1 / 58

PNEUMONIJE

Doc.dr.sc. Ivo Ivić. PNEUMONIJE. Patogeneza i patologija. Str.pneumoniae: minimalna nekroza, malo ožiljčenja bez trajne destrukcije. ■ Staph.aureus ■ Gram negativne bakt. ■ Anaerobne bakterije. trajna destrukcija plućnog parenhima. proteaze. Predsipozicije. AIDS, imunosupresija

jolene
Download Presentation

PNEUMONIJE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Doc.dr.sc. Ivo Ivić PNEUMONIJE

  2. Patogeneza i patologija • Str.pneumoniae: • minimalna nekroza, malo ožiljčenja • bez trajne destrukcije ■Staph.aureus ■ Gram negativne bakt. ■ Anaerobne bakterije • trajna destrukcija • plućnog parenhima proteaze

  3. Predsipozicije AIDS, imunosupresija Kronične bolesti (mukoviscidoza, plućne, srčane i dr.) Hladno vrijeme Suši sluznice Zatvoreni prostori- lakši prijenos • Virusne resp. infekcije • Pušenje • Alkohol i lijekovi (sedativi i sl.) • refleks kašlja i epiglotisa • Stare osobe • refleks gutanja, ICV, imunitet

  4. Prikaz slučaja • Bolesnica od 55 g. prvi put se javlja liječniku u prosincu: • vrućica, suhi kašalj, začepljen nos • bolovi u zglobovima i mišićima • Epidemiološki: • nedavni posjet unucima koji su imali vrućicu i bolove u mišićima • Fizikalni nalaz: • 390C, crvenilo ždrijela, bistri iscjedak iz nosa, difuzno bolni mišići, RTG pluća- u granicama normalnog • Klinički tijek: • nakon 3 dana bolesti osjećala se bolje, kašalj je bio manji • 4.dan ima zimicu i tresavicu, temp. 39,20C, otežano diše • produktivno iskašljavanje: boje hrđe, mutno

  5. Fizikalni nalaz: • Tax 39,40C, RF 36/min • Opći izgled: vrlo bolesna, dahće • Pluća: perkutorno blago skraćen pl. zvuk, krepitacije i brohalni hropčići iznad srednjeg plućnog polja desno • Laboratorijski nalazi: • KS:L 16.000, 68% PMN + 20% nezrelih L (štapi i metamijelociti) • Preparat sputuma (Gram): brojni gram pozitivni diplokoki u obliku lancete, >10 PMN u svakom vidnom polju, nema stanica epitela

  6. RTG pluća: • gusta lobarana infiltracije desno u srednjem pl. polju

  7. Zaključak: • Prva bolest = respir. katar ili sindrom gripe • Influezna, parainfluenza, adenovirusi • RSV – češće djeca • Rinovirusi- obično blaža bolest • Druga bolest = pneumonija s akutnim početkom • evolucija simptoma unutar 24-48 sati (subakutni: duže od 3 dana)

  8. Klasifikacija pneumonija prema: • Tempu bolesti • Akutne: razvoj za 24-48 sati • Kronične: razvoj 3 tjedna i duže • Konstelaciji simptoma • Tipične: nagli početak teži simptomi, produktivni kašalj, RTG- homogeni uzorak (bakterije) • Atipične: malo sporiji, manje teški simptomi, neprodutivani kašalj RTG- mrljasti uzorak (klamdije, mikoplazme, koksiela) • Okoliniu kojoj je pneumonija stečena • Vanbolničke (domicilne): prije 14 i više dana nije bio u bolnici (ili drugoj ustanovi za trajni boravak) • Bolničke (nozokomijalne): boravak u bolnici u vrijeme sticanja infekcije

  9. Procjena etiologije vanbolničkih pneumonija Znatno preklapanje simptoma između različitih tipova pneumonija. Analizirati • Tresavicu • Kašalj • Bol u prsima • Dispneju • Epidemiološki podaci karaktertisitčni, ali ne i patognomonični

  10. Tresavica Blaga zimica i drhtavica- brojne febrilne bolesti Prava tresavica: • Cvokotanje zubima • Poskakivanje u krevetu • Jedna u početku- u pravilu Str.pneumoniae • Više u toku bolesti- Staph.aureus, anaerobi, Klebsiella sp. Bez tresavice- H.influenzae, atipčne pnemonije upućuju na bakterijemiju

