. Clopidogrel – wanneer stoppen Hongo RH et al. The effect of clopidogrel in combinationwithaspirinwhengivenbeforecoronaryartery bypass grafting. JACC 2002;40:231-237.

  40. Clopidogrel – stoppen? • Laag risico: Ja • >3 m na BMS, onverwikkeld AMI of PCI zonder stent; >12 m na CVA, • Hoog risico: Neen • Instabiele angor, re-epithelialisatie fase van coronaire stent, voorgeschiedenis van stent trombose, lage EF, diabetes mellitus, carcinomata, DES (zelfs na re-epithelialisatie fase?)

  41. Chassot PG et al. Perioperativeantiplatelettherapy: the case forcontinuingtherapy in patients at risk of myocardialinfarction. BJA 2007;99:316-328.

  42. AP - Overbruggingsbehandeling • Collet JP et al. Circulation 2004;110:2361-2367. • n = 1358 Acute coronaire syndromen, in 73 gevallen recent gestopt APs, 47 o.w.v. electieve heelkunde • 31 werden gesubstitueerd: • 10: SC LMWH/12 u • 6: SC LMWH/24 u • 15: flurbiprofen • 5: flurbiprofen+LMWH

  43. AP - Overbruggingsbehandeling • ASA aanhouden • ASA starten, zo geen intolerantie • Kortwerkende NSAIDs? • Ibuprofen, indobufen, flurbiprofen • LMWH? • Dosis? • Specifieke situaties (vb. dringende HK en recente DES) • Tirofiban of eptifibatide IV?

  44. Antiplaatjesmiddelen • Wanneer en hoe herstarten? • Zo snel mogelijk na ingreep (<12-24 u) • Type ingreep, algemene toestand, bloedingsrisico, risico op heringreep, aanwezigheid van drainagesysteem • Oplaaddosis • ASA: preoperatieve dosis • Clopidogrel: 150-300 mg, daarna 75 mg/dag • Overbruggingstherapie aanhouden tot patiënt opgeladen met antiplaatjesmiddelen

More Related