  11. Kašalj Analizirati: učestalost, produktivnost, boja i gustoću • Prisutan od početka bolesti- tipične pn. • brzo postaje produktivan • Pojavljuje se nakon 3-4 dana bolesti- atipične pn. • neproduktivni ili oskudan iskašljaj

  12. Boje hrđe: • Str.pneumoniae • Crveni žele (ribizle): • Klebiselalla pn. • Hemoptiza: • tbc, apsces, • karcinom • Zelen: • H.influenzae • Pseudomonas aerug. • (cis. fibroza)

  13. Bol u prsima bol pri dubokom udahu= pleuritis • Oštra i probadajuća- tipična za Str.pneumoniae • i drugi patogeni ako prodiru u pleuru • Pleurodinija (sa/bez izljeva) • Coxackie i Echovirusi • Zahvaćen ošit • Bol u trbuhu (apendicitis?, kolecistitis?)

  14. Dispneja • Zbog loše oksigenacije (prava) • Opsežna pneumonija, mala respiratorna površina • Zbog pleuralne boli • Pošteda od bolnog dubokog udisanja • Tahipneja s plitikim udisajima

  15. Epidemiologija • Kontakt sa životinjama • Chl.psittaci i Coxiella burnetii • Kontakt s bolesnim osobama • Chl.pneumoniae i Mycoplasma pnemomiae • Kontakt s vanjskim jedinicima klimatizacijkih uređaja • Legionella pneumophila • Putovanja • npr. jugozapad SAD- kocidiomikoza

  16. Fizikalni nalaz- što treba paziti • 3. Auskultacijski nalaz - manji od stvarnog opsega upale • Bronhalno disanje i egofonija •  konsolidacija parenhima • Perkusijska muklina •  konsolidacija parenhima ili pleurani izljev • Pleuralni izljev •  oslabljen šum disanja •  pleuralno trenje ponekad 1. Loši prognostički znaci • RF >30/min. • RR 90 mmHg, • cp >120/min • Tax 350C ili > 400C • 2. Poremećena svijest i • zakočen vrat • Meningnitis ? (kompliakcija !)

  17. Rendgenogram pluća (RTG) • Sumnja na pneumoniju neophodan RTG • RTG uzorak je grubi pokazatelj etiologije • imunosuprimirani i HIV atipični RTG nalazi • preklapanje RTG uzorka između patogena • 5 osnovnih uzoraka RTG: • Lobarna penumonija • Bronhopneumonija • Intersticijska pn. • Plućni apsces • Nodularne lezije

  18. Lobarna pneumonija • Homogena sjena • počinje u alveoli • prati segmentu građu pluća • Glavni patogeni • Str.penumoniae, • H.influenaze • Legionella

  19. Bronhopneumonija • Mrljaste sjene • počinje u malim diš.putovima • intersticij i alveole • ne prati segmentu građu • Glavni patogeni • Mycoplasma , Chlamydia , Coxiella • Respiratorni virusi • Staph.auresu • Gram negativni bacili

  20. Intersticijska penumonija • Nježni mrežasti uzorak sa čvorićima • smješteni u intersticiju • Glavni patogeni • CMV, VZV • Pneumocystis carinii (HIV) • Mijarna tuberkuloza

  21. Plućni apscesi • Jaka tkivna nekroza • Glavni patogeni • Anaerobi (aspiracijska pn.) • Staph.aureus

  22. Nodularne lezije • Glavni patogeni • Staph.aureus- hematogene metastaze • “izrešetana” pluća • iv. ovisnici (desnostrani endokarditis) • Aspergiloza • Kriptokokoza • Histoplazmoza • Kokcidiomikoza

  23. Procjena bolesnika s pneumonijom

  24. Niskorizičnibolesnici s pneumonijom • Dob ≤50 godina • Bez komorbiditeta: • Svijest uredna • Vitalni pokazatelji dobri Mogu se liječiti ambulatno • Pregled sputuma i kultura • Ostali laboratorijski nalazi • 1. Neplazma • 2. Bolest jetre • 3. Kongestivna srčana bolest • 4. Cerebrovaskulana bolest • 5. Bubrežna bolest neobavezni

  25. Bolesnici s povećanim rizikom(teški bolesnici, moguća hospitalizacija) Pokazatelji lošije prognoze • Lekociti 6000/mm3 .......................................( ako je St.pneumoniae) • Hematokrit  0,30 .............................(upćuje na kroničnu bolest) • Sat.O2  90% (art. pO2  60mmHg) • Urea > 9mmol/L ..............(hipoperfuzija bubrega i/ili dehidracija) • Na 130 mmol/L ........(povećano lučenje ADH- teške pneumonija ili snižen intravaskularni volumen) • GUK > 14 mmol/L Uzeti 2 hemokulture prije terapije • pozitivno 1-16% vanbolničnih pneumonija

  26. Pregled sputuma (iskašljaja) • Primjerenost uzroka (veliko povećenje mikroskopa) • >10 stanica pl.epitela= oralna kontaminacija • > 25 PMN L* i/ili bronhalni epitel = dobar uzorak • Bojanje razmaza poGramu • Monomorfni mikrobi, fagocitirani- vjerojanti uzročnik • Pretežu PMN L- bakterijska upala • Pretežu mononuklearni L– virus, Mycoplasma, Coxiella • Kultura • Nije jedini temelj za izbor antibiotika • Slabe je osjetljivosti (često prerastanje oralne flore) *PMN L- polimorfonuklearni neutrofilni leukociti

  27. Liječenje vanbolničkih pneumonija

  28. Uvijek mora obuhvatiti: Str.pneumoniae My.pneumoniae Chl.pneumoniae o prvom izboru antibiotika • U pravilu empirijski • ■ pregled sputuma i kultura ne rade se rutinski • Početi terapiju unutar 6 sati • ■ odgađanje jako povećava mortalitet Teška bolest ili komorbiditet : • H.influenzae • Klebisella sp. • Legionella sp. • Staph.aureus • Gram negativne bakterije • Anaerobi iz usta ( aspiracijska pn.) +

  29. Liječenje osoba bez komorbiditeta - kućno • Bez nedavne antibiotske terapije • Makrolid (azitromicin, klaritromicin, eritromicin), • Doksiciklin • Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca • makrolid(azitromicin, klaritromicin) + amkosicilin u visokoj dozi (3x1gr) • makrolid + amoksicilin-klavulonat u visokoj dozi (2x2 gr) • moksifloksacin sam ili ili ili

  30. o makrolidima • U RH do 30% Str.pneumoniae rezistentno • primjena unazad 3 mj- veći rizik za rezistenciju • azitromicin - niske serumske koncentracije • nepogodan za bakterijemične bolesnike (groznica, tresavica)

  31. o kinolonima: levofloksacin, gatifloksacin, moksifloksacin • vrlo širok spektar • rizik od povećanja rezistencije S.pneumoniae • treba ih rezervirati za: • neuspjeha antibiotika prve linije • stare osoba s značajnim komorbiditetom

  32. A što je s penicilinom ? • Osoba mlađa od 50 g. • Nema komorbiditeta • RTG lobarna pneumonija • KS tipčna (leukocitoza, SE) Dati penicilin Mijenjati antibiotik u slučaju neuspjeha • Atipična ? • Druge bakterije?

  33. Kućno liječenje osoba s komorbiditetom • Bez nedavne antibiotske terapije • makrolid • moksifloksacin • Liječen antibiotikom zadnja 3 mjeseca • moksiflokascin sam • beta-laktam + makrolid ili ili • amoksicilin- visoke doze • amoksiclin-klavulonat – visoke doze • cefuroksim-aksetil

  34. Praćenje bolesnika

  35. Klinička kontrola • nakon 48-72h - svi ambulatni bolesnici • Stare osobe- češće kontrole • više mjeseci do potpunog oporavka

  36. Kontrolni RTG pluća • Uspješno liječenje= nema rezidua na plućima • 2% bolesnika s pneumonijom ima karcinom pluća • posterapijski RTG otkrije ih 50% ZATO: • Barem 1 kontrolni RTG (4-6 tjedana nakon th). • Po potrebi više puta

  37. Prevencija vanbolničkih pneumonija • Prekid pušenja • Sprječavanje prijenosa virusnih infekcija • Godišnje cijepljenje protiv gripe • Pneumokokno polisaharidno cjepivo

  38. SPECIFIČNI UZROČNICI AKUTNE VANBOLNIČKE PNEUMONIJE 1.Str.pneumoniae 2. H.influenzae 3.Staph.aureus 4. Aspiracijaka (anaerobna) 5.Leginella pneumophila 6. Atipične 7. SARS

  39. Streptococcus pneumoniae • 2/3 etološki dokazanih vanbolničkih pneumonija • Predipozcija • Hipogamaglobulinemije i multipli mijelom • Deficit komplementa • Disfunkcija slezene= pneumokona sepsa • Tri klasična simptoma • Abruptni početak s jedinom tresavicom • Iskašljaj boje hrđe • Pleuralna bol

  40. Gram preparat sputuma- često dijagnostičan • Gram-pozitivni diplokoki u obliku lancete • Kultura sputuma- često ne uspjeva • preraste ga Str.viridnas iz usta • Hemokultura- oko 25% pozitivno • RTG pluća • lobarni obrazac • česti manji pleuralni izljevi • rijetko empijemi • potpuna normalizacija RTG: 4-6 tjedna nakon terapije

  41. Liječenje * • Sve veća rezistencija na penicilin • 30% umjereno • 3% visoko rezistentni • Sve češća rezistencija na makrolide Prevencija* • Rizični bolesnici- cijepljenjem (Pneumovax 23) • Dojenčad- rutinska prevencija pneumokone infekcije * Preporuke u predavanju o streptokokima (Str.pneumoniae)

  42. Haemophilus influenzae (Hi) • Hi tip b • prije- važan u djece, danas- prevencija cijepljenjem • Netipizirani sojevi Hi(slabije patogeni) • staci, pušači, KOPB Klinička slika • teško razlikovanje od penumokone pn. • postupniji početak (nema tresavice) • RTG • lobarni ili mrljasti uzorak

  43. Terapija • peroralna : amoksicillin-klavulonat azitromicin, klaritromicin moksifloksacin cefalosporini • parenteralno (hospitalizirani): ceftriakson cefotaksim

  44. Staphylococcus aureus • Vrlo rijetka pneumonija • porast u vrijeme gripe • iv.narkomani (hematogeno-inokulacija) • Teška bolest, visoke temperature • Destrukcija parenhima: • apsces, empijem, piopnemotoraks • Spori terapijski odgovor

  45. Hemokultura često pozitivna • RTG uzorak • mrljasti (bronhopnemonija) • multifoklni (izrešetana pluća) • Liječenje • MSSA- kloksacilin, meticili • MRSA- vankomicin

  46. Aspiracijska pneumonija Kandidati: • CVI, alkoholizam, trauma glave (poremećaj svijesti, refleksa gutanja i kašlja) • Sputum • Jako zaudara • Gram negativni i Gram pozitivni mikrobi • Kultura: fiziološka flora usta (vanbolnička aspiracija)

  47. RTG • sklonost apscendiranju • Liječenje • Vanbolničke: klindamicin ili penicilin • Bolničke : • cefalosporini 3.gen. (G.neg. flora) + metronidazol (anaerobi) • ili cefalosporini 3.gen + vankomicin (SA i anaerobi)

  48. Legionella pneumophila • Izvor: ustajala voda i zemlja • Sistemi za grijanje vode, vanjske jedinice klimatizatora • Iskopi zemlje • Put prijenosa: inhlacija aerosola vode(tuširanje) ili prašine • Klinička slika: slična drugim akutnim pneumonijama Posebnosti: • Minimalna produkcija sputuma • Smetenost • Gastrointestinalni simptomi: proljev • Hiponatremija, povišeni kreatinin i kreatin kinaza

  49. RTG: • lobarna pneumonija, često pleuralni izljev • Dijagnoza Sputum: bez vidljivih bakterija, • Dokaz Leginella antigena u urinu • najkorisniji, viska osjetljvost, rano pozitivan • Direktna florecenca (DIF) u sputumu • Slaba osjetljivost (30-50%) • PCR u sputumu (samo posebni laboratoriji)

  50. Terapija-najčešće u bolnici, masimalne doze • Azitromicin /5-10 dana, ili • Flurokinoloni /10-14 dana • Mortalitet visok: 15-30%

More Related